(电工)特种作业人员体检表
电工 特种作业人员体检表
特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表
存入特种作业人员个人培训档案。
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上（驾驶大型车辆米以上）；双目裸视
力均不低于（包括矫正视力）；左右耳距音叉米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；。
特种作业人员健康体检表
检查日期： 年 月 日
申
请
人
填
报
事
项
申请人信息
姓名
性别
参加工作时间
照
片
单位
作业
类别
准操
项目
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或情况
□心脏病□精神病□癫痫病□眩晕症□突发性昏厥症
□痴呆□美尼尔氏症□癔病□脑外伤后遗症□震颤麻痹
□影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
医
疗
机
构
填
写
事
项
血压
/ mmHg
心率
次/分
身高
cm
躯干和
颈部
上肢
左上肢
下肢
左下肢
右上肢
右下肢
视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
辨色力
听力
左耳
右耳
心肺
透视
结
论
负责医师签字：（医疗机构章）
年月日
注意：1、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整
2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”打“√”
特种作业体检表
特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件：
1、年龄必须满18周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本
作业的疾病及生理缺陷。
特种作业人员体检标准友特殊要求的：
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于，无听觉障碍、高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上（驾驶大型车辆米以上）；双目裸视力
均不低于（包括矫正视力）；左右耳距音叉米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常；
4、从事登高架设作业人员无高血压；
5、从事爆破作业人员无听觉障碍。
说明：
1、此表可以复印；
2、初次特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检；
3、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。
按照从事本工种不满
十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检；
4、体检医疗单位必须经省、市（州）安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗
单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
特种作业高压电工类体检表
眼
裸眼
（矫正）
视力
右
辨色力
医师意见
签字
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻
嗅觉
颜面部
外科
淋巴
关节
医师意见
签字
皮肤
甲状腺
四肢
脊柱
内科
血压
kpa
心率
次/分
医师意见
签字
腹部
器官
肝
心脏及
心血管
脾
心电图
医师意见
签字
体检结论
主检医师签字
年必须如实填写，并须在病名下面划一横线，并在括弧内写明患病时间。
特种作业（高压电工类）体检表
单位：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年月
正面免冠
彩色照片
（1寸）
文化程度
民族
身份证号
籍贯
现住所及通讯处
联系电话
工作单位
工种
体重
KG
身高
CM
电工任职时间
既往病史及家族史
器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷（）
以上由本人如实填写
特种作业人员体检表
姓名
性别
出生
年月
贴
相
片
处
工种
联系
电话
体检
日期
工作单位或地址
本人声明：
本人没有不允许申请电工作业的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：
（医院盖章）
血压
mmHg
身高
cm
体重
kg
内科
心脏：肺脏：
医师：
肝脏：脾脏：
外科
脊柱：四肢：
医师：
皮肤：平足
五官色觉
医师：
右：
右：
耳
听力
左：右：
耳疾
体检单位意见
意见（是否可从事何种特种作业工作）
负责医师签名：
年月日医院（盖章）
特种作业操作人员健康查体表 (1)
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
四肢
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
无 XXX
XXXX年XX月XX日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
特种作业体检表
体检号： 体检时间： 年月 日
姓名
性别
出生年月
参加工作时间
文化程度
工种
身份证号
工作单位
既往史及家属史
癫痫史（是否）精神病史（是否）
内
科
血压
mmHg
心
医生签章
肺
腹部
外
科
头颈
脊椎
四肢关节
医生签章
眼科
视力
左；
右；
பைடு நூலகம்色觉
医生签章
五官科
听力
左；
右；
耳疾
医生签章
