免疫抑制患者肺部感染诊治
2020免疫相关性肺炎诊治要点
2020免疫相关性肺炎诊治要点Meta分析结果显示，肺癌患者CIP的总发生率及重度CIP的发生率均高于其他肿瘤患者。
致死性CIP的发生率为0.2%~ 0.5%，CIP是免疫治疗相关死亡的独立危险因素。
Meta分析结果显示ICIs单药治疗NSCLC时的CIP总发生率为3.1%~4.1%，重度CIP的发生率为1.4%。
一项荟萃分析结果显示，PD⁃1抑制剂与PD⁃L1抑制剂相比，前者CIP的发生率较高（3.6%，1.3%）且重度CIP发生率高（1.1%，0.4%），但由于缺乏头对头的研究，PD⁃1与PD⁃L1抑制剂引起的CIP的发生率是否存在显著性差异还有待研究证实。
CIP的发病时间从第1次使用ICIs后数小时至24个月不等，中位发病时间为2~3个月，CIP的发病时间可能晚于大多数免疫相关不良反应.PD⁃1抑制剂与CTLA⁃4抑制剂联合治疗时CIP的发病时间有提前的趋势。
重度CIP一般常发生于免疫治疗开始后6个月，但鉴于免疫反应的滞后性和持续性，CIP可发生在免疫治疗中的任何时间.应全程检测与随访。
CIP的危险因素：（1）联合治疗：与ICIs单药治疗相比，免疫联合治疗（如双免疫联合治疗、免疫联合化疗、免疫联合放疗、免疫联合分子靶向药物治疗）可增加发生CIP的风险。
（2）：高龄（年龄≥70岁）、亚洲人群、有烟草暴露史、有肺部基础疾病、基线肺功能受损及多线治疗等可能与CIP的发生有关。
CIP的临床表现：（1）缺乏典型临床症状，1/3的患者发病时可无症状。
（2）通常CIP可表现为新发或加重的呼吸困难、咳嗽、胸痛、发热及乏力等。
（3）CIP常见的体征缺乏特异性，可出现呼吸频率增快、口唇发绀、肺部可闻及湿性啰音或Velcro啰音等。
CIP的影像学检查：（1）推荐肺部CT。
（2）主要表现为双肺野散在或弥漫性磨玻璃影、斑片状实变影、小叶间隔增厚、网格影、牵拉性支气管扩张及纤维条索影等。
（3）其他表现：免疫相关性肺损伤可引起胸腔积液和肺结节病样肉芽肿性反应。
免疫抑制患者肺部感染特点
The characters of pulmonary infections in Immunocompromised Hosts
中日友好医院呼吸内科-RICU 陶新曹
临床上免疫抑制患者不断增加
肿瘤放、化疗 白血病、淋巴瘤 器官移植：实体器官移植、骨髓移植、造 血干细胞移植 风湿免疫疾病、肾病等 糖皮质激素和免疫抑制剂的行肺泡灌洗或或肺 活检，进行病毒分离或病理学检查。 标本接种至人胚成纤维细胞培养基中可分 离到巨细胞病毒； 病理检查使用特殊单克隆抗体，采用免疫 荧光法检测组织中的病毒抗原，敏感性较 高。 免疫缺陷患者可长期携带病毒，分泌物、 血液和尿液中也可分离出病毒，不一定是 肺炎的病原体。
巨细胞病毒肺炎的诊断
血清血诊断：IgM—提示急性感染，阴性 转阳性或4倍以上增高有诊断价值； IgG—提示曾感染过CMV。 病毒抗原检测：目前最常用，检测外周血 白细胞内CMV抗原，是CMV活动性感染 重要标志，常检测的抗原为内层基质磷蛋 白PP65（CMV-PP65抗原）。
巨细胞病毒肺炎的诊断
胸部X线表现呈非特异性，5%～10%的 有症状患者胸部X线可正常。
典型的X线表现为弥漫性肺间质浸润，以 网状结节影为主，由肺门向外扩展。 病情进展患者可迅速发展为肺泡实变，病 变广泛，呈向心性分布，与肺水肿相似。
肺孢子菌肺炎的检查
血气和肺功能：动脉血气常有低氧血症和 呼吸性碱中毒。肺功能检查肺活量和肺弥 散功能（DLCO）减低。 病原学检查：痰、支气管肺泡灌洗液，经 纤支镜肺活检做特异性的染色如吉姆萨 （Giemsa）染色、亚甲胺蓝（TBO）染 色等，查获含8个囊内小体的包虫为确诊 依据。
免疫检查点抑制剂相关性肺炎的临床特点及CT表现
·55CHINESE JOURNAL OF CT AND MRI, FEB. 2024, Vol.22, No.2 Total No.172【通讯作者】陈文娟，女，副主任医师，主要研究方向：肺癌、消化道恶性肿瘤内科诊治。
E-mail：180***************Clinical Characteristics and CT Findings56·中国CT和MRI杂志 2024年2月 第22卷 第2期 总第172期及多于1个肺叶或25%~50%的肺脏受累；3级：病变累及>50%的肺脏，未累及全肺；4级：病变累及全肺。
当CIP临床症状与影像学分级不一致时，以两者中较高级别为CIP严重程度等级。
1.4.2 影像学分型 本组CT资料由两名影像诊断医师(一名主治医师、一名副主任医师)进行独立的回顾性分析，评估内容：C I P 的分布特征病灶位置、范围、有无胸腔积液及支气管情况等，记录影像学分型，意见存在分歧时经讨论协商，达成一致意见后记录。
