高危胸痛的识别

NSTE-ACS心电图（ECG）表现
NST-ACS常常伴有ST段压低（≥0.5mm）或者T波倒置
1. 姚崇华, 主编. 常见慢性病社区综合防治管理手册 冠心病管理分册. 人民卫生出版社. 5-13. 2. Jenkins RD, et al. ECG By Example (2nd edition). 122-125.
治疗：STEMI急诊介入
急性胸痛疾病
主动脉夹层：主动脉内的血液通过动脉内膜的破口进入主 动脉壁中层，将动脉壁撕裂，形成夹层血肿 表现：突发胸骨后、背部剧烈撕裂样疼痛， 并可能向腹部及腰部延伸,四肢血压不一致 诊断：超声、主动脉CTA 治疗：镇静、有效地控制血压，尽早行外科手术治疗
急性胸痛疾病
急性冠脉综合征早期症状识别
• 急性冠脉综合征（ACS）：是指冠状动 脉粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹 （不稳定），伴随着血小板聚集、血栓 形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻 塞。 • 临床表现为不稳定性心绞痛、急性心肌 梗死或心源性猝死。
病理生理
泡沫细 脂质条纹 中层受损 胞
粥样斑块 纤维斑块 继发损伤/破裂
ACS的不典型临床表现
不常见部位：严重的缺血性胸痛可能 会涉及右侧胸部和右臂，但是单独累 及这些部位的疼痛很少见。其他如下 颌、上腹部、背部可单独或同时被累 及
不典型的胸痛：女性、老年、糖尿病 患者、心力衰竭患者常可缺乏胸痛表 现，此类患者需注意“心绞痛的等同 症状” 心绞痛的等同症状：也由心肌缺血引起 ，包括虚弱、呼吸困难、多汗、眩晕、 晕厥、心悸等
对于胸痛患者时间就是生命，如何 缩短救治时间，抢救患者生命？
——成立胸痛中心
胸痛
胸痛临床评估与诊断流程
异常 生命体征 紧急处理 正常 10min内完成首份心电图，进行心肌损伤标志物、 血常规、生化、电解质、D-二聚体检测
典型缺血样心电图改变 心电图ST段抬高和(或) 是 心肌损伤标志物异常 否 拟诊 NSTE-ACS 否 胸痛不缓解每5-10min复查心电图； 每4-6h复查心肌损伤标志物
高危急性胸痛及ACS早期症状识别
成都医学院第一附属医院心内科 蒋利成
胸痛的分类和病因
分 类
致命性胸痛 心源性 非心源性 非致命性胸痛 心源性 非心源性 胸壁疾病 呼吸系统疾病 肋软骨炎，肋间神经炎，带状疱疹，急性皮炎，皮下蜂窝组织炎，肌炎，肋骨骨折，血液系 统疾病所致骨痛（急性白血病、多发性骨髓瘤）等 肺动脉高压，胸膜炎，自发性气胸，肺炎，急性气管-支气管炎，胸膜肿瘤，肺癌等 急性冠状动脉综合征，主动脉夹层，心脏压塞，心脏挤压伤（冲击伤） 急性肺栓塞，张力性气胸
Thé roux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101.
