2015版江苏省病历书写规范之病案内容目录表
江苏省2015年病历书写规范出院病历排序
江苏省2015年病历书写规范出院病历排序一、病历内容目录表二、住院病案首页及住院证三、住院病历或入院记录四、病程记录（按页数次序顺排）1、术前小结2、术前讨论记录3、手术审批书（手术报审记录）4、手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份证明复印件5、麻醉知情同意书6、麻醉术前访视记录7、手术安全核查记录8、手术清点记录9、麻醉记录（或待产记录）10、手术记录（或产时记录）11、麻醉术后访视记录12、术后病程记录（或产后记录）五、出院记录或24小时内入出院记录六、死亡记录或24小时内入院死亡记录七、疑难病例讨论记录八、死亡病例讨论记录九、输血治疗知情同意书（按页数次序顺排）十、特殊检查知情同意书（按页数次序顺排）十一、特殊治疗知情同意书（按页数次序顺排）十二、、会诊记录（按页数次序顺排）十三、病危（重）通知书十四、患者知情同意、沟通记录、授权委托书十五、辅助检查报告单1、病理资料（按日期先后顺序排）2、血、尿、粪常规检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）3、临床化学、免疫、微生物及其他检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）4、医学影像检查资料（按分类及日期先后顺排）5、其他检查资料十六、、体温单（按页数次序倒排）十七、长期医嘱单（按页数次序倒排）十八、临时医嘱单（按页数次序倒排）十九、病危（病重）患者护理记录（按页数次序倒排）二十、ICU记录单、各类监测记录单（按页数次序倒排）二十一、特殊治疗记录单（按页数次序倒排）二十二、死亡患者的门诊病历。
江苏省第二版护理文件书写规范
江苏省《病历书写规范》第二版（主编季国忠杨莉2015年3月第二版东南大学出版社）第七章护理病历书写要求一、体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出人量、大便次数、体重、身高、页码等。
其书写要求如下:1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。
2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如:2010-01-01）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01），其余只填写日期。
3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写至14天为止。
若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
例:“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。
4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。
转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”；死亡时间应当以“死亡X时×分”的方式表述。
5.一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。
新入院患者每天测量体温、脉搏2次（6:00-14:00），连续3天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38.9-38℃者，每日测量4次；体温在37.9-37.5℃者，每日测量3次（6:00~14:00~18:00）至正常。
6.体温曲线的绘制（1）体温符号:口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝色空心三角形表示（2）体温单每小格为0.2℃，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35-42℃之间，相邻体温用蓝线相连。
江苏省新版《病历书写规范》病历管理
第三节
修改：
病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
9、疑难、术前、死亡讨论记录不规范、不完整、缺主持者总结发言， 每项扣3分。 10、 “缺术后连续3天病程记录或术后3天内无上级医师查房记录”每 项扣3分。 11、原将特殊检查（治疗）手术同意书擅自改为“志愿书”等不规范格 式，扣10分，改为每项扣3分。或知情同意书书写不规范（如非本人 签字、未注明签字人与患者关系或条款内容）每项扣3分。 12、原“特殊检查（治疗）手术等各类同意书等缺谈话医师签名”为重 度缺陷，改为每项扣5分。
第三节
新增：
病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
19、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项 扣2分。 20、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣2分。 21、缺有创诊疗操作记录，每项扣5分。 22、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹 穿、腰穿等）记录不完整、不规范,每项扣3分 23、缺麻醉术前（术后）访视记录或记录不完整，扣2分。 24、缺患者入院后、治疗期间、出院前评估记录 扣3分
第八章 病历管理
第四节 电子病历
新增： 1、电子病历基本要求 2、电子病历内容及录入、排序及病案装订要求 3、化验结果归入或（录入）门（急）诊病历的要求 4、设置医务人员审查、修改病历的权限和时限 5、电子病历的确立 6、电子病历的归档
第四节
电子病历
新增： 7、不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等 资料的处理 8、归档后的电子病历保存方式 9、电子病历的信息安全管理要求 10、受理哪些人员或机构复印或者复制电子病历资 料的申请？需准备哪些材料？ 11、电子病历的查阅与复制具体要求