心电图
医生签章
体检
结论
体检医院
（盖章）
特种作业体检合格标准
1.无精神疾病史及癫痫史，无家属史；
2.心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压140/90mmHg以下,无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症；
3.颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形；
4.裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉正常；
5.听力左右耳均达到5米以上。
(电工)特种作业人员体检表
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；
特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
照
片
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科
身长
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
医师意见
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内
科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见
签字：
神经及精神
呼吸系统
心电图
腹部器官
其它
五
官
科
眼睛
视力
左：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它
眼病
耳
鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
5、
特种作业人员体检表模板
□无以上情况
本人签名：
以上内容由本人填写，如具有上述疾病或情况在□内划“√”
视力
左眼 右眼
裸视 矫正 裸视 矫正
躯干 颈部
肢体
体 检 结 论
负责医生签字：
左上肢 左下肢
听力
右耳 左耳
辨色力
右上肢 右下肢
体检单位盖章：
年月日
特种作业人员体检表模板
体检时间： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
身份证号 作业种类
联系电话 作业项目
照片黏贴处
工作单位
邮政编码
家庭住址
心脏病
癫痫
□精神病
突发性昏厥
既
□美尼尔氏症
□癔病
震颤麻痹 □痴呆
往
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病
病
□吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
史
□其他
特种作业操作人员健康体检表
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
签字年月日神经及精神疾病脑电图可或缺肺呼吸道疾病心血管疾病心电图可或缺腹腔器官疾病骨骼及关节四肢医师检查意见
特种作业操作人员健康查体表
登记 字 号
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
视力
左眼
右眼
年 月 日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
主管人签名：
（培训机构公章） 年 月 日
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（见：
特种作业人员体检表(模板)
体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
年 龄
贴一寸
彩照处
(体检机构盖章）
身份证号码
从事工种
本工种工龄
工作单位
联系电话
既往病史
五
官
科
眼
裸眼视力
左:
矫正视力
左：
矫正度数：
医师意见（签章)：
右：
右：
矫正度数：
其他眼病
辨色力
耳
听力
左：(米)
其他耳疾
右：(米）
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
（厘米)
体重（千克)
皮肤
医师意见（签章):
头颈
脊椎
四肢
关节
平趾足
内意见（签章）：
神经及精神
肝
脾
胸部放射线检查
医师签章：
心电图检查
医师签章:
体检结论
体检单位（盖章)：
年 月 日
本人声明
本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病.
签名：
年 月 日
特种作业人员体检说明
1。有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；
2。报考电工、制冷作业类人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表4。9以上;
3。报考焊工作业类人员,双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或矫正视力应在对数视力表5.0以上;
4.报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4。8以上或者矫正视力应在对数视力表5.0以上；
特种作业人员体检表范本.doc
编号：
姓名
工作单位
既往病史
特种作业人员体检表（范本）
日期：2017 年 6 月15 日
张三性别男年龄25 工种电工作业
深圳市 ************* 公司贴
相
无片
处
（医院骑缝章）
血压
神经及精神肺及呼吸道心脏及血管
肝
其他
内科外科五官科
心身高
原来视力
mm 汞柱次 /分cm
眼矫正视力
体重
辨色力
kg
四肢听力
耳
关节耳疾
脾其它鼻嗅觉
其它
免责声明
本人承诺无妨碍
体检医院意见
从事
（工种）特种作业
的器质性心脏病、
癫痫病、美尼尔氏
症、眩晕症、癔病、
