肺动脉高压靶向药物治疗的中国证据68页PPT文档
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肺动脉高压诊治进展ppt参考幻灯片课件
3. 肺部疾病和／或缺氧所致肺动脉高压 3.1 COPD 3.2 间质性肺病 3.3 其他混合性限制性和阻塞性肺疾病 3.4 睡眠呼吸障碍 3.5 肺泡低通气障碍 3.6 慢性高原病 3.7 发育不良性肺病 4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 5. 多因素机制不明的肺动脉高压 5.1 血液病：慢性溶血性贫血, 骨髓增生性疾病, 脾切除 5.2 系统性疾病: 结节病, 肺组织细胞病, 淋巴管肌瘤病 5.3 代谢性疾病: 糖原储积症, 戈谢病, 甲状腺疾病 5.4 其他: 肿瘤压迫, 纤维素性纵膈炎, 慢性肾衰, 节段性PH
慢
偶发
RAP 8–14 mmHg CI 2.0–2.4 l/min/m2 SvO2 60–65%
有
快
反复发生
IV
<165 m
VO2峰值<11ml/min/kg （<35% pred.） VE/VCO2斜率>45
BNP>300 ng/l NT-proBNP>1400 ng/l
RA 面积>26 cm2 有心包积液
超声心动图符合肺高压表现?
不太可能是PH
考虑其他原因或复查
确诊左心系统或肺部疾病?
没有严重PH/RV功能障碍的征象
有严重PH/RV功能障碍 的征象
V/Q灌注扫描 不符合（unmatched）灌注缺损?
治疗潜在疾病
转诊给肺高压专家／中心
可能是CTEPH CT血管造影，RHC加PA
RHC mPAP ≥ 25 mmHg, PAWP ≤ 15 mmHg, PVR > 3 Wood units
Chin J Cardiol.2007,35(3).251-254
是
是
PH诊断流程（2015 ESC/ERS guidelines）
慢
偶发
RAP 8–14 mmHg CI 2.0–2.4 l/min/m2 SvO2 60–65%
有
快
反复发生
IV
<165 m
VO2峰值<11ml/min/kg （<35% pred.） VE/VCO2斜率>45
BNP>300 ng/l NT-proBNP>1400 ng/l
RA 面积>26 cm2 有心包积液
超声心动图符合肺高压表现?
不太可能是PH
考虑其他原因或复查
确诊左心系统或肺部疾病?
没有严重PH/RV功能障碍的征象
有严重PH/RV功能障碍 的征象
V/Q灌注扫描 不符合（unmatched）灌注缺损?
治疗潜在疾病
转诊给肺高压专家／中心
可能是CTEPH CT血管造影，RHC加PA
RHC mPAP ≥ 25 mmHg, PAWP ≤ 15 mmHg, PVR > 3 Wood units
Chin J Cardiol.2007,35(3).251-254
是
是
PH诊断流程（2015 ESC/ERS guidelines）
中国肺动脉高压指南PPT课件
3
概念
肺高血压（Pulmonary Hypertension）是指任何系统或者局 部病变而引起的肺循环血压增高，包括肺动脉高压，肺静 脉高压，混合性肺高压。
肺动脉高压(Pulmonary Arterial Hypertension)是指孤立的肺 动脉血压增高，肺静脉压力应正常，主要原因是肺小动脉 原发病变而导致的肺动脉阻力增加。
Humbert M, et al. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:1023–30.
5
流行病学：NIH Registry Data
肺动脉高压: 除了上述肺高压的标准之外，尚需包括肺毛细 血管嵌顿压（PCWP）<15 mmHg
8
肺动脉高压的症状包括气短、乏力、疲劳
、心绞痛、晕厥和腹胀，疾病晚期患者休 息时上述症状无改善。
肺动脉高压的体征包括左胸抬高、第二心
音肺动脉瓣成分增强、三尖瓣关闭不全导 致的全收缩期杂音及肺动脉瓣关闭不全产 生的舒张期杂音。疾病晚期还可出现颈静 脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿、腹腔积液 及四肢发冷等。 肺部听诊一般正常。 另外，在诊断其他疾病时发现心电图、x线 胸片或超声心动图异常时也可发现疑似肺 动脉高压的患者。
吸气时下腔静脉大小: 完全塌陷 RAP= 5 mmHg; 部分塌陷 RAP = 10 mmHg; 无塌陷 RAP = 15 mmHg
中国肺动脉高压指南
1
概念 流行病学 诊断 临床表现 治疗 护理
内容
2
肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension， PAH)是各种原因引起的静息状态下右心导 管测得的肺动脉平均压≥25mmHg的一组临 床病理生理综合征,是一种以血管增殖和重 塑为特征的肺小动脉疾病，肺血管阻力往 往进行性升高，最终导致右心功能衰竭甚 至死亡。
概念
肺高血压（Pulmonary Hypertension）是指任何系统或者局 部病变而引起的肺循环血压增高，包括肺动脉高压，肺静 脉高压，混合性肺高压。
肺动脉高压(Pulmonary Arterial Hypertension)是指孤立的肺 动脉血压增高，肺静脉压力应正常，主要原因是肺小动脉 原发病变而导致的肺动脉阻力增加。
Humbert M, et al. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:1023–30.