CIP 影像表现模式[7]：(1)机化性肺炎(organizing pneumonia，OP)模式；(2)非特异性间质性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia，NSIP)模式；(3)过敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis，HP)模式；(4)急性间质性肺炎-急性呼吸窘迫综合征(acute interstitial pneumonia -acute respiratory distress syndrome，AIP-ARDS)模式；(5)细支气管炎模式；(6)其他模式(不能归类为上述5种表现模式)。
1.5 统计分析 采用SPSS 21.0软件，应用Spearman法分析患者CIP临床分级与影像分级的相关性，P <0.05表示有统计学意义。
2 结 果2.1 CIP分级情况HP样3例，NSIP样1例)，２级9例(OP样6例，HP样1例，NSIP样2例)，3级4例(OP样2例，NSIP样2例)，4级2例(AIP样，2例)。
免疫低下肺部感染的诊断ppt课件
2
概述
• 感染占免疫低下宿主（Immunocompromised host, ICH）肺部并发症的2/3~3/4不等，病原体 复杂 • ICH非感染性肺部病变占1/4~1/3不等，包括 1）肿瘤肺部浸润 2）放射性肺炎 3）药物性肺损伤 4）肺栓塞等
3
51例肾移植和100癌症患者发热和肺部浸润病 因
39
X线征象
• 粒细胞缺乏症、GCS治疗—可明显延缓或掩盖肺部 病变的影像学改变 • 严重粒细胞缺乏症—肺不张可能为唯一X线征象 • 真菌肺部浸润—肺部影像出现迟缓 • 粒细胞恢复升高、抗感染治疗有效—胸部影像学改 变范围增大、痰量增加
40
CT的诊断价值
• 严重粒细胞缺乏、发热，普通X线胸片阴性或出现 细微改变 • 精确评估ICH肺部浸润的累积范围导 • 其他鉴别诊断
27
46yrs男性，发热咳嗽。细菌性支气管肺炎
28
35 yrs男性，咳嗽、咯痰、发热。 诊断：流感病毒肺炎。胸膜下可见“树桠征”
29
35yrs男性，白血病。IPA
30
68 yrs男性，白血病。发热。IPA
31
肺泡出血
32
42-year-old HIV positive,发热、气短。 诊断：PCP
65mmhg呼吸室内空气呼吸室内空气?急性起病常见低氧血症亚急性或慢性者较少见?急性细菌性病毒性肺浸润和某些肺感染性病因由于急性细菌性病毒性肺浸润和某些肺感染性病因由于av分流大vq失调低氧血症明显38x线征象?粒细胞缺乏症gcs治疗可明显延缓或掩盖肺部病变的影像学改变可明显延缓或掩盖肺部病变的影像学改变?严重粒细胞缺乏症肺不张可能为唯一x线征象?真菌肺部浸润肺部影像出现迟缓?粒细胞恢复升高抗感染治疗有效胸部影像学改变范围增大痰量增加胸部影像学改变范围增大痰量增加39ct的诊断价值?严重粒细胞缺乏发热普通x线胸片阴性或出现细微改变线胸片阴性或出现细微改变?精确评估ich肺部浸润的累积范围严重程度及治疗反应肺部浸润的累积范围严重程度及治疗反应?ich肺部浸润的鉴别诊断?侵入性检查的定位或引导?其他鉴别诊断40鉴别诊断放射性肺炎?发生于放射治疗时或疗程结束6个月内
免疫抑制患者(ICH) 重症肺部感染4例
免疫抑制患者（ICH) 重症肺部感染4例许多免疫性疾病因病情需要，进行皮质激素或免疫抑制药治疗，但随着免疫性疾病的缓解，患者细胞免疫和体液免疫降低，自身抵抗力下降，可并发全身感染性疾病，尤其是重症肺部感染，免疫抑制患者(immunocompromised host,ICH)肺部感染的致病菌常为G阴性杆菌为主，易合并其他细菌、霉菌、结核杆菌或寄生虫（如卡氏肺胞子虫）感染，两肺弥漫浸润，病情进展快，易发生呼衰，病死率高，预后不良，值得临床积极治疗。
现将我院近两年在临床诊治过程中发现的免疫性疾病进行皮质激素和免疫抑制药治疗后的ICH重症肺部感染患者4例报告如下：例1，男,57岁，患“天疱疮”应用强的松和免疫抑制药治疗，因咳嗽、咳痰伴气急1周余入院，体检：体温37.2℃、脉搏85次/min、呼吸32次/min、血压145/90mmHg，口唇紫绀，两肺散在细湿罗音，心率85次/min、齐、无杂音，腹无压痛，双下肢无浮肿，全身皮肤分布大小不等色素沉着。
实验室检查：血WBC19.5×109/L、中性粒细胞数19.2×109/L、中性粒细胞比例 98.3%、淋巴细胞计数0.3×109/L、尿常规：蛋白(+)隐血（+++）、D2聚体阳性、动脉血氧分压39.3 mmHg、纤支镜见支气管腔内粘膜充血肿胀、支气管灌洗液培养示金黄色葡萄球菌（MRSA）生长，胸片和胸部CT平扫示两肺弥漫性渗出性病灶，双侧胸腔少量积液。
经抗菌素、抗霉菌、气管插管、机械通气等积极抢救无效，出现休克和MODS，于入院后13天死亡。