第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增：பைடு நூலகம்
第2版江苏省病历书写规范之病案内容目录表(2015)
麻醉记录(或待产记录)
14
手术记录(或产时记录)
15
麻醉术后访视记录
16
术后病程记录(或产后记录)
17
出院记录或24小时内入出院记录
18
死亡记录或24小时内入出院死亡记录
19
疑难病例讨论记录
20
死亡病例讨论记录
21
输血治疗知情同意书
22
特殊检查知情同意书
23
特殊治疗知情同意书
24
会诊记录
25
病危(重)通知书
26
患者知情同意、沟通记录
27
病理资料
28
血、尿、粪常规检验报告单
29
临床化学、免疫、微生物及其他检验报告单
30
医学影像检查资料
31
其他检查资料
32
体温单
33
长期医嘱单
34
临时医嘱单
35
病危(病重)患者护理记录
36
ICU记录单、各类检测单
37
特殊治疗记录单
38
其他诊疗资料
39
死亡患者的门诊病历
病历整理着签名：_____________病案室复核者签名：___________
病案内容目录表
姓名：性别： 年龄： 床号： 住院号：
序号
病案内容
张数Biblioteka 页码1病案首页及住院证
2
住院病历或入院记录
3
病程记录
4
术前小结
5
术前讨论记录
6
手术审批书(手术报审记录)
7
手术知情同意书
8
授权委托书、委托双方有效身份证明复印件
9
麻醉知情同意书
10
病历书写基本规范及病案
6、时限
● 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 ● 抢救记录：抢救结束后6小时内 ● 首次病程记录：8小时内 ● 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24
小时内 ● 上级医师首次查房记录：48小时内 ● 死亡病例讨论记录：一周内 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录： ● 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历
指本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书 写。
1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因
等
2） 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症
状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接
.
一.入院记录
● 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助 检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写 而成的记录。
入院记录：入院后24小时内
● 书写形式 时内
再次或多次入院记录：入院后24小
时内
24小时内入出院记录： 出院后24小
小时内
24小时内入院死亡记录 ：死亡后24
.
完整住院病历结构图
◆法规 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9 月1日 )
◆部门规章
● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月
1日 ) 《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月
1日 ) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002
2015江苏省新版病历书写
新增/修改内容： 重大改变(1)病例特点:应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳
和整理后罗列出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
新增/修改内容： 入院录现病史禁止复制首次病程录。如复制，为重度缺陷。
新增/修改内容：
(2)拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特 点，针对初步/入院诊 断逐一列出相关的诊断依据；对诊断不明的写出 鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措 施进行分析。具体问题具体 对待，举例： ①骨折一来取钢板； ②肺癌术后一来化疗（无症状） ③肺癌术后一来化疗（出现新症状)
新增/修改内容： (2)拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特 点，针对初步/入院诊 断逐一列出相关的诊断依据。
新增/修改内容： (2)拟诊讨论(初步/入院诊断、断依据及鉴别诊断）：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 。
新增/修改内容：
(4)诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。 诊疗过程中应注意的事项和对 可能出现问题的防范措施。 诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确， 没 有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流 程和预计时间完成诊疔项目的患者 写明入临床路径。经治 医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有 主治及以 上医师审阅并签名。
修编依据
