SP案例——脾破裂病例

脾破裂病例
一、基本资料
姓名：王moumou 性别：男性年龄:xx 岁住院号1xxxxx 诊断：创伤性脾破裂、肋骨骨折
二、病史介绍
现病史：患者于入院前3 小时在工地打工被重物砸中左背部后腹部着地，即出现左上腹剧烈疼痛，无头晕，无力，无心悸，无明显胸闷、气促，无恶心、呕
吐，无晕厥史。

于8 月5 日来院就诊，胸部CT平扫示两肺CT平扫未见
明显外伤性改变，左侧第11肋骨骨折。

右肺中叶内侧段及左肺下叶后基
底段少量纤维化灶。

附见：腹腔积液。

脾脏挫裂伤、包膜下血肿。

肝左叶密
度减低，考虑为挫伤。

双肾肾盏结石。

彩超检查报告：脾内血肿，脾挫伤可
能。

急诊拟“创伤性脾破裂”收入，给予抗感染补液等处理直接入手术室在
全麻下行剖腹探查+脾切除术，术中自体血回输1200ml，血型为O(+) 。

既往史：平素健康状况良好; 否认药物史，否认过敏史术后安返病房，予以一级护理、禁食，心电监测，深静脉导管一根，留置导尿管一根记尿量，皮管引流管一根，补液予以抗感染、止血、护胃、营养对症治疗。

三、异常化验及检查
白蛋白24g/L，总蛋白40g/L，球蛋白16 g/L，前白蛋白78mg/L, 红细胞
3.03*10^12/L,血红蛋白70 g/L，红细胞压积22.5%，C 反应蛋白68.69mg/L
四、治疗要点
抗炎：NS250ml+头孢西丁2.0/ivgtt bid
止血：血凝酶2u/ iv BID
护胃：奥克40mg/ iv BID
营养支持：10%GS500ml+能量2支+复方维生素1支+KCL1g/ivgtt QD 转化糖电解质250ml/ivgtt bid GNS500ml+KCL1g+VitC2.0+VitB6 2.0/ivgtt qd 五、病情观察
（一）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度的变化。

（二）观察伤口辅料情况，妥善固定各引流管，正确记录各引流管的色质量。

（三）密切观察尿量，正确记录出入量。

（四）使用抗生素时，应详细询问过敏史，注意药液应现配现用，密切观查有无过敏反应。

六、护理诊断
（一）疼痛：与手术创伤、肋骨骨折有关
（二）焦虑恐惧：与病情危急、知识缺乏、环境改变、对手术及治疗效果担心有关（三）舒适度的改变：与疼痛有关
（四）自理能力缺陷：与手术创伤、刀口疼痛及置管有关
（五）活动无耐力：与手术创伤有关
（六）有体液不足的危险：与出血、术后禁饮食有关
（七）体温过高：与手术创伤、脾切除术后脾热及侵入性治疗有关
（八）低效型呼吸形态：与切口及胸部疼痛、呼吸道分泌物增加有关
（九）腹胀：与麻醉抑制肠蠕动，术后活动减少有关
（十）有管路滑脱的危险:
（十一）潜在并发症：休克
（十二）潜在并发症：感染
（十三）潜在并发症：血栓
七、护理措施
（一）疼痛：与手术创伤、肋骨骨折有关
1. 评估患者疼痛的程度；解释说明术后刀口疼痛的原因、性质及持续时间。