5
流行病学：NIH Registry Data
肺动脉高压: 除了上述肺高压的标准之外，尚需包括肺毛细 血管嵌顿压（PCWP）<15 mmHg
8
肺动脉高压的症状包括气短、乏力、疲劳
、心绞痛、晕厥和腹胀，疾病晚期患者休 息时上述症状无改善。
肺动脉高压的体征包括左胸抬高、第二心
音肺动脉瓣成分增强、三尖瓣关闭不全导 致的全收缩期杂音及肺动脉瓣关闭不全产 生的舒张期杂音。疾病晚期还可出现颈静 脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿、腹腔积液 及四肢发冷等。 肺部听诊一般正常。 另外，在诊断其他疾病时发现心电图、x线 胸片或超声心动图异常时也可发现疑似肺 动脉高压的患者。
吸气时下腔静脉大小: 完全塌陷 RAP= 5 mmHg; 部分塌陷 RAP = 10 mmHg; 无塌陷 RAP = 15 mmHg
中国肺动脉高压指南
1
概念 流行病学 诊断 临床表现 治疗 护理
内容
2
肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension， PAH)是各种原因引起的静息状态下右心导 管测得的肺动脉平均压≥25mmHg的一组临 床病理生理综合征,是一种以血管增殖和重 塑为特征的肺小动脉疾病，肺血管阻力往 往进行性升高，最终导致右心功能衰竭甚 至死亡。
肺动脉高压ppt演示课件
PH 可能
低
超声心动诊断:
TRV ≤ 2.8 m/s, PA 收缩压 ≤ 36 mmHg和无提示PH的额外参数
推荐 等级
Ⅰ Ⅱa
证据 水平
B C
TRV ≤ 2.8 m/s， PA 收缩压≤ 36 mmHg，但有提示PH的额外参数
中
TRV 2.9 – 3.4 m/s, PA 收缩压37-50 mmHg，伴或不伴提示PH的额 外参数 TRV > 3.4 m/s, PA 收缩压 > 50 mmHg，伴或不伴提示PH的额 外参数 运动后多普勒超声不推荐用于肺高压筛查
3. 肺部疾病和/或缺氧相关性肺高压
3.1 慢性阻塞性肺疾病 3.2 3.3 3.5 3.6 3.7 间质性肺病 睡眠呼吸障碍 肺泡低通气综合征 长期居住高原环境 肺发育异常
4. 慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）
5.不明原因或多重机制引起的肺高压
1，肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症
2. 左心疾病相关性肺高压
肺动脉高压
定义 最新分类 诊断流程 治疗进展 结缔组织病相关肺动脉高压
定义
肺高血压
定义
肺动脉高压是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压 力正常，主要原因是小肺动脉原发病变或其他的相关疾病
导致肺动脉阻力增加，表现为肺动脉压力升高而肺静脉压
正常，跨肺压差需要正常，所以需要肺毛细血管楔压（ PCWP）才能诊断，对应英文为“pulmonary arterial hypertension，PAH”。目前被划分为PH的第一大类。
颈静脉充盈或怒张，下肢浮肿，紫绀。 P 亢进及分裂 三尖瓣区的收缩期反流杂音
2
X线胸片 心电图
睡眠监测
肺通气灌注扫描 右心导管检查 急性肺血管扩张试 验
肺动脉高压PPT演示课件
心脏再同步治疗
对于部分严重心力衰竭患者，可 考虑心脏再同步治疗，改善心脏
功能。
肺部感染的预防和处理
疫苗接种
接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗等，降低肺部感染 风险。
避免感染源
避免接触呼吸道感染患者，注意个人卫生和室内 通风。
抗感染治疗
一旦发生肺部感染，应及时使用抗生素等药物进 行抗感染治疗。
血栓栓塞的预防和处理
常规心电图检查
心电图表现
肺动脉高压患者心电图常表现为右心室肥大、右心房扩大等 。
辅助诊断
心电图检查可辅助诊断肺动脉高压，但需要结合其他检查方 法综合判断。
超声心动图检查
超声心动图表现
肺动脉高压患者超声心动图常表现为右心室壁增厚、右心室扩大、肺动脉增宽等 。
评估病情
超声心动图检查可评估肺动脉高压患者的病情严重程度，包括肺动脉压力、心脏 功能等。
03
04
环境舒适
保持室内空气流通，温度适宜 ，避免患者接触烟雾、粉尘等
刺激性物质。
饮食调整
根据患者病情和饮食习惯，调 整饮食结构，保证营养均衡。
按时服药
遵医嘱按时服药，不可随意更 改药物剂量或停药。
预防感染
注意个人卫生，避免去人群密 集的场所，防止感染。
定期随访和评估调整治疗方案
定期随访
按照医生建议定期进行随访检查，包括心电图、超声心动 图等。
病情评估
