三级综合医院评审医疗质量管理解读

3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事 件的制度与工作流程。（★） 4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院 日有明确的要求。（★） 4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行 管理与评价。（★） 4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、 原因分析、反馈、整改和控制体系。 （★）
4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措 施到位。（★） 4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标 准与流程。（★） 4．8．4．3有保证相关人员及时参加急诊抢 救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科 会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会 诊。（★）
Ｄ
不合格 达标率≤60% 一般水平以下 仅有制度或规 章或流程，未 执行 仅Ｐ或全无
有持续改进， 有机制且能有 有监管有结果 成效良好 效执行
ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤห้องสมุดไป่ตู้
评 审 结 果
等级评审分组情况
• 评审专家分为三大组： • 综合管理组（5人）
（院务、财务、后勤、院感、医疗服务）
• 医疗管理组（5人）
• 主要措施：
1、学习、培训 ：内容为制度、流程、岗位职责、 应知应会等评审标准要求培训内容
2、知晓：全员考核。考核实行提问、闭卷等方式， 有奖惩措施
5
5、 组织全院全员学习，建立示范科室 组织对制度和应知应会内容进行全员学习
3、落实：按照标准要求真抓实干，逐条落实 4、监管：督导→反馈→整改→评价→持续改进
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1、医疗技术人员资质授权申请表（汇总） 有医疗技术项目操作人员的技能 2、资质授权名单（红头文件） 及资质数据库，定期更新。
医疗核心条款为重点
• 3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查 对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项 等项目核对患者身份，确保对正确的患者 实施正确的操作。（★） 3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评 估制度与流程。（★） • 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度 与流程。（★）
4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清 洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。 （★） 4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★） 4．15．6．1实施药品不良反应和用药错误 报告制度，建立有效的药害事件调查、处理 程序。（★） 4．15．6．2有完善的突发事件药事管理应 急预案，药学人员可熟练执行。（★）
三级综合医院评审标准
实施细则（2011版） 解读
（医疗部分）
临沂市人民医院
崔连珉
一、评审标准及评审有关情况
二、“迎评”准备工作 三、评审标准要点解读
一、评审标准及评审有关情况
（一）、条 款 分 布
名 称
第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持 续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
• 4．9．2．1有重症医学科工作制度、岗位职 责和技术规范、操作规程。重症监护患者入 住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。（★） • 4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并 制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理 使用有检查、干预和改进措施。（★） • 4．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际 情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细 则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查 落实情况。（★）
5、建立示范病房：统一文档类型，严格执行标 准，名符其实，注意标杆作用
医疗制度
应急预案
应知 应会 人人 过关
各类流程
100%知晓内容
6
统一建立科室工作记录（登记）本
• 为做好迎接医院等级评审的材料准备工作，等级 评审办公室牵头，统一规范建立各临床科室工作
记录（登记）本。
• 先做好示范科室，然后要求各临床、医技科室相
（10）记录要真实可靠，避免空话、套话、不切实
际的话等。
★医院质量与安全管理组织体系
医院质量与安全管理委员会 各质量相关委员会
各职能部门 科室质量与安全管理小组
医院质量与安全管理委员会组织架构图
-制定质量管理计划 -完善制度和流程 -严格遵守临床诊疗指南和 技术操作规范
能够运用质量管理 方法与工具进行持 续质量改进
科室质量 与安全管 理小组
组织科室人员参加 质量与安全管理培 训
对科室质量与安全进 行定期检查，并召开 会议，提出改进措施
对本科室质量与安 全指标进行资料收 集和分析
举例一： 《医院质量与安全管理工作检查反馈表》
《科室质量与安全管理小组工作记录》
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尽早着手安排第七章有关数据统计工作
（1）数据直接反映了医院的工作质量和成效 （2）评审专家现场直接调取医院数据库（不依靠上报） （3）医院等级评审申请书需要（切要和调取数据一致） （4）第七章数据定义要求复杂、严格（须认真理解、掌握） （5）大多数医院信息中心缺少医疗和医学统计人员 （6）部分医院信息中心功能达不到 （7）医院病案首页信息缺失（项目不全面、医师依从性差） （8）病案首页主要诊断及其他诊断的填写及编码 若数据严重失真，不能反映医院真实的运营情况，所以 不能掉以轻心，需尽早安排得力人员予以准备。
• 制定实施方案：全面、操作性强。目标明确、责任明确、 工作明确阶、段性总结、确保有效。
1
认真学习、理解、掌握标准及分工
• 主要措施：统一思想，凝心聚力
• 医院：营造等级评审的气氛，召开动员会
• 精读等级评审标准:院科两级的学习
1
认真学习、理解、掌握标准及分工
• 在认真学习、理解、掌握标准的基础上，对标准条目进行 任务分解，明确牵头部门，责任到人（根据每个人的工作 能力、特点）
评审标准
评审要点
支撑材料