例2，女,44岁，因反复发热伴关节酸痛诊断“SLE和血小板减少性紫癜”入院，应用甲基强的松龙80mg/d，1周后改40mg/d，住院期间出现高热、咳嗽和气急，体温40.0℃、脉搏120次/min、呼吸36次/min、血压140/90mmHg，口唇紫绀，两肺广泛湿罗音，心率120次/min、齐、无杂音，腹无压痛，双下肢无浮肿。
肺部真菌感染诊治进展
细菌感染
真菌感染
泌尿道 31%
0.7%（34/4956）
肺炎 27% （86%机械通气） 0.2%（7.8/4389)
血循环 19%(87%与中心置管有关) 0.3%(8.8/2971)
深部真菌感染的部位
5％ 65％
15％
18％
欧洲1992年 14个国家 10038例（ ）
真菌感染 17.1%（居第5位）
3 同一部位的标本涂片菌丝阳性（可伴或不伴有芽孢阳 性） ≧2次
4 同一部位的标本真菌培养阳性≧2次 5 同一部位的标本涂片菌丝阳性和芽孢阳性≧1次伴真菌
培养阳性≧1次 6 ≧2个部位培养出同一真菌 • 不能满足上述条件，但曾有标本涂片菌丝和/或芽孢阳
性，或培养1次结果阳性，为可疑感染组
深部真菌感染率上升原因
• Palabiyikoglu等前瞻性研究ＩＣＵ患者机械通气 ４８小时后从气管吸引物（ＥＡ）中半定量培 养分离到念珠菌的阳性率。念珠菌定植定义为 从下呼吸道分离到念珠菌属但缺乏感染的症状 和体征，将患者分为住院时即有念珠菌定植 （Ａ组），住院期间定植（Ｂ组），没有定植 （Ｃ组）。Ａ组和Ｂ组的发生率均较低，为１ ２％。年龄、住院天数、应用广谱抗生素或免 疫抑制剂、基础疾病均不是念珠菌定植的危险 因素。所有菌株均为白念珠菌，未发现耐药念 珠菌。
呼吸道 泌尿道 血循环 其它
深部真菌感染的部位(国内)
呼吸道 消化道 血液 泌尿道
深部真菌感染的致病菌情况
呼吸道致病菌
美国:
萄葡球菌
21%
绿脓杆菌
21%
大肠菌
7.8%
不动杆菌
6%
欧洲
呼吸道真菌感染
念珠菌/真菌
82%
免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略
治疗
红霉素是治疗军团菌的经典药物， 利福平效果亦好。新一代大环内酯类抗生素， 如阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。
新奎诺酮类药物，如氧氟沙星、左氧氟沙 星、环丙沙星、斯帕沙星等对军团菌亦有较好 的杀菌作用，奎诺酮类药物不干扰环孢菌素生 物利用度和药物浓度，更适合治疗器官移植后 并发军团菌感染患者。疗程７～10天。
精品课件
⒊肺外标本采样及检测 脑积液、创面分泌液、关节腔积液、胸腔
积液可作病原体直接涂片、培养。 肺外浅表部位病灶如皮肤病变、肿大浅表
淋巴结可直接培养或组织病理学检查。
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治疗及预防
ICH出现肺部浸润、发热，一般首先考虑 感染的可能。根据病史、临床体格检查的初步 资料，积极进行相应的病原体检查；同时尽早 开展抗感染治疗。
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⑶血清学抗体检测
属于目前军团菌肺炎诊断最常用 的方法。诊断标准为：双份血清抗体滴度 ４倍或以上增高；间接免疫荧光法（IFA) 检测特异性抗体，效价≧1:128；试管凝集 实验（TAT) ≧1:160;微量凝集实验抗体滴 度≧1:160。初次检验时，单份效价达 1:256以上亦有诊断意义，但特异性只有 50-70%。
⑴呼吸道分泌物涂片染色检查和培养 ⑵细菌抗原检测
对于早期诊断有意义，通常采用单克隆或多克 隆直接荧光抗体（DFA）检测呼吸道分泌物 及肺组织标本。血液、尿液检测无明显的诊 断价值。优点是特异性高，但敏感性低，普 通呼吸道分泌物敏感性仅25－75％，主要推 荐用于纤支镜采取的呼吸道标本、开胸肺活 检及尸检肺组织标本。
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治疗
ICH并发结核病的化学治疗应 当采用几种杀菌剂联合治疗的方案。
但受到患者耐受性、抗结核药与免 疫抑制剂相互作用等的制约。选择个 体化方案，合理化疗，亦可获得与非 ICH一样的疗效。
不发烧的肺部感染更严重
不发烧的肺部感染更严重肺部感染是指细菌、病毒或其他微生物感染引起的肺部疾病。
其中，发烧是肺部感染最常见的症状之一，但也有部分患者在没有发烧的情况下出现肺部感染。
实际上，不发烧的肺部感染可能意味着潜在的更严重的病情，因此应该引起足够的注意和关切。
1. 隐匿性肺炎：肺部感染通常会导致发热，但在某些情况下，免疫功能低下的患者或老年人可能不会出现典型的发热症状。
这称为隐匿性肺炎，这种情况下，致病微生物在肺部生长可能更为迅速和严重，增加了感染进展与合并症的风险。
2. 免疫抑制：某些患者可能因免疫系统抑制而不出现发热的肺部感染。
例如，接受器官移植或化疗治疗的患者可能由于免疫功能低下而无法产生明显的发热反应。
这使得感染的诊断和治疗更为困难。