医生会根据患者的症状、体征和检查结果对病情进行评估 。
治疗方案调整
根据病情评估结果，医生可能会调整治疗方案，包括药物 种类和剂量的调整。
注意事项
在随访期间，患者应向医生详细汇报自己的症状变化和用 药情况，以便医生更好地了解病情并制定合适的治疗方案 。
肺动脉高压流行病学和我国PAH资料分析ppt课件
REVEAL Study-基线临床资料
Badesch DB, et al. Chest. 2010; 137:376–387
REVEAL Study-基线临床资料
Badesch DB, et al. Chest. 2010; 137:376–387
REVEAL Study-基线病因分类资料
Badesch DB, et al. Chest. 2010; 137:376–387
症, 多发性神经纤维瘤病 代谢异常: 糖原累积病, 高雪氏病, 甲状腺异常 其他: 肿瘤阻塞, 纤维纵隔炎, 肾衰或透析, 其他
流行病学
肺动脉高压是少见病，但涉及诸多学科，实际处于 危险因素中的人群广 全球不同地区的流行病学特点有所差异 我国目前缺乏准确的流行病学数据 肺动脉高压患者人群被大大低估
先天性心脏病相关PAH(CHD-PAH)
西方国家
• CHD-PAH 发病率为1.6-12.5/百万成人 • 有5-10%的先心病患者会出现PAH • 艾森曼格综合症发病率从8%（1950s）降至目前4%
发展中国家
• 缺乏严格设计的流行病学资料 • 先心病发病率为：6-9‰ • 我国CHD-PAH是首要病因
2. 左心疾病相关肺高血压
收缩功能障碍 舒张功能障碍 瓣膜病
3. 慢性肺病或缺氧性疾病相关肺高血压
COPD 间质性肺病 其他混合性通气功能或限制性通气功能障碍 呼吸睡眠暂停 慢性高原病 发育异常
4. 慢性血栓栓塞性肺高血压
5. 原因不明的或多因素肺高血压
血液学异常:骨髓异常增生，脾切除 系统性异常: 血管炎, 结节病, 肺朗格罕氏细胞增多
结缔组织病相关PAH (CTD-PAH)
英国CTD-PAH注册登记研究 2001年1月~2006年1月，平均随访3.3年 共入选429例，其中SSc占73% CTD-PAH发病率为4.3人/百万人口
肺动脉高压(精)课件
基因治疗与干细胞治疗
基因治疗
基因治疗是一种通过改变人体内的基因 来治疗疾病的方法。在肺动脉高压的研 究中，研究者们正在探索如何通过基因 治疗来纠正导致肺动脉高压的基因缺陷 。目前，一些初步的研究已经取得了一 定的成果，但仍需要进一步的研究和临 床试验来验证其疗效和安全性。
VS
干细胞治疗
干细胞治疗是一种通过使用干细胞来修复 或替换受损组织的治疗方法。在肺动脉高 压的研究中，研究者们正在探索如何使用 干细胞来修复受损的肺血管，从而改善患 者的症状和生活质量。目前，一些初步的 研究已经显示出一定的疗效和安全性，但 仍需要更多的研究来验证其效果。
差。
6分钟步行试验
6分钟步行试验是评估患 者运动耐量的常用方法 ，步行距离越短，预后
越差。
右心导管检查
通过右心导管检查可以 了解肺动脉高压患者的 血流动力学情况，评估
预后。
05
肺动脉高压的预防与日常 护理
预防措施与注意事项
定期检查
保持定期体检的习惯，以便及 时发现肺动脉高压的迹象。
避免暴露于有害物质
血栓形成与肺栓塞
肺部感染
肺动脉高压患者容易形成血栓，导致肺栓 塞。预防措施包括抗凝治疗和定期监测。
肺动脉高压患者容易发生肺部感染，加重 病情。处理方法包括使用抗生素、改善呼 吸道护理等。
预后评估与预测因素
心功能分级
根据患者心功能分级， 可以评估患者的预后。 心功能分级越高，预后
越差。
血氧饱和度
血氧饱和度越低，患者 的生存率越低，预后越
03
肺动脉高压的手术治疗
肺移植
肺移植是治疗肺动脉高压的有效方法 之一，适用于严重肺动脉高压患者。
肺移植手术的成功率取决于患者的病 情、供体匹配程度和手术技术水平。
肺动脉高压ppt课件
治疗
• 降低肺动脉高压
– 药物
• 钙离子拮抗剂：硝苯地平、维拉帕米、硫氮卓酮 • 磷酸二酯酶III抑制剂：氨吡酮、甲氰吡酮 • 硝酸盐类：硝普钠 • ACEI类：开搏通 • 白三烯受体拮抗剂：扎鲁司特
– NO吸入 – 机械通气
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
病因与发病机制
• 血栓栓塞：隐匿性血栓栓塞 • 血小板与平滑肌功能缺陷
– PPH患者5-HT浓度增加 – PPH患者肺动脉平滑肌Kv通道功能缺陷
• 食欲抑制剂 • 血管性因素：雷诺现象 • 过敏因素 • 其他因素：Toxic cooking oil syndrome
表 PPH中位生存率与血流动力学参数的比较
血流动力学参数
肺动脉平均压
≥85mmHg < 55mmHg
右心房平均压