4．3．6对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期 进行技术能力与质量绩效的评价。 4． 3． 5 ． 1 实行高风险 技术操作的 卫生技术人 员授权制度 。（★） 【Ｃ】 1.有实施手术、介入、麻醉、激 光等高风险技术操作的卫生技术 人员实行授权的管理制度与审批 程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗 技术项目的目录。 1.1 手术分级管理制度 1.2 激光手术分级管理制度 1.3 麻醉医师资格分级授权管理制度 1.4 麻醉医师执业能力评价与授权管理制度 1.5 介入诊疗医师资格授权管理制度 2. 需要授权许可的高风险诊疗技术项目的 目录及对应名单
多部门的协作机制：质量的管 理、医疗纠纷的处理、危重病 人的管理、涉及科室之间多部 门的问题的处理
（四）深刻理解评审标准的实质
• 医院质量与安全的持续改进
• 运用管理ＰＤＣＡ循环管理理念和工具进行质量 管理
• 运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量管理 • 等级评审的创建紧密结合临床工作 • 注意管理和实施的有效结合－长效机制、有效机 制
4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类 ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ3，对出院病案进行分类编码。（★） 4．27．5．2建立出院病案信息的查询系 统。（★）
3
完善制度，修订制度汇编
4
修订、完善岗位职责和流程并汇编成册
5
5、 组织全院全员学习，建立示范科室 组织对制度和应知应会内容进行全员学习
•“重点/核心标准”有★标志，具备单项否决（终止评审进 程）的作用。——高度关注
•有没有、做没做、怎么样——实际把握
评审员特别关注
医院各科室的贯彻执行 ---执行力 一把手对质量与安全的管理、 各分管院领导的管理
管理的整体效应 沟通效果、工作 状态
特别 关注
职能部门对质量与安全的 督导与监管
满意度（社会、患者、职 工）、医院信息的资源共 享
（外科、内科、药事、医技、特殊科室）
• 护理管理组（2人）
（三）、检 法 （三）、检 查方式方 查方式方 法
医疗管理组检查路径1 医疗管理组检查路径2
（三）、检 查方式方 法
1、现场考察：深入临床一线科室，实地查看，针
对标准看落实。 2、追踪检查：检查员走访医院内多个治疗单元、 部门或区域，或走访个别治疗单元以追踪某个 患者的整个就医流程来分析医院各系统的过程
互学习，从而规范文档记录。
科室统一建立工作记录本应当注意的问题 （1）内容材料可信度
（2）科室内容禁止反复粘贴，禁止科室间粘贴 （3）参加人员手写签名 （4）体现指标应当有趋势图 （5）科室有自查自纠原始材料
科室统一建立工作记录本应当注意的问题
（6）科室备有主管部门的监管材料，反馈结果注意
和监管部门材料的真实对接 （7）科室人员交接记录本要注意工作的连续性 （8）根据个人能力及水平对记录本进行任务分解 （9）科主任和质控员要定期检查、指导
。重点发现科室之间、部门之间的衔接、流程
及系统问题。
（三）、检查方式方法
3、查阅资料:
1）制度、指南、规范、常规、预案、各种登记、 记录、自查、反馈、整改、分析报告等。 2）病历：运行病历、归档病历。死亡病历、危重 病人、大手术等是查看的重点。
（三）、检查方式方法
4、访谈医、患人员:
• 访谈医院领导、职能部门负责人、科主任、护士 长、医护人员、辅助人员等。 • 访谈病人及家属等。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门履行监管职责，根 据监管情况，定期更新授权项目 。 2．相关人员能知晓本部门、本 岗位的管理要求。
1.1 1.2 1.3 1.4
医务科专项检查及反馈 医疗质量与安全管理检查反馈表 授权项目更新目录 临床技术管理委员会或医疗质量与安全 委员会审批资料 2、 培训记录本（或现场询问）
节
6 8 10
条
31 33 25
款
33 38 26
核心条款★
4 5 4 27 2 6 48
27 163 379 5 11 30 60 53 107
合计
67 342 636
（二）、评 审结果
标准评估结果表达
Ａ
优秀 达标率≥90% 完全达到
Ｂ
良好 达标率≥80% 一般水平以上
Ｃ
合格 达标率≥60% 一般水平
3．6．2．1 有“危急值 ” 报告制度 与流程 。（医务部牵头，护理部配合）（等级评 审办崔连珉） 4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。（医务部）（等级评审 办崔连珉）
2
4.3.5.1 实行高风 险技术操 作的卫生 技术人员 授权制度 。（★）
梳理科室准备内容，保证核心条款
• 4．19．4．3建立输血标本采集流程，执行 输血前核对制度。（★） • 4．19．5．1有血液贮存质量监测与信息反 馈的制度。（★） • 4．19．5．2有临床输血过程的质量管理监 控及效果评价的制度与流程。（★） • 4．19．5．4有控制输血严重危害（SHOT） 的方案与实施情况记录。（★）
（三）、检查方式方法
5、现场操作、提问、考核:
1）“三基”内容、急救技能操作 2）各种仪器、设备的操作 3）制度（尤其核心制度）、流程、预案、规范、 指南、专业有关知识…… 4）方式：提问、模拟、现场操作等
（三）、检查方式方法
评审专家关注点：
•涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了解”情况 的，由各小组自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断 等，并做好详细记录。 •实行追踪检查方法为主，抓住一个细节，连续追问、追查， 一环紧扣一环，从中发现问题，了解管理情况。
二、“迎评”准备工作
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认真学习、理解、掌握标准及分工
• 等级评审的意义：以评促建、以评促改、评建并举、重 在内涵 • 全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、 全院参与（党政工团齐抓共管）多部门协调机制 • 掌握标准：学习标准、吃透标准、把握标准 • 确立路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、 职责分明 • 核心部门：分工：合理、细致、准确，注意牵头部门和 协助部门的配合，根据进展不断调整。
【Ｃ】 1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫 生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权 项目。
2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新 。
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从完善运行病历和记录本开始做起
（1）病历是反映医疗制度、规范及指南的直接体 现，卫生部几项重点工作的着力点，因此是评审专 家的必查内容（归档病历、运行病历）。
（2）记录本内容反映科室工作情况、管理情况、及 自查整改提高情况。
所以，如果您科主任不知道如何准备医院等级评 审，那您就现在从完善运行病历和记录本开始。