卫生部《病历书写基本规范》（2010年） 卫生部《电子病历基本规范》（2010年） 卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年) 卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)-2012年1月1日始施行 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版） 卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》 卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》 （2013版） 卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件）
病历书写规范及病案管理规定2015
入院记录
❖ 再次入院记录--- 同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构。现 病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然 后再书写本次入院的病史变化情况。
❖ 24小时内入院出院（死亡）记录（分8小时内/外）
❖ 入院24小时内转科者
--转出科室：首次病程记录、
24小时内入院转出记录。
--接收科室：转入记录、入院记录
病历书写的修改
病历书写者对病历进行修改：在错误的记录上划双横线，保持原记录 清晰可辨，不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩盖或去除原有的字迹， 须在修改处签名，并注明修改日期。
2021/2/1
陕西省洋县医院 7
病历书写的修改
上级医师修改下级医师的病历记录时：用红笔在错误的记录上划双 横线，将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁，修改 完后签全名并注明修改日期。
2021/2/1
陕西省洋县医院 4
病历书写的一般要求
入院记录、首次病程记录 –实习生不可书写 （新来进修医师先书写完整入院记录-考核合格后-入院记 录、首程）
急诊、危重就诊患者病历主管医师未在场时由值班医师书 写并立即完成。值班期间抢救病人的病程记录由值班医师 书写并于抢救结束后立即完成
2021/2/1
医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验 结果归入或者录入门(急)诊病历
2021/2/1
陕西省洋县医院9
入院记录（24小时内完成）
➢ 主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。一般不 超过20个字，可导出第一诊断。原则上不能用诊断名称或检 查结果代替主诉，
➢ 现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及 发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果，睡眠及饮食等 一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 。
2015版病历书写规范
一般项目，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院时间，出院 情况，出院诊断，出院医嘱，医师签名等
24小时内入出院记录格式
18录第十二节术前小结记录第十三节手术安全核查记录第十四节手术风险评估记录第十五节麻醉术前访视记录第十六节麻醉记录第三章各种记录书写要求与格式第十七节麻醉术后访视记录第十八节手术记录第十九节术后病程记录第二十节医嘱记录第二十一节病危重通知书第二十二节出院记录第二十三节死亡记录第二十四节医院感染调查表病历书写规范第四章各专科病历书写重点要求第五章中医中西医结合病历书写要求与格式第六章常用申请单报告单书写要求与格式第七章护理文书书写要求与格式第八章医疗知情同意书病历书写规范第九章处方书写规范及质量标准第十章住院病案首页书写要求与格式第十一章电子病历规范要求第十二章临床路径文本及实施记录基本要求第十三章病历管理与质量控制
住院病历的组成
6.术前讨论记录 7.手术同意书 8.麻醉同意书、麻醉术前访视记录、麻醉记 录、麻醉术后访视记录 9.手术风险评估记录、手术安全核查记录、 手术物品清点记录、手术记录 10.术后病程记录 11.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录
住院病历的组成
12.植入性医疗器械使用登记表 13.输血治疗知情同意书 14.特殊检查（特殊治疗）同意书 15.病理资料 16.辅助检查报告单 17.医学影像检查资料 18.体温单 19.医嘱单：长期医嘱单和临时医嘱单
随着社会和经济的发展，病历不仅是为医 疗事故鉴定、医疗纠纷争议等提供客观的 医疗行为事实和法律书证，保护医患双方 合法权益的重要文档，还是符合法学、社 会学的要求，成为劳动就业、医疗保险等 提供人群基本健康凭证之一。
病历的定义
江苏省中医病历书写格式及内容(二)
江苏省中医病历书写格式及内容第二章中医病历格式及说明第一节门诊病历格式门诊初诊记录主诉：要求同入院记录。
现病史：围绕主诉阐明本次疾病发生的时间、主要病情变化、来院之前的诊治经过及目前情况等。
既往史：重要的既往史、个人史和过敏史等应该记录于此。
体格检查：记录重要生命体征（T、P、R、BP）以及一般情况、心、肺、腹及专科情况，重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。
舌苔、脉象、以及望、闻、切四诊合参获得的资料。
辅助检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。
初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：疾病诊断诊疗措施：1．中医治疗XXXX法（1）方剂名称：XXX汤加减XX 10g XXX12g XX10g XXX9gXX6g XX8g XXX10g X XX12gXXX9g XX15g XXX20g XX6g（汤药每行四味，右下角注明计量，右上角注明特殊用法）煎服法及注意事项（2）中成药名称、剂量、用法、时间等（3）非药物治疗方法（如针灸、按摩等）2．西医诊疗方案其他检查项目及治疗措施。