≥20mmHg < 10mmHg
平均心脏指数
< 2 l/min/m2 ≥4 l/min/m2
中位生存时间（月）
12 48
1 46
17 43
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
–收缩压：15－25 mmHg –舒张压：0－6 mmHg
• 肺动脉（PAP）：
–收缩压：15－25 mmHg –舒张压：8－15 mmHg –平均压：10－15 mmHg
肺动脉高压的诊断与治疗指南解读(PPT课件)
• （2）转化生长因子 β 家族中的小窝蛋白 -1（CAV1） 和钾离子通道 3（KCNK3）基因突变 也与 PH 发病有关。
• （3）约 25% 的 PVOD/PCH 患者中均存在真核生物翻译起始因子 2α 激酶 4（EIF2AK4）基 因突变， 而该基因突变存在于所有家族性PVOD/PCH患者中。
7
三 肺动脉高压的基因学
• 既往已经明确 BMPR-2 和活化素受体样激酶1（ALK1）基因突变与 PH 的发病有关。随着 PH 基因学的研究进展，近年来有报道发现了一些新的可以导致 PH 的基因突变：
• （1）骨成型蛋白Ⅱ型受体 1B（BMPR1B）和转化生长因子 β 信号通路中的 SMAD9基因突 变与遗传性毛细血管增多症引起的PH 有关。
8
四 肺动脉高压的诊断
• PH 的主要诊断评估主要依据病史、症状、体征、心电图、X 线胸片、超声心动图、肺功能、 动脉血气分析、核素肺通气 / 灌注扫描、肺 CT 和肺动脉增强 CT、心脏磁共振、血液和免 疫血检查、腹部超声、右心导管、肺血管扩张试验及肺动脉造影等技术手段。
• 新指南更新了 PH 的诊断策略，主要体现在：（1）建议将超声心动图作为一线的 PH 无创 筛查诊断技术，并首次根据超声心动图表现将 PH 诊断的可能性进行分级，根据分级决定 下一步治疗；（2）建议 PAH 和 CTEPH 的诊断及鉴别诊断应在 PH 诊治中心进行。该诊断 流程既能防止过度检查，也可提高 PH 诊断的正确率。
14
动脉性肺动脉高压的治疗策略（流程）
PAH患者未经治疗的
肺动脉高压专科中心确诊为PAH
CCB 治疗
阳性
低危或中危 （WHO-FC Ⅱ ~ Ⅲ ）
肺血管反应性试验（IAPH/HPAH/DPAH） 阴性
• （3）约 25% 的 PVOD/PCH 患者中均存在真核生物翻译起始因子 2α 激酶 4（EIF2AK4）基 因突变， 而该基因突变存在于所有家族性PVOD/PCH患者中。
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三 肺动脉高压的基因学
• 既往已经明确 BMPR-2 和活化素受体样激酶1（ALK1）基因突变与 PH 的发病有关。随着 PH 基因学的研究进展，近年来有报道发现了一些新的可以导致 PH 的基因突变：
• （1）骨成型蛋白Ⅱ型受体 1B（BMPR1B）和转化生长因子 β 信号通路中的 SMAD9基因突 变与遗传性毛细血管增多症引起的PH 有关。
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四 肺动脉高压的诊断
• PH 的主要诊断评估主要依据病史、症状、体征、心电图、X 线胸片、超声心动图、肺功能、 动脉血气分析、核素肺通气 / 灌注扫描、肺 CT 和肺动脉增强 CT、心脏磁共振、血液和免 疫血检查、腹部超声、右心导管、肺血管扩张试验及肺动脉造影等技术手段。
• 新指南更新了 PH 的诊断策略，主要体现在：（1）建议将超声心动图作为一线的 PH 无创 筛查诊断技术，并首次根据超声心动图表现将 PH 诊断的可能性进行分级，根据分级决定 下一步治疗；（2）建议 PAH 和 CTEPH 的诊断及鉴别诊断应在 PH 诊治中心进行。该诊断 流程既能防止过度检查，也可提高 PH 诊断的正确率。
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动脉性肺动脉高压的治疗策略（流程）
PAH患者未经治疗的
肺动脉高压专科中心确诊为PAH
CCB 治疗
阳性
低危或中危 （WHO-FC Ⅱ ~ Ⅲ ）
肺血管反应性试验（IAPH/HPAH/DPAH） 阴性
肺动脉高压靶向药物治疗
肺动脉高压靶向药物治疗肺动脉高压（PAH）是肺小动脉原发病变或其他原发疾病导致的肺动脉阻力增加，可表现为肺动脉压力升高而肺静脉压力正常。
尽管近年来在PAH管理方面取得了重大进展，但其发病率和死亡率仍较高。
