免疫抑制宿主肺部感染特点及诊断方法——曹照龙

06-9-19
06-9-20 - 转入呼吸内科
♥ 抗感染 伊曲康唑 0.25 Qd iv 特治星 4.5 Q8h iv
♥ Churg-Strauss综合征 甲强龙 40mg Qd iv 环磷酰胺 400mg iv 每周1次
06-9-27
06-10-18
06-9-12
06-9-19
06-9-27
铜绿假单胞菌流行病学
在实体器官移植受者中15％-25％肺炎由铜绿假单胞菌 引起， 肺移植受者的危险性最大 在肝移植受者中引起胆管炎 在肾移植受者中引起复杂性尿路感染 实体器官移植患者菌血症只有5％与该菌有关
♥ 镜下：未见脓性分泌物 ♥ 肺泡灌洗液检查：
细胞分类：巨噬细胞29％ 淋巴细胞60％ CMV定量PCR：1.588 x 105/ml 卡氏肺孢子菌涂片：阴性 ♥ 诊断：CMV肺炎
♥ 血CMV-PCR：1.493 x 103/ml ♥ 尿CMV-PCR：5.658 x 104/ml
06-10-30 - 有把握地调整
06-9-14 - 纤维支气管镜
♥ 大体：镜下见右下肺支气管开口处可吸引出脓性痰 ♥ 经纤支镜吸引支气管分泌物涂片：
抗酸杆菌（-）、G-杆菌（+） ♥ 支气管分泌物培养：
绿脓杆菌（纯培养）、 平滑假丝酵母菌（？） ♥ 建议：考虑肺炎的病原菌为细菌和真菌混合性。平滑假丝
酵母菌可能为污染，而曲霉感染可能性极大，继续特治星 联合伊曲康唑治疗
♥ 抗病毒——丽科伟及丙种球蛋白，iv ♥ 抗真菌维持治疗——伊曲康唑 0.25 Qd iv ♥ Churg－Strauss综合征维持治疗
甲强龙 40mg Qd iv 环磷酰胺 400mg iv 每周1次 ♥ 预防细菌感染——罗氏芬 2.0 QD iv
Case 2 目标很明确，但缺乏有效的武器
宿主的抵抗力极弱
临床诊疗过程中多以经验治疗为主！！！
Case 1 王XY，M、33Y
Churg-Strauss 综合征
♥ 变应性肉芽肿性血管炎 ♥ 临床表现：过敏性肺炎，周围神经炎 ♥ 本质：系统性血管炎 ♥ 免疫异常：p-ANCA阳性 ♥ 治疗：激素和免疫抑制剂
06-8-12
06-7-7～06-9-9
♥ 因“间断颜面及四肢浮肿2年，四肢胀痛伴感觉障碍3 月”于2006年7月7日到我科住院诊治，确诊“ChurgStrauss综合征”，予静脉点滴甲强龙160mg/天×7天， 80mg/天×7天，40mg/天×7天，病情明显好转。遂改 为口服美卓乐40mg/天带药出院
06-9-12
06-9-12
06-9-13-呼吸科会诊
♥ 思路：结合胸部影像学特征，考虑患者近两月 来使用大量糖皮质激素，自身免疫力受损。胸 部CT显示右下肺实变影周围有明显“晕征”， 不排除侵袭性肺部真菌（尤其是曲霉菌）感染
♥ 建议：-泰能降级为特治星 -联合应用伊曲康唑 -尽快进行纤维支气管镜检查
细菌感染特点
可发生在移植后各时间段 G＋、G- 感染均较常见，通常为混合感染 G＋有VRE、MRSA、MRCNS G-有铜绿假单胞菌、不动杆菌、产ESBL的肠 杆菌 难治性、广泛泛耐药的细菌多见 非典型分枝杆菌
肠来自百度文库菌科细菌感染
