术中唤醒

麻醉实施
麻醉时注意事项
诱导：propofol+fentanyl+Rocuronium 诱导后给予止吐药物 气管插管前喉头及气管粘膜麻醉 安置头架时注意头部轻度后仰 切开头皮前0.2% ropivacaine 50ml局部麻 醉 唤醒前给予 Tramadol 50mg or fentanyl 0.05mg
麻醉方案设计
麻醉药物选择
-静脉麻醉药物（丙泊酚） -吸入麻醉药物（七氟醚，地氟醚）
镇痛药物选择
-芬太尼 -雷米芬太尼 -非阿片类药物
局麻
-长效局麻药
麻醉方案设计
呼吸道控制
气管插管 气管插管 气管插管 拔管 拔管 拔管 喉罩 气管插管 通气道
喉镜 光索 纤支镜
评判指标
麻醉效果 安全性 并发症发生率 实施的难易程度
术前常规MRI或fMRI 体表解剖定位 神经导航解剖定位 术中体感诱发电位 术中直接皮层及皮层下电刺激定位 运动和语言区皮层及皮层下结构
脑功能区定位方法的不足
影像定位（CT，MRI，PET，超声等） 不足：只能从形态上定位，很难保证对
功能区的影响
常用脑功能区手术定位方法
纤支镜 光 索
喉 镜来自百度文库
麻醉方案比较
丙泊酚+雷米芬太尼 安全，可控性好，寒颤发生率高 七氟醚+雷米芬太尼 安全，可靠，在苏醒时体动明显，偶有轻 微恶心 地氟醚+雷米芬太尼 安全，可控，苏醒过程中颅内压增高明显
丙泊酚靶控输注的优势
速度自动调控 诱导、苏醒可预期 恶心、呕吐发生率低 降低颅内压作用效果显著
Steven G Ojemann(2003年，J Neurosurg）
皮层电刺激 儿童的语言区皮层与成人的语言区皮层存在一定的差 异 新近发现双语患者的语言区在不同的功能区
运动区
感觉区
运用中枢
书写中枢
Braca区 感觉性语言 中枢 视觉语言 中枢
功能区准确定位是手术成败的关键
常用功能区定位方法
丙泊酚TCI术中调控
诱导：效应部位浓度4.0ng/ml 唤醒前维持：效应部位浓度2.0-4.0ng/ml 唤醒前15min：效应部位浓度1.0ng/ml 唤醒开始：停药 唤醒结束：重新开始诱导浓度4.0ng/ml
雷米芬太尼采取类似方案
唤醒后呼吸道控制
喉罩 气管插管 鼻咽通气道 不插管
神经电生理 不足 定位运动容易，定位语言等感觉区难
运动区和感觉区兴奋 语言区抑制
外科对麻醉的需求
你能不能让 病人在手术 过程中和我 说几句话？
问题思考
颅内手术需要患者安静、无痛、完全不动 功能定位需要患者在电生理刺激仪刺激下 进行语言和行为的配合
对麻醉和手术医师均提出了 相关的要求和挑战
神经外科功能区手术
术 中 麻 醉 唤 醒
第三军医大学西南医院麻醉科 陈元敬
脑功能区手术的特点
手术特点
肿瘤切除程度小 致残率高
主要矛盾
彻底切除肿瘤 保全神经功能
功能区变异
Gilbert Wunderlich(1998年, Neurosurgery)
术前PET 发现肿瘤推移作用可使功能区移动20±13mm
再思考
术中唤醒对患者长期的心理影响 唤醒麻醉下手术与常规定位下的手术效 果的大样本比较 唤醒麻醉的拓展应用 麻醉医生的风险性评估
麻醉过程中的难点
手术开始时必须要充分的麻醉深度 脑功能定位时必须保持充分清醒 定位完成进行肿瘤切除时又必须达到充分 的麻醉深度
麻醉过程中的难点
麻醉深度控制：在醉与醒之间快速转化 呼吸道控制：侧（俯）卧位情况下拔管再 插管 颅内压控制：在生理状况急剧变化的情况 下保持颅内压稳定 清醒镇痛：全身麻醉药撤除的同时保持患 者无痛 并发症控制：如恶心、呕吐、寒颤及不自 主体动
唤醒期间并发症及解决方案
寒颤：唤醒时维持一定的镇痛深度或使用 曲马多 恶心、呕吐：唤醒前使用抑吐药 颅内压增高：减慢苏醒速度、尽早拔管、 调节体位、引流脑脊液、控制性降压 切口疼痛：头皮切开时使用长效局部麻醉 药物
小结
神经外科手术麻醉的全新模式 多学科合作，综合应用多项高技术 提高医生的主动性和患者的参与性 避免了因脑功能区损伤造成术后生活质量差 弥补了因功能区定位困难行姑息手术的不足