国内PAH药物治疗存在的主要问题➤随意用药：仍然有相当多的医生选用钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB等高血压治疗药物，甚至硝酸酯类等药物进行PAH治疗；➤盲目用药：超声诊断肺动脉压力升高后，不进行病因筛查就起始PAH靶向药物治疗；➤靶向药物治疗有效的标准是肺动脉压力的降低，压力不降就认为无效；➤不规范用药：仅满足于进行靶向药物治疗，但不能规范化随访，并及时调整治疗方案。
PAH靶向药物治疗的策略值得注意的是，并不是所有的肺动脉高血压（PH）患者都需要进行靶向药物治疗。
在临床上，可将PH分为五大类：➤肺动脉高压：特发性PAH、遗传性PAH和药物及毒物相关PAH可进行前列环素、内皮素受体拮抗剂和5型磷酸二酯酶抑制剂等靶向药物治疗。
肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤病患者，进行PAH靶向药物治疗时应尤为谨慎。
➤左心疾病相关性肺动脉高压：有舒张和收缩功能不全和瓣膜疾病时，可进行ACEI、β受体阻滞剂和瓣膜置换等治疗。
➤肺部疾病/缺氧性肺动脉高压：改善通气，长期氧疗。
➤肺动脉阻塞性疾病所致肺动脉高压：肺动脉血栓内膜剥脱术，内科治疗与PAH相同。
➤未知原因和/或多因素所致的肺动脉高压：无建议。
PAH患者该如何进行风险评估？在明确诊断后，应对患者进行危险分层，并据此制定不同的治疗策略。
2018 WSPH推荐利用下表来进行PAH危险分层。
≥3个危险因素，无高危因素的患者为低风险患者；≥2个危险因素，包括心脏指数（CI）或SVO₂的患者为高危患者。
表1 PAH危险分层PAH该如何治疗？1.治疗目标➤初级目标（之前）：缓解症状、改善预后。
➤理想目标（现在）：肺循环血流动力学显著改善、右心结构和功能显著恢复。
➤终极目标（未来）：彻底逆转肺血管重构、肺循环血流动力学指标正常、右心结构恢复正常。
肺动脉高压PPT课件
1. 动脉性肺动脉高压 （PAH）
1.1 1.2 1.3 1.4 特发性肺动脉高压 可遗传性肺动脉高压：BMPR2、ALK1、KCNK3 药物和或毒素相关性肺动脉高压 疾病相关性肺动脉高压（APAH） 1.4.1 结缔组织病 1.4.2 HIV 感染 1.4.3 门静脉高压 1.4.4 先天性心脏病 1.4.5 血吸虫病 1.5 新生儿持续性肺动脉高压
肺动脉高压特征性的心电图改变有： 1) 电轴右偏； 2) I导联 出现s波； 3)右心室肥厚的表现，右胸前导联可出现ST-T波低平或倒置。
肺功能评价 如无禁忌，所有肺动脉高压患者均需要完成肺功能检查，了解患者 有无各种通气障碍。 睡眠监测
约有15%阻塞性睡眠障碍的患者合并肺动脉高压。
主要目的是了解:
5.1 血液学疾病：慢性溶血性贫血、骨髓增殖性疾病、脾切除术 5.2 系统性疾病：结节病、肺组织细胞增多症、肺平滑肌瘤病、神经纤维 瘤、血管炎 5.3 代谢性疾病：糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病 5.4 其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎，慢性肾衰透析治疗、段性PH
2. 左心疾病相关性肺动脉高压
2.1 2.2 2.3 2.4 收缩功能不全 舒张功能不全 瓣膜病 先天性 获得性左室流入/流出道梗阻
•
标准不统一，中国肺动脉高压诊疗指南（2010年） PAP≥40mmHg
轻度：PAP40mmHg- 50mmHg 中度：PAP50mmHg- 80mmHg 重度：PAP＞ 80mmHg
European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537
右心导管
• 右心导管检查在PAH诊断中的作用 –明确诊断
• CKD5D期 • HD 19%~59% • PD 6%~42%
动脉型肺动脉高压靶向药物治疗的中国证据
动脉型肺动脉高压靶向药物治疗的中国证据罗鹏(综述);黄石安(审校);何建国(审校)【摘要】动脉型肺动脉高压（PAH）是以肺血管阻力进行性升高和右心功能进行性衰竭为主要特征的一类疾病。
近年来随着专家的呼吁和卫生行政管理部门的重视，我国PAH的研究蓬勃兴起。
国内多项临床试验研究表明，靶向药物对中国PAH患者安全有效，现将PAH靶向药物治疗的中国证据进行概述。
【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2014(000)007【总页数】3页(P552-554)【关键词】动脉型肺动脉高压;循证医学;靶向药物【作者】罗鹏(综述);黄石安(审校);何建国(审校)【作者单位】524001 广东省湛江市，广东医学院附属医院心血管病内科;524001 广东省湛江市，广东医学院附属医院心血管病内科;中国医学科学院北京协和医学院心血管病研究所阜外心血管病医院肺血管病诊治中心【正文语种】中文【中图分类】R541动脉型肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension,PAH）属于肺动脉高压（pulmonary hypertension, PH）第一大类，患病率大概为15～50例/百万人口[1]。