药物名称、剂量、用法、时间等。
3．有创检查须签署知情同意书。
操作要有记录。
重要病情要有交代病情的记录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。
4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。
5．开具诊断证明及休假证明应记录在案。
医师签全名：第二节住院病历格式及说明住院病历病区床号住院号姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：年月日时民族：记录日期：年月日时发病节气：主诉：简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如有一个以上的主要症状应按出现的先后列出。
现病史：叙述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
江苏省住院病历质量评定标准(2015版)
江苏省住院病历质量评定标准（2015版)
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定为甲级、乙级、丙级(即不合格病历）;
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16~30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历)。
3。
检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查,仍需按标准逐项检查;每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号.。
江苏省电子病历书写规范
江苏省电子病历书写规范篇一：江苏省《病历书写规范》(第2版)改动点交流：江苏省《病历书写规范》（第2版）改动点常州市第二人民医院丁奉第一章病历书写的基本规则和要求（增加）：1计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。
2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
3异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。
第二章病历的格式与内容1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。
(2)门诊病历——增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
(3)门诊复诊病历：增加——主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。
2增加急诊观察病历书写要求。
3入院记录：1）“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。
2）删除：住院医师自己修正诊断；“修正诊断”一律用红笔。
3)增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。
424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：增加：仍需书写病程记录！5 新增：日间病房病历。
第三章各专科病历书写要求增加三个章节：肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科第五章病程记录及其他记录书写要求1首次病程记录（变化重点）（1）病例特点：应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
（2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
（3）诊疗计划：1）病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。
2）诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施；3）诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案；4）是否入临床路径。
5）经治医师或值班医师（指住院医师）完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。
2增加：对住院时间超过30天的患者，每隔30天书写一次科室大查房记录（全科或全病区医护人员参加）。
16病历书写的基本规则和要求江苏省病历书写规范
16病历书写的基本规则和要求江苏省病历书写规范话题：江苏省病历书写规范身份证明证明材料授权委托书病历前言病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程。
在现代医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。
发生医疗事故争议时。
病历还是举证的法律书证，是判断责任的重要证据之一。
江苏省卫生厅1981年编印的《江苏省病历书写规范》（以下简称《规范》），1987、1996年又先后作了两次修订。
《规范》是医务人员病历书写的标准，又是医院管理的标准，医疗机构和医务人员应认真贯彻执行，并以此作为考核评价医疗服务质量的依据。
病历书写的基本规则和要求病历书写应遵循以下基本规则和要求：1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
2、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通畅；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原纪录清楚可辨，并注明修改时间。
修改、签名一律用红笔。
修改病历应在72小时内完成。