震颤麻痹症、精神
病、痴呆症以及
其他疾病和生理
缺陷。
医师签名医师签
（盖章）
签名：张三
名
年月日
医师签名
年月日
（备注：除个人信息外，其他各项由医院填写）。
特种作业人员体检表
特种作业人员体检表
注：从事特种作业的人员须经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格。
姓名 性别 年龄 照
片
身份证号
作业类别
参加工作时间
工作单位
联系电话（手机）
外科
身高
cm 四肢
医师意见 （签字）：
体重
kg 关节
内科
血压
毫米 汞柱 内
脏
心率
次/分
医师意见 （签字）：
神经及 精神
五官科
眼
裸
眼视
力
左： 矫
正视
力 左： 辨色
辨色力 医师意见 （签字）：
右： 右： 其他 眼疾 耳
听力 左： 鼻
嗅觉
右： 耳疾
鼻及鼻
窦疾病
体 检 结 论
医师意见（签字）： 体检单位（盖章）：
年 月 日
本人如实申告（具有□，不具有□）下列疾病或者情况：
器质性心脏病□ 高血压□ 癫痫□ 眩晕症□ 恐高症□ 美尼尔氏症□ 精神病□ 神经官能症□ 脑外伤后遗症□ （注：凡有以上妨碍从事相应特种作业疾病者均不得从事特种作业）
本人签字： 年 月 日。
特种作业人员体检表(模板)
4.报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或者矫正视力应在对
数视力表5.0以上；
5.从事登高架设人员无高血压；
6.从事爆破作业人员必须无听觉障碍；
7.肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作。
注：要求在县级以上医院进行体检
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待 你的好评与关注）
新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表
体检日期：
姓名
性别
年龄
贴一寸
彩照处
（体检机构盖章）
身份证号码从事工种来自本工种工龄工作单位联系电话
既往病史
五
官
科
眼
裸眼视力
左：
矫正视力
左：
矫正度数：
医师意见（签章）：
右：
右：
矫正度数：
其他眼病
辨色力
耳
听力
左：（米）
右：（米）
其他耳疾
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
疾病
外科
身长
（厘米）
体重（千克）
签名：
年 月日
特种作业人员体检说明
1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、 震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；
2.报考电工、制冷作业类人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表4.9以上；
3.报考焊工作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或矫正视力应在对数
皮肤
医师意见（签章）：
头颈
脊椎
四肢
关节
平趾足
内科
血压毫米水柱
心率（次/分）
医师意见（签章）：
电工体检表
佛山市特种作业人员（电工）体检表
注：1、表中内容请如实填写，要求字迹工整、不得随意涂改。
若确需更正，医师必须加签名，并加盖医院校正章。
2、根据粤安监[2008]423号文规定，特种作业人员必须提供近半年县（区）级及以上医院体检表原件，方给予办证。
（后附佛山市区级以上医院列表）
佛山市区级及以上医院禅城区
佛山市第一人民医院佛山市第二人民医院佛山市第三人民医院佛山市第五人民医院佛山市中医院
佛山市妇幼保健院
佛山市职业病防治院佛山市慢性病防治所佛山市口腔医院
广东省康复医院
禅城区中心医院
禅城区南庄医院
南海区
南海区人民医院
南海区中医院
南海区妇幼保健院
南海区疾病预防控制中心广东省西樵山复退军人医院顺德区
顺德区第一人民医院
顺德区中西医接合医院
顺德区妇幼保健院
顺德区伍仲佩纪念医院
顺德区疾病预防控制中心三水区
三水区人民医院
三水区中医院
三水区妇幼保健院
三水区疾病防治所
高明区
高明区人民医院
高明区中医院
高明区妇幼保健院
高明区疾病预防控制中心。
特种作业人员健康体检表
年 月 日
特种行业人员体检表
体检医院：医院等级：
姓名
性别
身份证号
一寸
照片
单位
工种
内科
血压
/mhg
心
医生
签章
肺
腹部
外科
头颈
四肢
关节
医生
签章
眼科
视力
左
裸
色觉
医生
签章
矫
右
裸
矫
五官科
听力
左：
耳疾
医生
签章
右：
心电图
医生
签章
胸 片
血常规
医生
签章
体检结论
体检医院盖章：
体检日期： 年 月 日
本人声明：
本人没有不允许申请特种作业人员操作证书的相关疾病：如心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。
特种作业人员健康体检表
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
特种作业人员健康体检表 (2)(总1页)
附件1：
特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
视力
左眼右眼辩色力左眼右眼血压脉搏
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
神经及精神疾病
主管人签名：
（培训机构公章）年 月 日
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在 1.0以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高 1.5米以上（驾驶大型车辆 1.6米以上）；双目裸视力均不低
于0.7 （包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；。