3. 难以引起重视：在一些情况下，患者可能对发热不敏感，尤其是在早期阶段。
此外，一些慢性疾病的患者可能对持续低度发热已经习以为常，从而容易忽视与发热相关的症状。
因此，不发热的肺部感染可能被轻视，延误了正确的诊断和治疗时机。
4. 潜在的严重并发症：不发热的肺部感染可能意味着潜在的更严重的病情和并发症风险。
某些病原体可能导致肺部组织破坏和坏死，导致严重的肺炎和呼吸衰竭。
此外，肺部感染扩散到其他部位，如心脏、骨骼或脑部，可能导致更严重的疾病并增加患者的死亡风险。
5. 诊断困难：不发热的肺部感染可能在临床上被误诊为其他疾病，如肺结核、非感染性肺疾病或肺癌等。
这会导致延迟或错误的治疗，进一步加重患者的病情。
在面对不发热的肺部感染时，我们应该保持警惕，尤其是对于存在免疫抑制或免疫功能低下的患者。
如果出现新的或加重的呼吸道症状，如咳嗽、胸闷、呼吸困难等，即使没有发热，也应尽早就医进行诊断和治疗。
诊断不发热的肺部感染可能需要进行一系列的检查和评估，例如临床症状和体征的评估，胸部X射线或CT扫描以及痰液或血液的实验室检查等。
对于免疫抑制患者，可能还需要进一步的免疫功能评估。
总之，不发热的肺部感染可能意味着潜在的更严重病情和并发症。
免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治专家共识
3
影像和实验室检查
对所有新发的呼吸系统症状（如呼吸困难、咳嗽、胸痛等）均应谨慎评 估，建议完善肺部影像学检查。肺部CT比X线胸片可以更好地识别CIP，推 荐其作为首选的影像学检查方法。
随着ICIs在肺癌中的广泛应用，免疫治疗相关不良反应（ immune-related adverse events，irAE）逐渐引起人们的关注。 多项大型临床试验报道irAE的发生率为60%~80%。不同ICIs的irAE 的发生率有所不同，免疫联合治疗与免疫单药治疗相比irAE的发生 率升高。irAE可发生于任何器官和组织，主要累及皮肤、胃肠道、 内分泌器官、肝脏和肺等。irAE多为轻度至中度，但也会出现一些 严重的不良反应，如免疫相关性肺炎、免疫间质性肾炎及免疫相关 性心肌炎等，有时会危及患者的生命。
CIP没有单一特征性病理学表现，可表现为机化性肺炎、弥漫性肺泡损伤、 嗜酸粒细胞肺炎或以淋巴细胞浸润为主的间质性肺炎等。
4
诊断和鉴别诊断
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
CIP的诊断标准 同时符合以下三条可诊断CIP： 1.免疫用药史（患者接受过ICIs治疗）； 2.影像学表现：新出现的肺部阴影（如磨玻璃影、斑片 实变影、小叶间隔增厚、网络影等）； 3.鉴别诊断：除肺部感染、肺部肿瘤进展、其他原因引 起的肺间质性疾病、肺血管炎、肺栓塞、肺水肿等。 临床中还需进一步除外CIP合并感染、肿瘤进展等复杂 情况。
CIP缺乏典型的临床症状及影像学表现，且尚无统一的诊断标准及流 程，如果处理不当可能危及患者的生命，需引起临床医生的关注与重视 。中华医学会呼吸病学分会肺癌学组针对CIP的诊治进行研讨并形成专 家共识。
肺泡灌洗液联合mNGS在免疫抑制合并肺部感染病原学的应用价值分析演示稿件
80%
诊断界值
确定肺泡灌洗液联合mNGS在诊 断免疫抑制合并肺部感染时的最 佳诊断界值，以提高诊断准确性 。
临床疗效观察
临床改善
观察联合应用后患者临床症状 和体征的变化，评估其在改善 患者病情方面的效果。
微生物清除率
统计肺泡灌洗液联合mNGS在 清除肺部感染微生物方面的成 功率，以评估其在治疗方面的 价值。
05
联合应用的优势与局限性
优势分析
高效检测
mNGS技术能够高效地检测出病原微生物，包括细 菌、真菌和部位的样本，联合 mNGS技术可实现精准定位和诊断。
全面覆盖
mNGS技术能够检测到传统培养方法难以发现的病 原体，提高诊断的全面性和准确性。
作用
肺泡灌洗液能够提供直接来源于肺部的病原体样本，有助于快速 准确地诊断肺部感染。
mNGS技术原理与优势
技术原理
mNGS，即宏基因组下一代测序技 术，通过对病原体基因组的测序分析 ，能够检测出多种病原体。
优势
mNGS具有高灵敏度、高特异性和可 检测未知病原体的优势，有助于全面 了解肺部感染的病原学特征。
药物敏感性
分析联合应用检测出的病原菌 对不同药物的敏感性，为临床 医生选择合适的治疗方案提供 依据。
预后评估与随访
预后评估
通过随访联合应用后的患者，评 估其对患者预后的影响，包括生 存率、复发率等指标。
随访监测
制定合理的随访计划，定期监测 患者病情变化和治疗效果，及时 调整治疗方案。
预防与控制
根据联合应用的结果，为临床医 生提供针对性的预防和控制措施 建议，降低感染复发的风险。
样本处理
将肺泡灌洗液离心后提取沉淀物，进行微生物培养和涂片检 查。
免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治专家共识