PAH可特发或由其它的疾病引起。
PAH的特征为肺动脉内皮细胞功能失调，内皮和平滑肌细胞增殖，肺血管收缩和原位血栓形成，导致肺血管阻力和压力持续上升，最后右心室功能衰竭和死亡[2]。
PAH诊断的金标准为右心导管检查：静息时肺动脉平均压≥ 25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和正常的肺毛细血管楔压（≤15 mmHg）[3]。
随着对PAH发病机制认识的不断深入，已出现了多种针对发病机制的靶向药物，如前列环素类、磷酸二酯酶-5抑制剂、内皮素受体拮抗剂，使得PAH的治疗能够在传统的吸氧、强心、利尿、钙通道阻滞剂和抗凝治疗的基础上，有了新的突破。
在国外，许多临床试验研究证实了上述靶向药物治疗PAH患者的安全性和有效性，并在临床上推广使用，明显提高了PAH患者的生活质量和存活时间，被多国 PH诊断和治疗指南推荐应用 [2, 4]。
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症, 多发性神经纤维瘤病 代谢异常: 糖原累积病, 高雪氏病, 甲状腺异 常 其他: 肿瘤阻塞, 纤维纵隔炎, 肾衰或透析, 其 他
肺血管进行性重塑
正常
疾 PV病R进增展加
内皮
轻度
血清渗出
基层 损伤
重度
SMC
选自Rabinovitch. Isr J Med Sci 2019
介质释放 SMC增殖和肥大
欧洲PAH循证治疗指南
WHO 心功能 II级 波生坦 (A)
或5型磷酸二脂酶抑制剂
(A)
WHO 心功能 III级 波生坦(A)
或5型磷酸二脂酶抑制剂 (A) 吸入依洛前列 素(A)
皮下注射曲前列素 (B) 静滴依前列醇 (A)
静注依洛前列 素(C) 静滴 曲前列素 (C)
贝前列素 (C)
WHO 心功能 IV级 波生坦(B)
Cardiac output at peak
exercise
Pulmonary pressure
Cardiac output at rest
Level
Time, months to years
. Rich S. Prog Card Res 1988; 31:205-238
PAH的治疗
肺动脉高压是进展迅速的致死性疾病， 只要确诊肺动脉高压，无论是WHO功能 分级是II级还是 III级，甚至Ⅳ级，无论 是轻度肺动脉高压还是中重度肺动脉高 压，应及早治疗，尽早获益，避免病情 进一步恶化。
右房压 < 8 mmHg且 CI ≥ 2.5 L/min/m2
超声心动图发现 血流动力学参数
很高且正在升高
心包积液 三尖瓣环收缩期运动幅度< 1.5
cm
右房压 > 15 mmHg 或 CI ≤ 2.0 L/min/m2
肺动脉高压的进展
Preclinical
Symptomatic / stable
Progressive / declining
急性肺血管扩张试验药物
JACC 2009
WHO肺动脉高压功能分级
I 级 (轻度) II级 (轻度) III级 (中度) IV级 (重度)
体力活动不受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难 、乏力、胸痛加剧、或晕厥。
体力活动轻度受限。静息状态下无症状，但一般的体
力活动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或晕厥。
静滴依前列醇 (A) 静注依洛前列素 (C)
静滴曲前列素 (C) 吸入依洛前列素 (B) 皮下注射曲前列素(B) 5型磷酸二脂酶抑制剂(B)
临床治疗效果不佳 联合治疗
•Galiè et al. Eur Heart J. 2009
+ (B) 5型磷酸二脂
酶抑制剂
波生坦 + (E/B)
+ (B) 前列环素
预后较差 有
慢
临床恶化（TTCW）
快
无 I, II级 更长 (> 500 米)* 峰值氧耗量 > 15 ml/min/kg
晕厥 WHO心功能分级 6分钟步行距离
心肺运动试验
有 IV级 更短(< 300 米) 峰值氧耗量 < 12 ml/min/kg
正常或接近正常
血浆BNP/NT-proBNP水平
无心包积液 三尖瓣环收缩期运动幅度> 2.0 cm
SMC迁移和血管闭塞
病理改变
中层肥厚
内膜增殖/增厚-洋葱皮样改变
丛样病变
phachina
右心导管检查－－诊断金标准
明确诊断
分析病情轻重
急性肺血管 扩张试验
必要性