移植受者肠杆菌感染表现多种多样 最严重表现是革兰氏阴性杆菌败血症引起的脓毒性休克 如缺乏适当的支持及抗菌治疗，可在几小时内死亡 肝移植受者容易发生肠杆菌引起的腹腔感染 肾移植受者的尿瘘可发生复杂性尿路感染 心肺移植受者可发生肠杆菌引起的肺部感染
感染泛耐药的细菌、积极治疗也无功而返
女患，21岁，HSCT后复发二次移植后1个月，出现肺部、尿道、 肠道感染 血培养、尿培养、痰培养均示铜绿假单胞、大肠杆菌，细菌对所 有抗生素耐药 临床选择多粘菌素、米诺环素、阿米卡星等治疗 多次取标本送北京协和医院细菌室培养＋药敏 患者持续高热、顽固性稀水便不能缓解、肺内感染扩散 机械通气治疗、抗休克、补液治疗 最终不治而亡
♥ 出院后10天患者病情加重，于8月23日再次住我科治 疗，予静脉点滴甲强龙80mg/天，上述症状无明显缓 解
♥ 为进一步系统诊治，患者于9月8日转入我院风湿免疫 科继续治疗。入院后静点甲强龙500mg×1天（9月11 日），120mg×2天（9月12-13日），80mg×5天（9月 14－18日），之后改为60mg Qd。经上述治疗后患者 皮肤肿胀消退，病情缓解
HSCT术后肺部感染
早期肺部感染 细菌性肺炎 病毒性肺炎：
CMV、 单纯疱疹病毒 肺孢子菌肺炎 真菌性肺炎 肺曲霉菌病 念珠菌病
晚期肺部感染 细菌性肺炎 病毒性肺炎
CMV 带状疱疹病毒 霉菌性肺炎 卡氏肺孢子菌肺炎 非典型分支杆菌
感染性疾病诊疗中的挑战
病原学诊断困难，不确切 病毒感染的诊断存在盲区 经验治疗的强度、疗程和对治疗反应的评估难 以掌握 过度治疗和治疗不足共存
HSV
耐药 HSV
CMV
真菌性
曲霉菌 （2） 非白色念珠菌
曲霉菌
细菌性
革兰阳性菌 革兰阴性菌
荚膜菌
危险因素
中性粒细胞 缺乏（2）
急性移植物抗宿主病+治疗
慢性移植物抗宿主病+治疗
中央线（2）
0
50
100
365
骨髓输注
同种移植后天数
*应用现行标准预防治疗后发生机会感染的危险时期。CMV 巨细胞病毒；HSV 单纯疱疹病毒。
免疫抑制患者肺部弥漫性病变 临床诊疗思维
北京大学人民医院 呼吸及危重症医学科
曹照龙
2015-07-19 北京
瞿介明：中国实用内科杂志 2009,29:685-687
临床思维中主要误区
肺炎
细菌性
病毒性
非细菌性 （间质性）
HSV
真菌性
CMV
Adeno
细菌性
念珠菌
曲霉菌
革兰阳性 革兰阴性
VZV
荚膜菌
06-10-18
06-10-25 - 再次发热伴呼吸困难
♥ 呼吸衰竭 pH 7.48 PaCO2 34mmHg PaO258mmHg
♥ 发热病因 Churg-Strauss综合征反复? 感染复发：绿脓、曲霉菌? 重新感染：细菌、真菌、其他机会性感染?
2006-10-27
06-10-30 - 纤维支气管镜
危险 因素
中性粒细胞缺乏 急性移植物抗宿主病+治疗
慢性移植物抗宿主病+治疗
0
50
100
365
骨髓输入
同种移植后天数
* 未采取预防措施前，移植后各种感染发生的顺序和时间。Adeno,腺病毒；CMV，巨细胞病毒；HSV，单 纯疱疹病毒；VZV，水痘带状疱疹病毒。
病毒性
呼吸道和胃肠道病毒-流行性
CMV和腺病毒