免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治专家共识肺癌是常见的恶性肿瘤之一，对人类健康和生命产生严重危害,尽管化疗、放疗及靶向治疗取得了一定成效，但肺癌的疗效仍不够理想。
近年来，以免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）为代表的免疫治疗，给肺癌治疗带来了新的希望。
ICIs是针对机体免疫检查点的单克隆抗体，可以阻断T细胞负性共刺激信号通路，恢复机体的抗肿瘤免疫应答，促进T细胞对肿瘤细胞的清除。
常见的ICIs有程序性死亡受体1（programmed cell death protein 1，PD－1）抑制剂Nivolumab和Pembrolizumab、程序性死亡配体1（programmed death－ligand 1,PD－L1）抑制剂Atezolizumab和Durvalumab及细胞毒T细胞抗原4（cytotoxic T lymphocyte－associated antigen－4,CTLA－4）抑制剂Ipilimumab和Tremelimumab。
多项临床试验结果显示，非小细胞肺癌（non－small cell lung cancer,NSCLC）的ICIs一线单药治疗的客观缓解率（objective response rate,orR）为27.2％~44.8％，中位无进展生存期（progression－free survival,PFS）为5.4~10.3个月，中位总生存期（overall survival,OS）为16.4~30.0个月[1,2]；ICIs二线单药治疗的orR为14％~20％，中位PFS为2.3~5.2个月，中位OS为9.2~15.8个月[3,4,5]。
不可手术切除的Ⅲ期NSCLC同步放化疗后ICIs治疗的中位PFS为17.0~17.2个月，中位OS未达到[6]。
目前Nivolumab、Pembrolizumab、Durvalumab以及Atezolizumb已经获得美国食品药品监督管理局批准用于治疗肺癌。
免疫抑制患者肺部感染诊治
ICH、发热、胸闷、两肺病变时
30%
非感染 性因素
放射性肺损伤、肿 瘤肺部浸润、肺栓
塞、肺水肿等
70% 感染
细菌 病毒 真菌 其它
1. 细菌
• 免疫功能低下的任何时期均可出现细菌感染。 • 常见G-致病菌有铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌和
大肠杆菌，胃肠黏膜破损处常是革兰阴性杆菌入侵 部位。
• 常见G+细菌为溶血性链球菌、表皮葡萄球菌和金黄 色葡萄球菌。
➢ 用药后平均发病时间为5d。 ➢ 应用抗生素发病时间较早，应用免疫抑制剂等发病时间稍晚。 ➢ 典型临床表现：用药后短时间内出现呼吸困难、气促和低氧血
症。查体可闻及Velcro啰音。 ➢ 胸部X线片通常显示间质和肺泡渗出。 ➢ 停药后应用糖皮质激素病情迅速好转。
中国全科医学 2009年第12卷第20期 1872-1874页,1884页
金黄色葡萄球菌、念珠菌、链球菌
性 免
粒细胞杀伤作用受损 慢性肉芽肿症、髓过氧化物酶缺陷
金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、念珠 菌、曲霉菌、球拟酵母菌
疫 缺 补体缺乏 陷
先天或获得性缺乏
金黄色葡萄球菌、奈瑟菌、流感嗜 血杆菌、肺炎链球菌
脾脾切切除除术术后后
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门 菌、二氧化碳嗜纤维菌
解剖学结构异常 （物物理理屏屏障障破破坏坏）
➢ 特异性免疫损害如淋巴瘤、长期大量使用激素、器官移植、 骨髓瘤、淋巴细胞白血病等疾病，极易出现特殊病原体 （病毒、PCP、结核、寄生虫等）感染，除非病情危 重，一般应在明确病原学诊断后采取目标治疗，而非 首选经验性治治疗。
免疫缺陷严重程度的不同对临 床判断好发病原菌具有一定的指 导意义。
粒细胞水平
功能缺陷、镰状细胞贫血
免疫抑制药物的临床应用及副作用研究
免疫抑制药物的临床应用及副作用研究免疫抑制药物是一类广泛应用于移植手术、自身免疫性疾病、风湿性疾病等治疗领域的药物。
其作用是抑制机体自身免疫反应或抵御异体移植物的排斥反应，并有效减轻相关疾病的症状。
但同时，免疫抑制药物也具备一定的副作用，如增加感染、肺炎、恶性肿瘤等的风险。
因此，对免疫抑制药物的临床应用和副作用研究是医学界长期以来的热点问题。
本文将针对此问题展开论述。
一、免疫抑制药物在移植手术中的应用现状移植手术是一项治疗多种器官衰竭和功能障碍的有效措施。
在进行异体移植手术时，机体自身免疫系统会对异体移植物产生排斥反应，导致移植物功能衰竭。
为了避免此类反应的发生，研究人员提出使用免疫抑制药物，有效抑制机体排斥反应并促进移植物成功。