4、进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
5、实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再写入院纪录，但必须认真书写首次病程记录。
6、住院病历、入院病历应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。
7、危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料。
江苏病历书写规范
重大缺陷
缺特殊检查（治疗）同意书或患者（近 亲属）签名 特殊检查（治疗） 手术同意书等缺谈话 医师签名 缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺 患者（近亲属）签名 非患者本人签字的同意书，缺患者本人 授权委托书及被委托人的身份证复印件 病历中有模仿他人或代替他人签名或签 名字迹潦草不能辨认
谢谢！
重大缺陷
疑难病例缺以科室为单位的讨论记录或记录无明确的 进一步诊疗意见和主持人发言记录 应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或 记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意 外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位 医师和主持人发言记录。 死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死 因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主 持人发言 缺手术病人的手术记录 植入体内的人工材料的条形码未贴在病历中 治疗措施不正确或不及时而贻误抢救和治疗
病程记录
抢救记录 指病情危重 生命体征不稳定 需立即 抢救者 6小时内据实补记 内容包括危重病名称 主要 病情 抢 救起始时间 具体 措施 抢救结果 记录时间要具体到 时、分 有科主任或付主任以上医师主持抢救并签名
危重病程记录 病情变化及时记录 注明时间 病重患者 病程记录每天至少一次 有生命体征记录 有具体应对 措施 时间要正确到时 分
初步诊断 入院时的诊断一律写初步诊断 入院诊断 主治医师首次诊断为入院诊断 修正诊断 入出院诊断不符合要修正诊断
注明修正诊断日期 并签名 “补充诊断” “最后诊断”均不必 书写 用红笔写在病史末页中线左侧
病程记录
首次病程记依据鉴别诊断 诊疗措施 术前病程记录 术前一天记录 内容包括：手术指 证 禁忌症 手术时间 手术名称 麻醉方式 术中 可能发生意外的应对措施 主刀医师或第一助手 记录或审签 术后病程记录 主刀医师或第一助手于手术后即 时书写 内容包括手术时间 麻醉方式 术中诊断 手术简要经过 引流物名称 术后特需注意事项 术后3天内有主刀医师查房记录 术后病理诊断
病历内容目录表
泰州市姜堰中医院病历内容目录表姓名：性别：年龄：科室：住院号：病案号：序号病历内容张数页码序号病历内容张数页码1 住院病案首页及住院证33 高值药品/耗材使用同意书2 入院记录或住院病历34 胎盘处理知情同意书3 病程记录35 康复治疗计划4 术前讨论记录36 会诊单5 手术前小结37 授权委托书（含身份证复印件）6 手术同意书38 终止妊娠证明7 手术审批单39 病危（重）通知书8 麻醉同意书40 病理报告单9 麻醉术前访视记录41 血、尿、粪三大常规检查报告单10 手术安全核查表42 临床化学、免疫、微生物及其他检查报告单11 麻醉记录（或待产记录）43 胎心监测结果评估单12 催产素静脉点滴引产观察表44 医学影像检查资料13 分娩记录45 体温单14 手术记录46 长期医嘱单15 产时记录47 临时医嘱单16 产程进展图48 临床路径表单17 麻醉恢复记录49 入院护理评估单18 麻醉术后访视记录50 一般护理记录单19 手术护理记录单51 中医护理效果评价表20 术后病程记录（或产后记录）52 ICU记录单21 出院记录或24小时内出院记录、24小时内入院死亡记录53 新生儿记录22 死亡记录54 新生儿体温单23 死亡病例讨论记录55 新生儿医嘱单24 输血治疗知情同意书56 新生儿一般护理记录单25 输血记录单57 其他：26 特殊检查（特殊治疗）同意书58 其他：27 麻醉、精神药品使用知情同意书59 其他：28 外固定和植入性材料使用同意书60 其他：29 自费医疗项目（按病种结算）知情同意书61 外出请假协议书30 自费药品、项目知情同意书62 更改姓名申请单31 抗肿瘤药物治疗同意书63 医患双方承诺书32 医患沟通记录单64 死亡患者门诊病历病历整理者签名：病案室复核者签名：。
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患者知情同意、沟通记录
27
病理资料
28
血、尿、粪常规检验报告单
29
临床化学、免疫、微生物及其他检验报告单
30
医学影像检查资料
31
其他检查资料
32
体温单
33
长期医嘱单
34
临时医嘱单
35
病危(病重)患者护理记录
36
ICU记录单、各类监测单
37
特殊治疗记录单
38
其他诊疗资料
39
死亡患者的门诊病历
病历整理者签名：_____________病案室复核者签名：___________
14
手术记录(或产时记录)
15
麻醉术后访视记录
16
术后病程记录(或产后记录)
17
出院记录或24小时内入出院记录
18
死亡记录或24小时内入院死亡记录
19
疑难病例讨论记录
20
死亡病例讨论记录
姓名性别年龄病区床号住院号
21
输血治疗知情同意书
22
特殊检查知情同意书
23
特殊治疗知情同意书
24
会诊记录
25
病危(重)通知书
病案内容目录表
姓名性别年龄病区床号住院号
序号
病案内容
张数
页码
1
病案首页及住院证
2
住院病历或入院记录
3
病程记录
4
术前小结
5
术前讨论记录
6
手术审批书(手术报审记录)
7
手术知情同意书
8
授权委托书、委托双方有效身份证明复印件
9
麻醉知情同意书
10
麻醉术前访视记录
11手术安ຫໍສະໝຸດ 核查记录12手术清点记录
13
麻醉记录(或待产记录)