医务科督导输血检查记录表

东平县第一人民医院督导输血检查记录表

科室： 检查日期：201 年 月 日 注：70分以上为合格，70分以下（含70分）为不合格。 序号

分值 检查项目 输血项目完成情况 扣分 得分

1 输血申请单是否填写完整 10分 □经治医师和主治医师分别签字

□抽血人和标本传送者需签字；

□输血史、妊娠史填写 □其他填写项目完整

□大量输血审批、审批医师

2 . 输血适应症 10分 □红细胞悬液的适应症 □血浆的适应症（大面积创伤、大面积烧伤、先天性或获得性凝血功能障碍） □全血适应症 □临床输血评估

3 输血前检验 10分 □乙肝五项、丙肝 □HIV □梅毒、 □肝功 □抗筛

4 输血科每月对医师合理用血情况进行评价10分

□是 □否 5 签署“输血治疗知情同意书”，是否完整 10分

□是

各2分 □患者基本信息 □诊断

□输血前检查 □医师签名及时间 □患者签名及时间

□否

6 输血医嘱是否开具，开具是否规范 10分 □是 □输血申请医嘱不规范 □输血医嘱不规范 □否

7 输血治疗病程记录是否完整详细 30分 □输血原因、评估

□输注成分、血型ABO/RH 和数量

□输血起止时间，精确到分钟 □输注过程观察情况

□输血不良反应

□输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述

8 一次性输血耗材进行无害化处理，有记录 5分

□是 □否 9 血袋按规定返回、保存、销毁，有记录 5分

□是 □否 合计 100

备注 抽查病历： 申请医师： 审核医师：