惊厥发生的护理常规

惊厥发生的护理常规

张艳茹，解放军306医院，护理部

惊厥（convulsion）俗称抽筋、抽风、惊风，也称抽搐。表现为阵发性四肢和面部肌肉抽动，多伴有两侧眼球上翻、凝视或斜视，神志不清。有时伴有口吐白沫或嘴角牵动，呼吸暂停，面色青紫，发作时间多在3～5分钟之内，有时反复发作，甚至呈持续状态。是小儿常见的急症，尤以婴幼儿多见。6岁以下儿童期惊厥的发生率约为4%～6%，较成人高10～15倍，年龄愈小发生率愈高。惊厥的频繁发作或持续状态可危及患儿生命或可使患儿遗留严重的后遗症，影响小儿的智力发育和健康。

惊厥发病原因

惊厥的原因按感染的有无可分为感染性及非感染性两大类；并可按病变累及的部位进一步分为颅内病变与颅外病变。1.感染性

（1）颅内感染：见于脑膜炎、脑炎、脑脓肿等，以化脓性脑膜炎和病毒性脑炎为多。病毒感染可致病毒性脑炎、乙型脑炎；细菌感染可致化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿；霉菌感染可致新型隐球菌脑炎等；寄生虫感染如脑囊虫病、脑型疟疾、脑型血吸虫病、脑型肺吸虫病。小婴儿宫内感染（TORCH感染）、巨细胞病毒感染也可以出现惊厥。

（2）颅外感染：急性胃肠炎、中毒型细菌性痢疾、脓毒症、中耳炎、破伤风、百日咳、重症肺炎等急性严重感染，由于高热、急性中毒性脑病及脑部微循环障碍引起脑细胞缺血、组织水肿可导致惊厥。在小儿大脑发育的特殊时期可因发热出现其特殊的惊厥---热性惊厥，是颅外感染中最常见的惊厥类型，是由于小儿中枢神经系统以外的感染所致38℃以上发热时出现的惊厥，多发生在上呼吸道感染或某些传染病初期。

2.非感染性

（1）颅内疾病：常见于颅脑损伤（如产伤、脑外伤）、颅脑缺氧（如新生儿窒息、溺水）、颅内出血（如晚发性维生素K1缺乏症、脑血管畸形所致）、颅内占位性疾病（如脑肿瘤、脑囊肿）、脑发育异常（如先天性脑积水）、脑性瘫痪及神经皮肤综合征。另外还有如脑退行性病变（如脱髓鞘脑病、脑黄斑变性）和其他如各种脑病（如胆红素脑病）、脑白质变性等。

（2）颅外疾病

①癫痫综合征：如癫痫大发作、婴儿痉挛症。

②代谢异常：如半乳糖血症、糖原病、遗传性果糖不耐受症等先天性糖代谢异常；尼曼匹克病、高雪病、黏多糖病、脑白质营养不良等先天性脂肪代谢紊乱；苯丙酮尿症、枫糖尿病、组氨酸血症、鸟氨酸血症等先天性氨基酸代谢失调病；

铜代谢障碍如肝豆状核变性也可致惊厥发作。

③ 中毒：儿童常因误服毒物、药物或药物过量，毒物直接作用或中毒所致代谢紊乱、缺氧等间接影响脑功能而致惊厥。常见毒物有：一氧化碳、有机磷农药、有机氯杀虫剂、灭鼠药、金属（铅、汞、铊）、植物（毒蕈、曼陀罗、苍耳子）、食物（白果、苦杏仁）等；常见药物有：阿托品、樟脑、氯丙嗪、异烟肼、类固醇、氨茶碱、马钱子等。

④水电解质紊乱：如严重脱水、低血钙、低血镁、低血钠、高血钠。

⑤其他：急性心功能性脑缺血综合征、高血压脑病（急性肾炎、肾动脉狭窄等）、Reye综合征、脑或脑膜白血病、撤药综合征、红细胞增多症、维生素B1或B6缺乏症、癔症性惊厥、肝肾衰竭等。

【病情观察要点】

1、患者的意识、瞳孔、生命体征。

2、惊厥发作持续时间长短、性质及频率并记录。

3、惊厥发作时伴随的症状及异常情况并记录。

4、严密观察患者的呼吸形态如频率、深度、节律及发绀状况。

5、观察镇静药的效果与不良反应。

【主要护理问题及相关因素】

1、低效性呼吸形态：与惊厥发作时抽搐持续状态、喉部痉挛、唾液或支气管分泌物增多等有关。

2、自我防护能力改变：与突然意识丧失、抽搐、抽搐持续状态等有关。

3、组织灌注量改变（脑）：与惊厥抽搐时脑缺氧、脑水肿等有关。

4、潜在并发症——窒息/吸入性肺炎。

5、潜在并发症——骨折/脱臼或损伤。

【主要护理问题的护理措施】

1、宜绝对卧床休息，专人护理，病室保持安静、舒适。

2、高热时遵医嘱给予物理降温、药物降温，并保证摄入足够的水分。

3、注意口腔护理及退热后的皮肤护理，勤换衣裤，预防着凉。

4、遵医嘱使用抗生素。

5、密切观察并记录抽搐的模式，并报告医生。

6、诊断未明确的，协助医生做好各项检查。

7、应备齐急救药品如镇静药，此外应备齐开口器、压舌板、舌钳、氧气、中心吸引设备等急救器械。

8、惊厥发作期间的护理：

（1）医护人员要保持冷静，并一直陪伴在患者旁边，切勿

离开。

（2）遵医嘱使用镇静药，抽搐发作时予以急救措施，可掐水沟（人中）、合谷等穴位。

（3）保持呼吸道通畅：保持仰卧，将头偏向一侧，将适当厚度的布类放在患者的上、下臼齿之间（切勿强行扳开），分泌物过多时予以抽吸，必要时使用吸引器，以防窒息。有发绀者给予氧气吸入。

（4）避免患者受伤害：松开颈部紧身衣物，移开周围可能造成身体伤害的物品、家具，以床栏、围垫等保护。可给予患者颈部下置一软枕。

（5）预防骨折及其他损伤：抽搐时不要用力按压患者肢体，应及时使用牙垫，防止舌咬伤。可用双手轻抓住患者的双手或头部，以减轻抽搐加剧或与床板碰伤，床两侧一定要加床栏。

【健康指导】

1、注意保暖，预防上呼吸道感染。

2、向患者讲解惊厥发作的原因机制及发作期间和发作后的护理。

3、加强锻炼，增加抗病能力。

4、惊厥发作较频繁者，应限制在室内活动，必要时卧床休息并加床栏，有专人守护防止意外损伤；发作时应设法保持

呼吸道通畅，防止舌咬伤。

5、高热时应多饮水，及时采取有效措施退热。