锁定钢板

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禁忌症（5）
• 在某些国家的医疗卫生体系中， 滥用锁定钢板可能对整个医疗体 系造成负面影响，因为这样消耗 了有限的医疗资源，也许这些资 源用于其它用途效益可能更明显。 （指中国？）
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弊端（4）
• 骨科医师应该时刻牢记：尽管锁定钢板 技术先进、价格昂贵，但其并不能用于 改善复位、因而也不能促进复位不良的 骨折愈合。例如，如果骨折最终的固定 过于坚固，特别是在使用桥接技术时， 有可能发生骨不愈合。此时不愈合的形 成原因是坚固的钢板+牢固螺钉+骨折端 分离。
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适应症（6）
• 但决定使用锁定钢板之前必须仔细考虑 手术是否符合锁定钢板所意味的确切原 则（你的手术计划是什么？）。
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适应症（7）
• 锁定钢板的适应症主要包括四类不同的 经典原则：
• （1）加压原则，用于骨质疏松的骨干骨 折；
• （2）中和原则，也是用于骨质疏松的骨 干骨折
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发展(1)
• 多种因素共同推进了这种钢板在临床上 的使用，包括:
• 1 随着高能量损伤患者的生存率提高以 及在西欧以及北美高龄骨质疏松患者数 量的日益增长，粉碎性骨折的发生率不 断提高
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发展(2)
• 2 医生以及患者对某些关节周围骨折的 治疗效果不满意。
• 3 其它非临床的促进因素可能有：工业 对于新技术及新市场的推动作用；微创 外科的逐渐流行等。
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应用
• 虽然锁定钢板在某些特殊的研究领域已 经使用多年，但其在北美用于大骨科还 是近6、7年的事情。如今为数众多的公 司为治疗四肢骨折提供了一系列的锁定 钢板。这些钢板在市场出现也不过几年 时间。
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问题
• 考虑到其与传统非锁定钢板相比显得高 昂的价格，以及广泛应用时间还短，提 出以下问题自然理所当然：锁定钢板有 何利弊？锁定钢板的适应症与禁忌症如 何？如何有效地使用锁定钢板？如何避 免锁定钢板固定失败？本综述的目的就 是探讨这些重要问题，并为骨科临床医 师提供实用的信息以及提示。
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禁忌症（1）
• 尽管锁定钢板已经被广泛使用，其适应 症也较宽，但我们必须认识并避免锁定 钢板的几项禁忌症。如果不加选择地使 用锁定钢板，特别是违反下述几条基本 原则时，就可能发生固定失败以及骨折 不愈合。
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禁忌症（2）
• 锁定钢板作为锁定内固定器使用时的禁 忌症是：
• 1，需要折块间加压的简单骨折。例如使 用锁定内固定技术治疗简单的前臂骨干 骨折易于发生骨折不愈合。
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缺陷
• 传统钢板的生物力学缺陷：压迫骨膜、 影响骨折端血液供应。所以传统的牢固 固定的钢板接骨术（例如骨折块间加压 和拉力螺钉）有相当高的并发症发生率， 包括感染、钢板断裂、延迟愈合及不愈 合。
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外固定架
•
一
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生物力学
• 锁定钢板与外固定架的生物力学原则相 仿，无需钢板与骨之间的摩擦力。由于 螺钉与钢板之间存在角度稳定界面，放 置钢板时可以完全不与骨发生接触，所 以它们在生物力学角度上被看作是内固 定架。是被看作放置于皮下的外固定架， 尽管前者的钢板-骨间隙更短而具有更大 的稳定性。
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微创
• 越来越多的锁定钢板有外部支架手柄、 持具以及钝头设计，从而便于医师在肌 肉下或皮下放置钢板，以达到微创的目 的。
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固定原则（1）
• 关节内粉碎骨折。例如胫骨平台双髁骨 折以及股骨远端骨折，都是极不稳定的 骨折。在获得解剖复位后，关节内骨折 块必须与股骨干重新连接同时还要保持 对线良好。由于存在骨骺或骨骺-骨干粉 碎，很难获得骨折愈合所需的足够稳定 性。所以在传统使用的外侧钢板之外， 还需要在骨折内侧使用起支撑作用的钢 板或外固定架
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弊端（2）
• 很难利用锁定钢板来对骨折进行充分复 位，尤其是只有锁定孔的特殊钢板。在 钢板固定以前必须对先将骨折端复位。 一旦锁定螺钉透过钢板打入骨端，此骨 端就不能通过打入另外螺钉或使用加压 装置等方式来调整位置。
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弊端（3）
• 为避免骨折复位不良，螺钉的放置顺序 至关重要。手术医师还需要一系列复位 技术，诸如：无手牵引（不清楚具体概 念，估计是非徒手牵引，而是利用一些 器械来完成牵引）、股骨牵引器、经皮 骨钳等，来辅助锁定钢板的固定。
装置（只有锁定孔，具有特有的生物力
学和生物学特性），术者们还是希望能
够在同一钢板上同时体现锁定和加压两 种固定理念。
