居民健康档案各类表格

附件2

居民健康档案封面

附件3

个人基本信息表

姓名：编号□□□-□□□□□

附件4

健康体检表

居民健康档案信息卡

（反面）

1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。

2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。

附件1

新生儿家庭访视记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

1岁以内儿童健康检查记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

1～2岁儿童健康检查记录表

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3～6岁儿童健康检查记录表

文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持. 附件1

第1次产前随访服务记录表

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附件2

第2～5次产前随访服务记录表

附件3

产后访视记录表

1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。

2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。

4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。

6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。

附件4

产后42天健康检查记录表

1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。

3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。

5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。

7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。

附表

老年人生活自理能力评估表

该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8

附件

高血压患者随访服务记录表

姓名：编号□□□-□□□□□

附件

2型糖尿病患者随访服务记录表

姓名：编号□□□-□□□□□

附件1

重性精神疾病患者个人信息补充表

附件2

重性精神疾病患者随访服务记录表