2. 关心、体贴患者，给患者以安慰和心理支持。

做好心理护理，与病人交流转移其
注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。

进行各项操作时应动作轻柔，保护损伤部位，减轻疼痛。

3. 给患者提供安静的休息环境，减少外界刺激。

生命体征平稳后，协助病
人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。

4. 观察患者的疼痛情况,必要时遵医嘱使用止痛药物。

指导患者进行有效的
咳嗽咳痰（双手按压患侧胸壁减轻疼痛），遵医嘱予雾化吸入。

5. 肋骨骨折处可采用多头胸带，弹性胸带固定，鼓励其做深呼吸。

翻身时采取轴
线翻身法以减轻疼痛。

（二）焦虑恐惧：与病情危急、知识缺乏、环境改变、对手术及治疗效果担心有关
1. 评估患者焦虑恐惧的原因及程度。

2. 向患者及家属介绍负责医生及护士，病区环境，有关规章制度。

3. 鼓励患者述说自己焦虑的心理感受，分析原因，给予患者必要的知识和帮助。

4. 根据患者的情况做好病情介绍，鼓励病人及家属提出手术后相关问题，予以解释和说明。

5. 加强与患者沟通，使患者学会减轻或消除内心焦虑的调节方法，如听音乐、看书、交谈、分散注意力等。

6. 对患者态度要和蔼，并与患者家属共同讨论，要求其关心体贴患者，给患者以心理安慰，避免不良刺激，保持稳定的情绪，积极配合治疗。

7. 观察患者的情绪反应，及时给与指导和帮助。

（三）舒适度的改变：与疼痛有关
1. 给予心理疏导，分散注意力。

2. 体位：全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧。

清醒后若血压平稳取低半卧位，有利于呼吸和循环，减少切口缝合处张力，减轻疼痛与不适。

3. 予以镇痛泵止痛。

4. 为病人创造良好的休息环境，保持病房安静、清洁，勤换衣物，保持床单位整洁，保证病人休息和睡眠。

5. 鼓励患者家属与其交谈，分散注意力，减轻不适感。

（四）自理能力缺陷：与手术创伤、刀口疼痛及置管有关
1. 评估病人的自理能力的程度，及时提供全面细致的护理，满足病人的需求。

2. 加强与病人沟通，通过解释说明，增强病人自我护理的意识，积极参与自理活动。

3. 指导帮助病人进行力所能及的自理活动：协助病人取舒适的体位，妥善固定引流管，胸带固定骨折处以减轻疼痛，把病人所需用物放在随手可取之处。

4. 及时给予静脉补充营养，增加病人的体力。

5. 观察病人自理能力的恢复情况，及时给予指导和帮助。

五）活动无耐力：与手术创伤有关
1. 鼓励患者早期下床活动。

2. 经常按摩肢体，保持正常功能。

3. 加强基础护理、生活护理，经常巡视病房，解决患者各种需求。

4. 告知患者家属适当的给予患者心理支持，同时防止患者坠床。

六）有体液不足的危险：与出血、术后禁饮食有关
1. 遵医嘱予补液营养治疗。

2. 准确记录24 小时出入量。

3. 密观病人生命体征、意识、皮肤温度、颜色。

4. 补液过程中，若病人突然烦躁、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细弱、血压下降、少尿或无尿时，提示以发生低血容量性休克，应立即通知医生，同时备好抢救物品，给予休克体位，注意保暖。

七）体温过高：与手术创伤、脾切除术后脾热及侵入性治疗有关
1. 观察体温的变化，评估高热的程度。

2. 向病人解释体温过高的原因，表现及治疗措施。

3. 做好口腔护理及会阴护理，预防感染。

4. 做好皮肤护理发热时大量出汗及时帮助患者擦干身体，更换清洁的衣物和床单位，伤口渗出，及时换药。

5. 物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷。

6. 药物降温：遵医嘱予以抗生素、氨基比林等药物治疗，根据情况适当增加补液量。

八）低效型呼吸形态：与切口及胸部疼痛、呼吸道分泌物增加有关
1. 向病人及家属说明咳嗽、咳痰的意义，鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰，并且观察痰液的色、质、量。

2. 将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。

3. 可根据医嘱，给予止咳化痰类药物及雾化吸入。

4. 病室定期开窗通风，保持室内适宜的温度和湿度，使患者呼吸舒畅。

九）腹胀：与麻醉抑制肠蠕动，术后活动减少有关
1. 评估患者腹胀的原因及肠蠕动功能的恢复情况。

2. 向患者及家属解释腹胀的原因及治疗措施。

3. 鼓励患者早期下床活动，并进行腹部按摩，泡脚，促进肠蠕动的恢复。

4. 观察胃肠蠕动的恢复情况及腹胀程度的变化。

十）有管路滑脱的危险:
1. 妥善固定引流管，做好管路的双固定，防折叠、扭曲、受压，每班检查引流管固定情况。

2. 严格执行无菌操作，保持管路引流通畅，观察引流液的色、质、量。

3. 活动时勿牵拉引流管，防止逆行感染。

十一）潜在并发症：休克
1. 向病人及家属解释休克发生的原因，临床表现及预防措施。

2. 病人手术后平卧6 小时，血压平稳前避免过多的更换体位。

3. 予以心电监护，密切观察生命体征变化，特别是血压和脉搏的变化，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率>120次/min ，应及时报告医生。

4. 严密观察伤口有无出血，保持引流管的通畅，严密观察各管路引流液的色、质、量，若引流出血性液体，速度快而量大≥200ml/h ，立即通知医生并积极配合抢救。

5. 遵医嘱应用止血药物，保持输液通畅，按时完成输液计划。

6. 病人术前备血，以保证必要时输血。

7. 密切观察尿量，如尿量< 30ml/h ，及时报告医生处理。

十二）潜在并发症：感染
1. 保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通畅。

2. 观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。

3. 术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、
腹部胀痛，应考虑有感染的可能。

4. .遵医嘱使用抗生素。

待病人清醒、血压稳定后取半卧位，以尽量让腹腔残留液体流入盆
腔，避免隔下脓肿形成。

若腹腔引流管引流出较多浑浊液体，提示腹腔内已发生感染，应及时报告医生并协助处理。

（十三）潜在并发症：血栓
1. 术后早期活动四肢关节，密切观察患者有无肢体肿胀、疼痛、体温升高、白细胞计数增
多情况。

如有则提示深静脉血栓形成。

2. 术后6小时后协助病人翻身，每2小时一次。

密切监测患者生命体征和血氧饱和度的变
化，预防肺栓塞。

3. 遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，遵医嘱给予抗凝药、化瘀等药物祛聚治疗，防
止血栓形成。

4. 术后指导患者饮食，多食新鲜蔬菜、多饮水，保持大便通畅。

八、健康指导
（一）生活规律，心情愉快，适量运动，避免劳累，睡眠充足。

根据患者的病情制定合理的饮食计划，进高蛋白、高维生素饮食。

（二）遵医嘱服用活血化瘀药物，定期随访血小板计数。

（三）保持伤口干净，3 个月内避免重体力劳动。

（四）了解血管栓塞的症状，如：肢体肿胀疼痛、肢端皮肤感觉、温度及色泽改变等，及时就诊。

（五）定期门诊随访。

九、SP情景
场景一:患者术后安返病房，护士接手术患者并告知患者及其家属术后相关注意事项。

操作:1.吸氧
2.心电监护
场景二：术后3 小时，护士巡回病房发现患者皮管引流呈鲜红色，约有600ml 患者主诉胸闷气促，四肢湿冷，心率增快，血压下降。

操作：静脉输血
密闭式静脉输血技术操作考核评估标准
脾破裂考核标准。