常见护理_问题

消化科常见护理诊断及护理目标

消化科常见护理诊断及护理目标、措施

一、体液不足

体液不足：与呕吐、腹泻导致的体液丧失及摄入量不足有关。

【护理目标】呕吐或腹泻缓解，无严重并发症发生。

【护理措施】

1.病情观察

(1)定时测量和记录生命体征及意识状态。血容量不足时可发生心动过速、呼吸急促、血压降低，甚至休克。腹泻严重时因碱性物质含量高的小肠液丧失，可导致代性酸中毒，常有呼吸加深加快；如持续性呕吐，因丧失大量胃酸而导致代性碱中毒，呼吸浅而慢。病情严重时可出现意识障碍。

(2 )准确观察和记录呕吐、腹泻的次数、性状、量、颜色、气味和伴随症状等，记录每日的液体出入量、尿相对密度、体重、皮肤弹性，并估算脱水的程度。

2.一般护理

(1)病情较重者应卧床休息，病室环境整洁、安静、舒适。

(2 )制定出每日的摄入水量计划每日应补充的液量是：①已经损失量；②当日生理需要量；③当日的额外损失量。补液的成分的确定，除根据临床表现外，主要依靠化验检查确定 Na、K、Ca、C1_的量，依照缺什么补什么，缺多少补多少的原则，制定出每日无机盐类的摄入量。补液的方式则可以根据病情而定：严重体液不足与电解质失衡者，主要以静脉滴注方式予以纠正；而对于轻度失衡者则以口服补充为主要方式进行调整。口服补液时，应注意少量多次，避免引起恶心、呕吐，在病情允许的情况下可尽量提供患者喜欢的饮料。补液的计划一定要具体，如橘子汁100 mL；糖盐水800 mL，而不能以“橘子汁、糖盐水适量”这种模糊的方式表达；口服补液也可通过食物调整。

(3)饮食以少渣、易消化为主，避免生冷、多纤维及刺激性强的食物，根据医嘱可分别给予禁食、流质、半流质饮食。 ++2+

3.对症护理

(1) 呕吐时应帮助患者取坐位或侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；吐毕予清水漱口。腹泻频繁者，便后温水清洗肛门周围，以免肛周皮肤糜烂。

(2) 及时更换污染的衣物、被褥等；开窗通气以除去异味。

4.心理护理安慰、体贴患者，语言和态度上表示对患者的关心，以消除患者不安情绪，减轻患者的紧及恐惧。

二、体液过多

体液过多：与水电解质代紊乱及水钠潴留有关

【护理目标】水肿减轻，无相关并发症

【护理措施】

1. 针对水肿监测皮肤褥疮迹象轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干如果可能，避免用胶带。少每2h更换体位一次。

2. 评估静脉淤滞的迹象。

3. 在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。

4. 评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。

5. 教患者读食品商标上盐的含量。避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。用醋代替食盐。

6. 指导患者不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。

7. 针对上肢淋巴回流受阻将上肢放于枕头上抬高。在健侧量血压。不在患侧注射或静脉点滴。保护患肢以免受伤。教患者避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲周围的倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带。提醒患者如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时就诊。

8. 保护浮肿的皮肤避免损伤。

三、腹痛

腹痛与胃肠道炎症、溃疡、消化道肿瘤有关。

【护理目标】能识别导致疼痛的原因，能应用减轻疼痛的应对方法。

【护理措施】

1. 病情观察严密观察疼痛的部位、性质、程度及其变化；急性腹痛者还应观察有无生命体征改变，如溃疡病并发急性胃肠穿孔可引起休克。腹痛发作时严禁随意使用镇痛药，以免掩盖症状，应及时报告医生。

2. —般护理急性起病、腹痛明显者予卧床休息；保持患者的休息环境安静、舒适，温、湿度适宜；根据是急性或慢性腹痛及其疼痛的性质、程度，按医嘱选择禁食、流质、半流质饮食。

3. 对症护理

(1) 告诉患者有关缓解腹痛的知识，指导和帮助患者缓解疼痛：①用鼻深吸气，然后口慢慢呼气，如此有节奏地反复进行；②指导式的想像，利用一个人对某特定事物的想像力从而达到预期效果，如通过回忆一些有趣的往事等使注意力转移、疼痛减轻；③局部热疗法，除急腹症外，可对疼痛的局部用热水袋热敷；

④放松疗法，通过自我意识，集中注意力，使全身各部分肌肉放松，从而提高患者对疼痛的耐受力。

(2) 遵医嘱选择止痛药物。

4. 用药护理根据病情、疼痛性质和程度选择性地给予药物止痛，是解除胃肠道疾病疼痛的重要措施。一般疼痛发生前用药要比疼痛剧烈时用药效果好且剂量偏小。用药后应注意加强观察，防止不良反应、耐药性和成瘾性产生，如阿托品有加快心率、咽干、面色潮红等副作用，哌替啶、吗啡有成瘾性，吗啡还可抑制呼吸中枢等，故疼痛减轻或缓解后应及时停药。

5. 心理护理慢性腹痛患者因病程长、反复发作，且又无显著疗效，患者常出现焦虑等情绪。疼痛发作时可以通过进行心理疏导或转移注意力以及介绍必要的疾病相关知识等方法，消除患者恐惧焦虑、忧郁等心理，稳定患者的情绪，使患者情绪放松，增强对疼痛的耐受性，从而减轻或消除疼痛。

2. 能够描述为保持正常大便形状所需饮食以及有关克服药物副作用的知识

【护理措施】

1. 评估记录大便次数、量、性状及致病因素。

2. 根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。

3. 观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。

4. 评估病人脱水体征。

5. 注意消毒隔离，防止交*感染。

6. 提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。

7. 按医嘱给病人用有关药物。

8. 按医嘱给病人补足液体和热量。

9. 告诉病人有可能导致腹泻的药物。

10. 指导病人良好卫生生活习惯。

11. 对患儿采取相应措施，如指导正确的母乳喂养知识。

六、营养失调

营养失调：低于机体需要量，与胃肠道消化吸收障碍、进食量少有关。

【护理目标】

1. 患者能复述导致营养状况不良的原因及饮食对疾病恢复的重要性。

2. 制定每天能经口摄入的营养计划的品种与数量。

3. 患者的营养状况改善。

【护理措施】

1. 病情观察观察并记录患者每日进餐次数、品种、数量，以了解其摄入营养能否满足机体需要。定期测量体重，监测有关营养指标，如血红蛋白浓度、血清白蛋白量等，了解营养状况的改善。

2. 评估体重低于标准体重的20%以上。（男性标准体重（Kg）=身高（cm-100，女性

标准体重（Kg）=身高（cm-105，）；三头肌皮褶厚度、上臂中围均小于正常值的60%均为消瘦。

3. —般护理

(1) 为患者创造良好的进餐环境，避免不良刺激，如噪声、不良气味等；应避免在患者用餐前进行令人不愉快的治疗和护理，如换药、灌肠等。鼓励患者摄入高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，宜少量多餐。

(2) 做好口腔护理：营养不良的患者，因机体抵抗力差，口腔易发生感染，且口腔的不洁和异味可使食欲下降，因此保持口腔清洁、湿润、舒适是十分重要的。应保证患者每天早晚漱口、刷牙，必要时可以给予漱口液；常用的漱口液有生理盐水、1-3%过氧化氢溶液或2 -3%硼酸溶液等；对配戴义齿的患者应叮嘱每晚卸下清洗。重症患者应由护理人员按要求进行口腔护理。

4. 对症护理