不典型心绞痛 或 非心绞痛样胸痛
ACS的体格检查
• ACS患者的体检差异很大，取决于缺血程度、部位和 个体差异 • 注意生命体征：特别要评估有无急性心力衰竭、心源 性休克的表现 • 心脏检查：
急性肺栓塞：常并发于外科手术或外伤、下肢静脉血栓
表现：典型肺栓塞三联征--呼吸困难、胸痛、咯血
诊断：D二聚体检测、肺动脉CTA
治疗：在症状发作的48h内进行溶栓获益最大
急性胸痛疾病
张力性气胸：常有咳嗽、剧烈运动等诱因
表现：突发剧烈胸痛及呼吸困难， 可能有烦躁不安、大汗、血压下降等休克症状 诊断：听诊、胸片可以确诊。 治疗：中-大量气胸立即胸腔穿刺或闭式引流
中 国 胸 痛 中 心
急性胸痛疾病的危险性分层
高危性胸痛：凡表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸
困难及生命体征异常，均属高危状态
--高危心源性胸痛
--高危非心源性胸痛
低危性胸痛
胸痛的临床症状与危险性评估
• 生命体征异常：
– 神志模糊和（或）意识丧失 – 面色苍白 – 大汗及四肢厥冷、 – 低血压（血压＜90/60mmHg） – 呼吸急促或困难 – 低氧血症（SpO2＜90%）
STEMI：ST段抬高型心肌ຫໍສະໝຸດ Baidu死 NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征
非缺血样心电图改变或正常心电图 拟诊 STEMI 心肌损伤标志物 正常 筛查主动脉夹层、急性肺栓塞 专科处理 低度可疑 异常 专科处理 急诊留观或 门诊随诊 筛查非致命 性胸痛
是
中、高度可疑 影像学检查(超声心动 图、CT血管显像等) 确诊主动脉夹层 或肺栓塞 是 专科处理 否
内皮损害
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
急性ST段抬高性心肌梗死
不稳定型心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死
ACS早期症状识别
根据症状、ECG和心肌标志物鉴别ACS类型
症状
ACS
ECG
非ST段抬高
ST段抬高
心肌标志物
阴性
高 危 紧急处理 明确病因
• 对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史 询问是病因诊断的基石。
对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性
急性胸痛疾病
急性冠脉综合征： 包括急性ST段抬高心肌梗死、 非ST段抬高心肌梗死、不稳定型心绞痛和猝死
表现：胸骨后压迫样疼痛、向肩背部放射、出汗
诊断：心电图、心肌损伤标志物
阳性
阴性或阳性
诊断
UA
NSTEMI
STEMI
陆再英, 等. 内科学（第7版）.人民卫生出版社. 267-302.
ACS的典型临床症状识别
部位：胸骨后、左侧 胸部；放射至颈、左 侧肩或臂、手的尺侧
诱因：运动、寒冷、 情绪应激等导致心脏 需氧量增加的情况； 但在ACS常常不一定 有特殊诱因 缓解因素：部分UA 休息或硝酸甘油可缓 解，心梗患者常无效
性质：压迫感、烧灼 感、压榨感、沉重感 等 持续时间：不稳定性 心绞痛（UA）通常 ＜20分钟；心梗至少 30分钟或更长
ACS的标志是 心肌缺血性疼痛
伴随症状：呼吸困难 、出汗、恶心、呕吐 、心悸
Thé roux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101.
时间就是生命,时间就是心肌
症状识别 呼叫120
入院前
入院后
导管室
心肌细胞丧失增加 PCI治疗时间的延迟
新版指南在STEMI患者的“院前”救治部分，尤其强调“患者教 育”问题。若患者有STEMI救治意识，就可及时就医并得到及时 的救治，进而挽救其生命。
谢谢！
对于STEMI患者的初步识别
• 所有胸部不适患者（类似心绞痛）或有STEMI其它症状的患 者在到达急诊科后必须做12导联ECG，并迅速通知医师。 • 如果初始心电图不能诊断STEMI，患者仍有症状，而且临床 上高度怀凝为STEMI时，应每隔5--10分钟做一次心电图（ 采用12导联心电图监测ST段变化以便监测到进展中的ST段 抬高）。 • 对于下壁STEMI患者，应加做右胸导联心电图以便发现右心 室心肌梗死。
病
因
稳定性心绞痛，急性心包炎，心肌炎，肥厚型梗阻性心肌病，应激性心肌病，主动脉瓣疾病， 二尖瓣脱垂等
纵膈疾病
消化系统疾病 心理精神原性 其他
纵膈脓肿，纵膈肿瘤，纵膈气肿等
胃食管反流病（包括反流性食管炎），食管痉挛，食管裂孔疝，食管癌，急性胰腺炎，胆囊 炎，消化性溃疡和穿孔等 抑郁症，焦虑症，惊恐障碍等 过度通气综合征，痛风，颈椎病等
– 心律：突然出现的室性期前收缩——反映 左室节段性运动障碍 – 杂音：心尖区全收缩期杂音——反映二尖 瓣结构移位
1. Thé roux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101. 2. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426.