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适应症（16）
• 联合技术适用于：在骨折的一个节段是 简单骨折，而在另一节段是粉碎骨折 （例如干骺端、骨干粉碎骨折）。在上 述情况下，钢板通过动力加压技术或通 过动力加压孔打入拉力螺钉的方式对简 单骨折进行加压，而同时钢板作为锁定 内固定器通过桥接方式使关节内骨折块 与骨干对线。只有允许同时放置锁定头 螺钉以及普通螺钉的钢板才能应用联合 原则
• 2，与此类似，采用微创技术治疗经皮放 置锁定钢板治疗简单骨折也是禁忌症之 一。
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禁忌症（3）
• 这些固定方式违反了骨折间隙加压的原 则，因而导致不愈合（这一原理在 Stephan Perren的综述中有具体论述） 3，间接复位和锁定钢板固定也不适于移 位的关节内骨折，因为此类骨折需要开 放解剖复位及骨折块间加压、牢固固定。
• 与加压和中和原则提供绝对牢固固定以 使骨折直接愈合比较，桥接概念提供的 是相对牢固的弹性固定，其产生的骨折 愈合是通过骨痂形成而产生的间接愈合。 对充分的桥接钢板固定而言，应该在骨 折端附近空出3-4个螺钉孔（后文中还有 具体讨论）。
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适应症（15）
• 联合原则指在一块钢板上联合使用加压 和桥接两个生物力学原则。尽管最初的 锁定钢板，例如点接触钢板（PC-Fix） 和微创固定系统（LISS）都是角度稳定
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适应症（11）
• 但关键点是明白：锁定头螺钉不能提供 骨折块间加压。只有使用加压装置或者 在混合锁定板上的“混合孔”上向心打 入普通螺钉才能获得加压（先打拉力螺 钉，然后打锁定钉）。
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适应症（12）
• 锁定钢板固定骨折的经典和理想的适应 症是桥接原则和联合原则。两种原则都 适用于粉碎程度较重的骨折：年轻患者 的高能量骨折或老年患者的骨质疏松骨 折。
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特点（1）
• 任何能够拧入角度固定/角度稳定的螺钉 或栓的钢板实质上都是锁定钢板。锁定 钢板与传统钢板的主要生物力学差异是 后者依赖于骨-钢板界面的摩擦力来完成 钢板对骨的加压。
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特点（2）
• 随着轴向负荷循环增加，螺钉开始松动 并导致摩擦力减少，最终钢板因此松动。 如果在骨折愈合前发生钢板松动，骨折 端将会不稳定，最终导致钢板断裂。在 越难获得及维持牢固的螺钉固定的地方 （例如干骺端以及骨质疏松的骨端）， 就越难维持骨折端的稳定性
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适应症（17）
• 在21世纪早期首次出现了锁定加压钢板 （LCP），是由瑞士的Robert Frigg 在奥地利的 Michael Wagner的理念 基础上设计而成。
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图例
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弊端（1）
• 锁定钢板较传统钢板远为昂贵。对许多 骨折也不必用锁定钢板进行治疗。
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适应症（1）
• 锁定钢板所提供的高度稳定性对于医师 治疗下列骨折尤其有效：骨质疏松骨折、
粉碎双髁骨折或任何高度不稳定的骨折。
上述骨折单独使用传统钢板可能无法提
供足够的稳定性。而且既然只需一块钢
板、钢板也不再需要紧贴骨干来获得稳
定，固定钢板也不再需要广泛地剥离、
显露软组织，局部血运得以保留，骨折 愈合也更有把握。
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适应症（4）
• 大多数手术治疗的骨折并不需要行锁定 钢板固定。只要遵循骨科手术原则，大 多数骨折都能够通过传统钢板或髓内钉 的手段获得愈合。
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适应症（5）
• 但的确有些特殊类型骨折易于发生复位 丢失、钢板或螺钉断裂以及随之而来的 骨不愈合。这些类型常被称为“未被解 决”或“问题”骨折，包括关节内粉碎 骨折、关节周围短小骨块骨折以及骨质 疏松骨折。此类骨折都是锁定钢板的适 应症。
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适应症（2）
• 锁定钢板较之传统钢板的生物力学及生 物学优势导致近来此类新型植入物的广 泛使用。但关于如何有效及成功地使用 锁定钢板及微创技术这一问题，仍极具 挑战性、需一较长的学习曲线。
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适应症（3）
• 如果不严格把握适应症，不加选择地使 用锁定钢板治疗各种骨折，必然会导致 各种缺陷并发生近年来发生的新型钢板 固定失败。所以使用锁定钢板的医师必 须对其适应症、禁忌症、技术要点、优 势与局限、经典陷阱与副作用等有清楚 的认识
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应用
• 现在许多传统钢板都有与其相应的锁定 钢板。越来越多的生产商也在提供有锁 定孔的解剖钢板。例如股骨近端及股骨 远端、胫骨近端及胫骨远端、肱骨近端 及肱骨远端、以及跟骨的预塑形解剖钢 板。钢板的设计使得在很多情况下钢板 与骨之间的接触得以大幅减少，藉以保 留骨膜血运以及骨折端的灌注。