新农合定点医疗机构申请报告

扬州市新型农村合作医疗市级定点医疗机构申请书

申请单位

申请时间

填写说明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“医院新农合管理机构”一栏填写医疗机构内部负责新型农村合作医疗服务管理的机构名称。