肺动脉造影
判断靶向药物治疗效果
介入治疗
急性血管扩张试验
mPAP < 40 mm Hg: mPAP下降≥10mmHg
CO不变或增加
JACC 2019: roceedings of the Third World Symposium Chest 2019: ACCP Evidence-based Guidelines
3. 慢性肺病或缺氧性疾病相关肺动脉高压
COPD 间质性肺病 其他混合性通气功能或限制性通气功能障碍 呼吸睡眠暂停 慢性高原病 发育异常
4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
5. 机制不明或多重机制肺动脉高压
血液学异常:骨髓异常增生，脾切除 系统性异常: 血管炎, 结节病, 肺朗格罕氏细 胞增多
外源性一氧化氮
cAMP
前列环素衍生物
血管舒张和抗增殖
血管舒张和抗增殖
5型磷酸二酯酶 血管舒张和抗增殖
平滑肌细胞
Humbert. NEJM 2019
5型磷酸二酯酶抑制剂
靶向性治疗 (SFDA获准)
Iloprost
伊洛前列素 万他维(2019年4月在中国上市）
prostanoids
Sildenafil
Inhaled Iloprost
万他维药理特性
▪ 标准雾化器形成2.5~5μm的药物颗粒，沉积
在
终末细支气管及肺泡
▪ 生物利用度80%，5μg吸入期末最高血药浓度 为100-20pg/ml
▪ 肝脏氧化代谢
▪ 肾脏排泄
▪ 血浆半衰期20~30min、作用时间1~2h
临床治疗效果不佳
房间隔造口术 (E/B) 和/或 肺移植 (E/B)
靶向药物治疗的作用途径
内皮素途径
内皮细胞
前内皮素原
内皮素原
一氧化氮途径
血管腔
前列环素途径
花生四烯酸
前列腺素 I2
内皮素受体 A
内皮素受体 拮抗剂
内皮素-1
内皮素受体 B
L-精氨酸
L-瓜氨酸
前列环素（前列腺 素I2）
一氧化氮 cGMP
西地那非 万艾可
Phosphodiesterase Type 5 inhibitor
Bosentan (dual)
波生坦 全可利(2019年10月在中国上市）
endothelin antagonists
前列环素类药物
SC Treprostinol
IV Epoprostenol
Iloprost
肺动脉高压临床分类
1. 肺动脉高压
特发性肺动脉高压 遗传性
BMPR2 ALK1, endoglin 未知突变
药物或毒物 相关性
结缔组织病 先天性体肺分流 门脉高压 HIV 感染 血吸虫病 慢性溶血性贫血 1′肺静脉闭塞病，肺毛细血管瘤样病
2. 左心疾病相关性肺动脉பைடு நூலகம்压
收缩功能障碍 舒张功能障碍 瓣膜病
体力活动明显受限。静息状态下无症状，但轻微的体力
活动即会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或晕厥。
不能从事任何体力活动，并可能出现右心衰竭的体征 。静息状态下可出现呼吸困难和（或）乏力，并且任
何体力活动几乎都可以加重这些症状。
评价PAH疾病严重程度、稳定性和预后的参数
预后较好 无
预后因子 右室衰竭的临床证据
肺血管进行性重塑
正常
疾 PV病R进增展加
内皮
轻度
血清渗出
基层 损伤
重度
SMC
选自Rabinovitch. Isr J Med Sci 2019
介质释放 SMC增殖和肥大
欧洲PAH循证治疗指南
WHO 心功能 II级 波生坦 (A)
或5型磷酸二脂酶抑制剂
(A)
WHO 心功能 III级 波生坦(A)
或5型磷酸二脂酶抑制剂 (A) 吸入依洛前列 素(A)
皮下注射曲前列素 (B) 静滴依前列醇 (A)
静注依洛前列 素(C) 静滴 曲前列素 (C)
贝前列素 (C)
WHO 心功能 IV级 波生坦(B)
Cardiac output at peak
exercise
Pulmonary pressure
Cardiac output at rest
Level
Time, months to years
. Rich S. Prog Card Res 1988; 31:205-238
PAH的治疗
肺动脉高压是进展迅速的致死性疾病， 只要确诊肺动脉高压，无论是WHO功能 分级是II级还是 III级，甚至Ⅳ级，无论 是轻度肺动脉高压还是中重度肺动脉高 压，应及早治疗，尽早获益，避免病情 进一步恶化。
右房压 < 8 mmHg且 CI ≥ 2.5 L/min/m2
超声心动图发现 血流动力学参数
很高且正在升高
心包积液 三尖瓣环收缩期运动幅度< 1.5
cm
右房压 > 15 mmHg 或 CI ≤ 2.0 L/min/m2
肺动脉高压的进展
Preclinical
Symptomatic / stable
