关于外带治疗药物的相关规定及知情同意书

Xx医院

住院(门诊）患者使用自带药品知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科室：住院号（门诊号）：

临床诊断：

1、为确保患者用药安全，根据我院住院（门诊）患者使用自带药品管理制度相关规定：自带药品是指患者在我院治疗期间，带入本院内而非本院药剂科供应的药品。原则上患者治疗期间不使用自带药品，除非为我院无此种（类）药品且确为患者病情所需要：入院前在我院门诊治疗中用药，且由我院药房发出的药品，入院后继续使用者，不属自带药品。

2、在病情确需、遵照医嘱使用自带药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症：

（1）、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。

（2）、相关的药物不良反应。

（3）、其他难以预料的意外和并发症。

（4）、自带药品保存不当，药液性状发生改变引发不良反应

（5）、自带药品为假药、劣药等。

3、患者所使用的自带药品，患者应按照药品说明书之要求妥善保存，保证质量。凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果。若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担。但如果发生的意外情况，医护人员将竭尽全力救治，医院秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者，病情危急第一时间

抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。

4、以下情况拒绝使用，敬请谅解：

（1）、无药品购买发票证明和药品说明书者。

（2）、拒绝开具我院治疗单和签署《自带药品使用知情同意书》者。（3）、所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。

5、自带药品明细：

医师签名：签名日期：年月日

上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自带药品可能出现的风险表示充分的理解，相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自带药品引发的上述情况，责任自负。本人要求并授权医院为我使用上述自带药品，签字为证。

患者或授权委托人签名：

与患者关系：签名日期：年月日

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