免疫抑制药物的使用已经成为移植手术的一项标准操作。
常用的免疫抑制药物包括环孢素、他克莫司、雷帕霉素、甲氨蝶呤等。
移植手术后，患者需要长期服用这些药物来抑制机体排斥反应，维持移植物的正常功能。
尽管免疫抑制药物对于移植手术有着显著的治疗效果，但是同时也会带来一些副作用，这也是许多医生和患者关注的问题。
二、免疫抑制药物的副作用研究副作用是免疫抑制药物临床应用中最为关注的问题之一。
免疫抑制药物的主要副作用包括感染、肿瘤、肝肾功能损害等。
下面将详细论述这些副作用的发生机理和预防措施。
1、感染免疫抑制药物使用后，会抑制机体免疫反应，导致机体对于感染的抵抗力下降。
因此，患者常常会出现发热、喉咙痛、咳嗽、嗓子发炎等感染的症状。
对于这种情况，预防是关键。
医生需要对患者进行定期检查，发现感染症状及时采取治疗措施。
同时，患者还需要加强自身的免疫力，保持健康的生活方式，注意个人卫生和环境卫生。
2、肺炎肺炎是免疫抑制药物使用后肺部感染的最常见症状。
免疫抑制药物使得患者对于肺部感染病原体的抵抗力降低，加上长期卧床、呼吸道清理功能下降等因素，容易导致肺炎的发生。
为了预防肺炎，医生通常会鼓励患者进行深呼吸、咳嗽和扩张肺活量等锻炼，以增强肺部抗菌能力。
免疫抑制肺炎
• Diffuse perihilar infiltrates
– PCP, CMV, Legionella
• Pulmonary nodules
– Fungi, Nocardia, mycobacteria
• Cavitary lesions
– Mycobacteria – Viruses (eg, CMV) – Fungi – P. carinii
精选ppt
11
Risks from treatment of hematologic malignancies
• Neutropenia from chemotherapy
– Bacterial infections (especially Pseudomonas) and Aspergillus
– TB, invasive pulmonary aspergillosis
精选ppt
38
Differential diagnosis of pulmonary
infiltrates in ICH
非感染因素
感染因素
• Bacteria: 绿脓，金葡
• Pulmonary edema
• Progression of underlying disease
*Adapted from “Human Influenza” , KG Nicholson, Textbook of Influenza,
1998, page229- review of litera精tu选repptthru 1998
30
PCP
• 1981.6月美国CDC: 洛杉矶和纽约男性同性恋 中出现异常高发的PCP,共同特点是患者T淋巴 细胞减少和功能低下。至1983年从患者中分离 出HIV，从而确定PCP是HIV/AIDS的重要相关 感染
免疫检查点抑制剂相关肺炎的临床诊治建议
免疫检查点抑制剂相关肺炎的临床诊治建议王汉萍; 施举红; 张力; 郭潇潇; 周佳鑫; 段炼; 斯晓燕; 张丽; 李玥; 刘小伟; 王孟昭【期刊名称】《《中国肺癌杂志》》【年(卷),期】2019(022)010【总页数】6页(P621-626)【关键词】免疫检查点抑制剂; 免疫相关不良反应; 检查点抑制剂相关肺炎【作者】王汉萍; 施举红; 张力; 郭潇潇; 周佳鑫; 段炼; 斯晓燕; 张丽; 李玥; 刘小伟; 王孟昭【作者单位】100730 北京中国医学科学院北京协和医院呼吸内科; 100730 北京中国医学科学院北京协和医院心内科; 100730 北京中国医学科学院北京协和医院风湿免疫科; 100730 北京中国医学科学院北京协和医院内分泌科; 100730 北京中国医学科学院北京协和医院检验科; 100730 北京中国医学科学院北京协和医院消化内科; 100730 北京中国医学科学院北京协和医院眼科【正文语种】中文1 概述由免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor,ICI）治疗引发的检查点抑制剂肺炎（checkpoint inhibitor pneumonitis, CIP）是ICI相关并发症的一种。
CIP定义为在患者接受ICI治疗后，胸部影像学出现新的浸润影，临床除外新的肺部感染或肿瘤进展等情况下，出现呼吸困难和/或其他呼吸体征/症状（包括咳嗽和活动后气短等）[1]。
临床试验报道的CIP的发生率大多在3%-5%[2-6]。
Wang等[4]最新的meta分析了125项研究的18,715例患者，均使用单药程序性死亡受体-1（programmed cell death receptor-1,PD-1）或PD-L1抑制剂治疗，其中肺炎的发生率为2.79%（95%CI: 2.39%-3.23%），三级以上的肺炎发生率为0.67%（95%CI: 0.50%-0.89%）。