Progressive / declining
急性肺血管扩张试验药物
JACC 2009
WHO肺动脉高压功能分级
I 级 (轻度) II级 (轻度) III级 (中度) IV级 (重度)
体力活动不受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难 、乏力、胸痛加剧、或晕厥。
体力活动轻度受限。静息状态下无症状，但一般的体
力活动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或晕厥。
静滴依前列醇 (A) 静注依洛前列素 (C)
静滴曲前列素 (C) 吸入依洛前列素 (B) 皮下注射曲前列素(B) 5型磷酸二脂酶抑制剂(B)
临床治疗效果不佳 联合治疗
•Galiè et al. Eur Heart J. 2009
+ (B) 5型磷酸二脂
酶抑制剂
波生坦 + (E/B)
+ (B) 前列环素
预后较差 有
慢
临床恶化（TTCW）
快
无 I, II级 更长 (> 500 米)* 峰值氧耗量 > 15 ml/min/kg
晕厥 WHO心功能分级 6分钟步行距离
心肺运动试验
有 IV级 更短(< 300 米) 峰值氧耗量 < 12 ml/min/kg
正常或接近正常
血浆BNP/NT-proBNP水平
无心包积液 三尖瓣环收缩期运动幅度> 2.0 cm
SMC迁移和血管闭塞
病理改变
中层肥厚
内膜增殖/增厚-洋葱皮样改变
丛样病变
phachina
右心导管检查－－诊断金标准
明确诊断
分析病情轻重
急性肺血管 扩张试验
必要性
肺动脉造影
判断靶向药物治疗效果
介入治疗
急性血管扩张试验
mPAP < 40 mm Hg: mPAP下降≥10mmHg
CO不变或增加
JACC 2019: roceedings of the Third World Symposium Chest 2019: ACCP Evidence-based Guidelines
3. 慢性肺病或缺氧性疾病相关肺动脉高压
COPD 间质性肺病 其他混合性通气功能或限制性通气功能障碍 呼吸睡眠暂停 慢性高原病 发育异常
4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
5. 机制不明或多重机制肺动脉高压
血液学异常:骨髓异常增生，脾切除 系统性异常: 血管炎, 结节病, 肺朗格罕氏细 胞增多
外源性一氧化氮
cAMP
前列环素衍生物
血管舒张和抗增殖
血管舒张和抗增殖
5型磷酸二酯酶 血管舒张和抗增殖
平滑肌细胞
Humbert. NEJM 2019
5型磷酸二酯酶抑制剂
靶向性治疗 (SFDA获准)
Iloprost
伊洛前列素 万他维(2019年4月在中国上市）
prostanoids
Sildenafil
Inhaled Iloprost
万他维药理特性
▪ 标准雾化器形成2.5~5μm的药物颗粒，沉积
在
终末细支气管及肺泡
▪ 生物利用度80%，5μg吸入期末最高血药浓度 为100-20pg/ml
▪ 肝脏氧化代谢
▪ 肾脏排泄
▪ 血浆半衰期20~30min、作用时间1~2h
临床治疗效果不佳
房间隔造口术 (E/B) 和/或 肺移植 (E/B)
靶向药物治疗的作用途径
内皮素途径
内皮细胞
前内皮素原
内皮素原
一氧化氮途径
血管腔
前列环素途径
花生四烯酸
前列腺素 I2
内皮素受体 A
内皮素受体 拮抗剂
内皮素-1
内皮素受体 B
L-精氨酸
L-瓜氨酸
前列环素（前列腺 素I2）
一氧化氮 cGMP
西地那非 万艾可
Phosphodiesterase Type 5 inhibitor
Bosentan (dual)
波生坦 全可利(2019年10月在中国上市）
endothelin antagonists
前列环素类药物
SC Treprostinol
IV Epoprostenol
Iloprost
肺动脉高压临床分类
1. 肺动脉高压
特发性肺动脉高压 遗传性
BMPR2 ALK1, endoglin 未知突变
药物或毒物 相关性
结缔组织病 先天性体肺分流 门脉高压 HIV 感染 血吸虫病 慢性溶血性贫血 1′肺静脉闭塞病，肺毛细血管瘤样病
2. 左心疾病相关性肺动脉பைடு நூலகம்压
收缩功能障碍 舒张功能障碍 瓣膜病
体力活动明显受限。静息状态下无症状，但轻微的体力
活动即会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或晕厥。
不能从事任何体力活动，并可能出现右心衰竭的体征 。静息状态下可出现呼吸困难和（或）乏力，并且任
何体力活动几乎都可以加重这些症状。
评价PAH疾病严重程度、稳定性和预后的参数
预后较好 无
预后因子 右室衰竭的临床证据