失禁性皮炎的评估、预防及.复习进程

位
侧、臀部
活动减少、感觉 小便和/或大便失禁 排汗受阻、摩擦力 减退
最初表现为一期： 通常为部分皮层损伤 通常为部分皮层损
最终可发展为全
伤，至少在最初阶
皮层损伤
段
通常呈圆形；涉 及剪力时可呈椭 圆型或长型；边 界清楚
边界不规则、界限不 皮肤的线状裂口 清楚
可有坏死组织、 周围皮肤通常出现浸 周围皮肤可能被浸
失禁性皮炎评估
选择合适评估时机和频率 •高危患者在入院2小时内进行初次评估 •之后每班进行评估
失禁性皮炎评估
确定评估部位 •下腹部至大腿上半部， 包括大腿内侧、会阴 部（女性—会阴、男 性—睾丸）、腹股沟、 臀部、肛门口及皮肤 皱褶处
BIG分级
Buttoks
臀部
Inner Thighs
大腿内侧
Groin
真菌性皮炎的处理
• 选择抗菌粉剂或膏药 • 伴有IAD时避免使用霜剂（增加湿气，加重
损伤）；霜含水量较高，不适用于潮湿部 位
• 可在皮疹的表面涂抹氧化锌作为防护层并 暴露于空气中
• 护理超过2周仍未有明显的效果时应重新评 估，并考虑细菌培养明确致病菌
失禁性皮炎的评估、预防及护 理
心内：王玉霞
失禁性皮炎
皮肤对暂时性或持续性受 到粪便和/尿液的 刺激的 炎症反应，可表现为皮肤 表面的红斑、水肿； 严重渗出是可伴有水泡、 糜烂或皮肤的二次感染
进一步说明
定义
最初可只表现为局部的 浸渍深色皮肤者，与周 围皮肤相比颜色发生改 变：发黄/发白/深红/深 紫___ 触诊很重要，协助判断 损伤皮肤伴随症状：烧 灼感、痒感、刺痛感 外观：皮肤部位形状不 规则，边缘模糊伴有二 次感染如念珠菌，进一 步加重
严重IAD
受刺激的部位出现部分皮层缺损，呈红色伴渗出或出血；深色皮肤患者， 可表现为发白、发黄或深红褐色/紫色；渗出液中的蛋白黏附于干燥皮肤表 面可引起皮肤层的脱落。
可伴有任何程度的失禁性皮炎损伤皮疹，通常位于发红部位的边缘（深色
真菌性皮炎
皮肤患者，可表现为发白、发黄或深红褐色/紫色），可表现为丘疹或仅为 平坦的斑点（白/黄）。患者常诉有痒感。
确定局部的温度计硬度改变；
失禁性皮炎的预防及护理
• 失禁患者皮肤一旦损伤，不仅给病人带来 极大的痛苦，而且也给护理工作带来诸多 困难
• 因此，接诊处于高危和早期失禁性皮炎的 患者，护士应给予恰当的皮肤护理措施， 并且合理利用可及的、适合的辅助用品， 预防皮肤的损伤
失禁性皮炎的预防及护理
• 做好三步： • 清洁 • 保湿 • 保护 • 持续性使用以清洁、保湿、及应用皮肤保
失禁性皮炎的预防及护理
• 早期IAD的护理 • —做好病因处理及皮肤清洁 • —使用皮肤保护粉/保护膜/粘贴超薄型水胶
体敷料/粘贴超薄型泡沫敷料 • —评估患者失禁的情况，做好失禁患者的尿
便管理
失禁性皮炎的预防及护理
• 处于中度和重度失禁性皮炎的患者，皮肤 会出现不同程度的损伤，护士应正确判断 其损伤严重程度分级，给予相应的护理措 施，防止以损伤皮肤继续恶化；促进损伤 皮肤的愈合
协助诊断工具—推荐IAD—IT工具
• 推荐使用2008年由美国压疮顾问小组Joan Junkin颁布的实用性诊断工具—失禁性皮炎 干预工具
• 此工具方便、直观、不要求准确测量；无 须专门训练，适合各层人员使用
协助诊断工具—推荐IAD—IT工具
分级 高危 早期IAD
定义
指皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤，但可表现出以往患失禁 性皮炎和或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理 或无法自我照顾及沟通者；24h内出现3次以上无法控制水样便的排 泄也属于高危失禁性皮炎
症状描述
失禁性皮炎的危害性
• 引起疼痛及皮肤屏障功能受损，二次感染 进一步加重损伤
• 压疮发生的风险增加 • 住院时间延长，费用增加
失禁性皮炎的风险评估
• 通过对大便和/尿失禁患者肛周和会阴部皮 肤的评估，了解肛周和会阴部皮肤损伤的 严重程度
• 为正确诊断失禁性皮炎的各分级和制定相 应的预防、护理措施提供依据