免疫学与肺部感染免疫防御机制对肺炎的影响
免疫学与肺部感染免疫防御机制对肺炎的影响肺炎是一种常见的呼吸道感染疾病，常由细菌、病毒或真菌引起。
免疫学与肺部感染免疫防御机制密切相关，对于预防和治疗肺炎具有重要作用。
本文将探讨免疫学和肺部感染免疫防御机制对肺炎的影响。
【导言】肺是人体重要的呼吸器官，肺部免疫系统作为第一道防线，起着保护肺部免受外界病原体入侵的重要作用。
当病原体进入呼吸道时，免疫系统将发挥作用，调动各种免疫细胞和分子参与免疫防御，从而减轻肺炎的发生和严重程度。
【肺部免疫防御机制】肺部免疫系统是由泌尿生殖系统、血液系统和免疫系统协同工作形成的复杂系统。
肺部主要的防御机制包括物理屏障、上皮细胞、免疫细胞和炎症反应等。
首先，物理屏障是肺部免疫防御的第一道屏障。
上呼吸道的粘液和纤毛能够捕获和清除异物和病原体，避免它们进入肺部。
其次，上皮细胞也扮演着重要角色。
肺部上皮细胞具有分泌黏液和抗菌肽等物质的能力，可以清除细菌和病毒。
此外，肺部免疫细胞也是肺部免疫防御的重要成分。
巨噬细胞、类上皮细胞淋巴细胞和树突状细胞等免疫细胞通过吞噬病原体和产生抗体等方式，对抗病原体入侵。
最后，炎症反应是免疫系统抵御病原体入侵的重要过程。
当肺部受到感染时，免疫细胞会释放细胞因子和趋化因子等分子，吸引更多免疫细胞到达感染部位，并引发炎症反应，从而杀灭病原体。
【免疫学对肺炎的影响】免疫学在肺炎的预防和治疗中起着重要作用。
针对不同类型的肺炎病原体，我们可以通过疫苗接种来增强机体免疫力，预防感染的发生。
例如，流感疫苗可以预防流感病毒引起的肺炎。
此外，免疫学还为肺炎的治疗提供了理论基础。
针对细菌感染引起的肺炎，抗生素可以通过抑制细菌的生长和繁殖来治疗感染。
免疫抑制剂则可以减轻免疫系统对宿主肺组织的过度反应。
【肺部感染免疫防御机制在肺炎中的应用】肺部感染免疫防御机制在肺炎的治疗中被广泛应用。
针对病原体引起的肺炎，可以通过模拟免疫细胞的反应来加强机体的免疫防御。
例如，使用免疫诱导剂可以增强巨噬细胞的吞噬能力，从而有效清除病原体。
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粒细胞减少或缺乏的 持续时间（t）
• 10d＜t≤3周：细菌感染的风险明显增多； • t＞3周：真菌感染的风险显著增加。
IgG水平
• IgG＜2000 mg/L时感染的易感性显著增加,尤 其是荚膜菌感染。
T细胞亚群计数 （ CD4+T）
• ≤500 ×106/L: 细菌性肺炎、结核(典型) 、 Kaposi肉瘤；
➢ 目前仍是我国肺部感染临床诊治的难点和热点问题。
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人类的免疫系统
➢非特异性免疫
• 物理屏障：皮肤、呼吸道黏膜等天然屏障； • 体液因子：血清中的溶菌酶、补体、干扰素等； • 细胞成分：粒细胞、巨噬细胞、NK细胞等免疫效应细胞。
➢ 特异性免疫
• T细胞介导的细胞免疫：Th(CD4+)、Tc/Ts (CD8+) 、Tdth、Tm等； • B细胞介导的抗体反应：免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、IgE、IgD等。
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免疫抑制严重程度不同对鉴别诊断的意义
免疫缺陷严重程度的不同对临 床判断好发病原菌具有一定的指 导意义。
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几个评估指标
粒细胞水平
• N计数＜ 500×106/L，感染易感性显著增加； • N计数＜ 100×106/L，粒细胞相关性免疫防御
• ≤200 ×106/L: PCP、结核(不典型)、隐球菌、 弓形虫感染、淋巴瘤；
• ≤50×106/L: CMV、非结核分枝杆菌。
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二、ICH肺部病变需排除非感染性因素：
• 临床医生遇到ICH患者出现发热、肺部浸润时思 路不应仅局限在感染上，不断地更改抗感染治疗方 案，而应该首先排除非感染性因素的存在。
免疫抑制患者肺部感染诊治
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免疫抑制患者肺部感染 的诊治
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引言
➢随着器官移植的开展,实体肿瘤化放疗,免疫抑制剂广泛 使用,免疫抑制患者( ICH)不断增多,感染成为影响这类 患者病程和愈后的最主要因素，其中又以肺部感染最 常见，成为呼吸内科临床医生在日常诊治工作中经常 会遇到的问题。
