入院输血同意书模板

姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：入院日期：身份证号码：

输血目的：输血成分：

输血史：生育史：孕产

临床诊断：

输血前检查：ALT U/L HbsAg 阳性/阴性Anti-HBs 阳性/阴性

HBeAg 阳性/阴性Anti-HBe 阳性/阴性Anti-HBc 阳性/阴性

Anti-HCV 阳性/阴性Anti-HIV 阳性/阴性梅毒阳性/阴性输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。根据您的病情，您在本次住院期间需要单次或多次输注进行治疗。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于：

1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；

2、感染艾滋病；

3、感染梅毒；

4、感染疟疾；

5、巨细胞病毒或EB病毒感染；

6、输血引起的其他疾病

7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。

谈话医师签名：

日期：年月日时

分

患者，本次入院因病情需要需行输血治疗。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，（同意或不同意）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗，并愿意承担每次输血相应的风险和后果。因系本人意愿，以后不对此提出异议。

患者/监护人/近亲属签名：患者近亲属与患者的关系：

日期：年月日时分