• 特点：通常表现为皮肤皱褶底部炎症反应及线状损伤，如下垂的乳房 部或腹股沟缝隙间
压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎的鉴别要点
PU(压疮）
IAD (失禁性皮炎） ITD(擦损性皮炎）
病理生理 位置 相关因素 深度
形态/分 布
伴发症状
缺血性损伤
Baidu Nhomakorabea
对粪便/尿液的炎症 皱褶部位的炎症反
反应
应及线状损伤
骨突处、受压部 会阴、肛周、大腿内 臀裂、腹股沟缝隙
腹股沟
失禁性皮炎的评估
• 判断失禁性皮炎的分级情况：通过视诊和 触诊评估失禁性皮炎的分级情况。判断皮 肤损伤的严重程度。一旦患者出现早期/中 期/重度失禁性皮炎应做好预防和处理，并 逐一上报
• 评估患者自我照顾情况 • 注意与压疮、擦损性皮炎的鉴别
IAD 、PU、 ITD
• 压疮
• 缺血性损伤：压力作用下引起组织及血管变性，导致组织进一步缺氧、 甚至死亡
• 特点：由里及表，最先是深层组织受损继而向表层发展；通常为全皮 层受损多发生于骨突及受压处，伴有明显的组织坏死及缺损
• 失禁性皮炎 • 对较长时间排泄物的炎症反应
• 特点：由表及里，最初表现为完整的皮肤表面出现红斑、继而可能发 展为小水泡及表皮缺失，尤以有摩擦力作用的部位为甚
• 擦损性皮炎
• 定义：皮肤皱褶处局部皮肤由于排汗受阻及摩擦力作用引起的组织损 伤
潜行、窦道
渍
渍
推荐的判别方法
• 1.明确基本概念 • 压力性溃疡是组织的缺血性损伤，始发于深层组织，逐渐向表层发展；多发
生骨突及受压部位 • IAD是皮肤对排泄物刺激的炎症反应；发生于受刺激部位 • 2.明确病因：力的作用？大小便刺激？ • 3.相似症状的区分：评估红斑可否褪色有助于明确病因 • a.压力/剪切力引起的皮肤红斑；指压不可褪色； • b.大小便刺激引起红斑；指压褪色 • 注意： • a.需要在自然光线下观察，充分的皮肤暴露对准确评估红斑的性质至关重要 • b.皮肤色素沉着会影响评估的准确性；深色皮肤及色素沉着部位应仔细触诊
失禁性皮炎的预防及护理
• 中度IAD的护理：皮肤破损创面使用生理盐水清洁 后，粘贴粘贴超薄型水胶体敷料/粘贴超薄型泡沫 敷料促进损伤皮肤的愈合，2~3天更换敷料一次
• 渗出或出血的部位也可考虑使用含氧化锌成分的 制剂
• 配合穿着纸尿片/纸尿裤，保持皮肤干爽和避免渗 漏
• 避免尿液/大便的再次刺激
失禁性皮炎的预防及护理
护剂的原则为基础的皮肤护理方案
失禁性皮炎的预防及护理
• 正确选择IAD的预防及护理用品 • 使用PH值接近正常皮肤的清洁剂 • 含有润肤成分的保湿剂用于完整皮肤IAD的
预防 • 温和地清洗代替用力擦洗，使用柔软的毛
巾减少摩擦性损伤
失禁性皮炎的预防及护理
•高危患者的护理 •病因处理：确定失禁的原因，检查是否存在尿路感染； •清洁：选用微酸性清洁剂（PH值5-6），无肥皂成分；轻柔 地清洗，无用力 •保湿：推荐使用清洁、保湿。防护3效合一的一次性洗巾/使 用含有保湿功效的皮肤保护剂 •保护：外涂皮肤保护剂，如硅油或凡士林成分、液态皮肤防 护剂
暴露于大小便的皮肤变得干燥但仍完整，无水泡，但呈粉红色并向 周围扩展，边界不规则；对于深色皮肤患者，颜色改变较难判别， 此时宜触诊，可感知皮温高于没受粪便刺激部位。感知功能及沟通 能力正常的患者可诉有烧灼感、针刺感等
协助诊断工具—推荐IAD—IT工具
分级
定义
中度IAD
受刺激的局部皮肤发亮或呈明显红色，但在深色部位，可表现为发白、发 黄或深红/紫色；局部皮肤光亮潮湿可伴有血水渗出或针尖状出血，或呈凸 起状或有水泡；可伴有皮肤缺损（少量）；患者常伴有明显疼痛。
• 重度IAD的护理：皮肤破损创面渗液多，大便失禁患者难 以黏贴造口袋收集粪便，水样便患者可于肛门留置肛管/ 大便失禁套件收集粪水
• 纸尿片/裤患者必须密切留意排便情况，一旦排泄及时清 洁并更换
• 尿失禁患者应留置导尿管，直至皮肤损伤创面愈合 • 皮肤破损创面内层敷料+外层敷料促进愈合，根据渗漏情
况更换敷料