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一、INH的类型及严重程度评估
➢按基础状态分：
• 原发疾病：各种免疫缺陷症、AIDS等 ； • 损伤免疫功能的疾病：如实体肿瘤、白血病、淋巴瘤、骨髓
瘤等； • 医源性免疫防御机制损害：免疫抑制药物、细胞毒药物、大
剂量激素、放射线治疗、手术、器官移植等。
骨髓瘤、急急性性淋淋巴巴细细胞胞白血病 、手 真菌( PCP、念珠菌、隐球菌) 、
术后、肝硬化、烧烧伤伤、肠道疾病、 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门 先天性或获得性丙球蛋白缺乏、脾 菌、寄生虫(类圆线虫、弓形虫) 、
功能缺陷、镰状细胞贫血
弯曲弧菌、贾第鞭毛虫
粒细胞缺乏
白血病、化疗、AIDS、Felty综合征 肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡
(类风湿关节炎合并脾肿大和白细胞 萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、
减少)、药物毒性
曲霉菌、念珠菌、其他真菌
非 特 粒细胞趋化性受损 异
糖尿病 、酒精中毒、尿毒症 、何杰 金病、创伤(烧伤) 、结缔组织病等
金黄色葡萄球菌、念珠菌、链球菌
性 免
粒细胞杀伤作用受损 慢性肉芽肿症、髓过氧化物酶缺陷
金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、念珠 菌、曲霉菌、球拟酵母菌
疫 缺 补体缺乏 陷
先天或获得性缺乏
金黄色葡萄球菌、奈瑟菌、流感嗜 血杆菌、肺炎链球菌
脾脾切切除除术术后后
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门 菌、二氧化碳嗜纤维菌
解剖学结构异常 （物物理理屏屏障障破破坏坏）
静 瓣膜脉功或能尿不道全置、管吻、合切口开瘘、黏膜溃疡、定植病原、院内耐药菌
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【1】 Betts RF, Chapman SW, P免en疫n抑RL制, e患t 者al.肺[M部]感. 5染th诊e治d.PPPhTi课la件delphia: Lip2p incottWilliams &Wilkins, 2003.
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表1 免疫缺陷常见原因及相关感染
特 异 T细胞缺陷 性 免 疫 AIDS、先天性T细胞缺陷、淋巴瘤、 结节病 、病毒感染、结结缔缔组织病、 器官移植后、使用激激素素后
胞内菌感染(李斯特菌、军团菌、 分支杆菌) 、疱疹病毒、水痘- 带 状疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、 寄生虫
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➢按发生机制分：
• 非特异性免疫机制损害：天然屏障破坏、吞噬细胞减少、补 体缺乏及功能缺陷等 ；
• 特异性免疫机制损害：体液免疫缺陷（多发性骨髓瘤、慢淋、 获得性低球蛋白血症等）；细胞免疫缺陷（淋巴瘤、AIDS、 器官移植、长期激素治疗者等）；联合免疫缺陷。
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ICH、发热、胸闷、两肺病变时
30%
非感染 性因素
放射性肺损伤、肿瘤 肺部浸润、肺栓塞、
肺水肿等
➢目前临床对于ICH肺部感染多采取经验性抗感染治疗， 处置颇为混乱，没有规范可循。
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➢ 由于ICH患者并发肺部感染病情重且极易恶化，常在 时间上不容许反复更换经验性抗感染治疗方案。
➢ 多种经验性治疗药物的大量使用又加重了ICH患者的 重要器官功能的损害，加速了患者发生MODS的进程。 多种因素导致了ICH肺部感染的高病死率。
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免疫抑制机制不同对鉴别诊断的意义
➢非特异性免疫损害如粒细胞减少或缺乏、补体缺陷、脾切除、 动静脉置管等情况，以细菌性感染为主，抗生素经验性 治疗是临床常用策略。
➢特异性免疫损害如淋巴瘤、长期大量使用激素、器官移植、 骨髓瘤、淋巴细胞白血病等疾病，极易出现特殊病原体 （病毒、PCP、结核、寄生虫等）感染，除非病情危重， 一般应在明确病原学诊断后采取目标治疗，而非首选 经验性治治疗。