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肺动脉高压治疗指南
1
肺动脉高压（ PAH）简介
• PAH是累及肺动脉内皮细胞、肌层及外膜等的一种病变，使 肺动脉血流受限，从而导致肺血管阻力增加，最终引发右心 衰竭的综合征。
2
右心导管检查不仅是动确脉诊高肺压 的金标准， 也是诊断和评价肺动脉高压 必不可少的检查手段
Chest. 2004,126:14-34
• 最近5年内，PAH不同领域的治疗有了新的进展， 因此需要更新并简化PAH治疗流程
17
J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D60-72.
循证医学证据级别
• 等级 • Ⅰ类：已证实和（或）一致
公认某诊疗措施有益、有用 和有效。 • Ⅱ类：某诊疗措施的有用性 和有效性的证据尚有矛盾或 存在不同观点。Ⅱa类：有关 证据和（或）观点倾向于有 用和有效。Ⅱb类：有关证据 和（或）观点尚不能充分说 明有用和有效。 • Ⅲ类：已证实和（或）一致 公认某诊疗措施无用和无效 并在有些病例可能有害
3
诊断标准
肺动脉高压（Pulmoary Artery Hypertension PAH） 在静息状态下，右心导管测定平均肺动脉压≥25mmHg ， 同时PCWP≤15 mmHg 平均肺动脉压正常值≤20mmHg，21mmHg~24mmHg之间为临界 肺高血压。 • 多普勒超声估测肺动脉压> 50mmHg
• 西地那非（sildenafil）、他达那非（tadalafil）和伐地那 非（vardenafil）
• 我国目前尚未批准西地那非（商品名：万艾可）治疗 PAH的适应证，也没有治疗PAH的专用剂型。已有研究 证实，西地那非可安全有效地用于我国PAH患者的治疗。 西地那非的用法建议按照国外推荐的剂量即2 0 mg，3次 /日。
4
2010年中国肺高血压诊治指南
一般治疗 支持治疗
PAH治疗
选择性肺血管扩张剂 心律失常的治疗 房间隔造瘘术 肺移植
抗凝治疗 利尿剂
氧疗 地高辛 多巴胺和多巴酚丁胺 CCB 前列环素类药物 内皮素受体拮抗剂 5型磷酸二酯酶抑制剂 Rho激酶抑制剂 联合药物治疗
其他
伊洛前列素 贝前列素钠
5
Rho激酶抑制剂和常规药物动脉扩张机制
14
其它治疗
• NO吸入治疗，因无法监测吸入浓度，不便长期应用，因 此缺乏长期应用的临床资料。国内外均不建议将其作为 长期治疗药物。
• 精氨酸是合成NO的底物，补充L-精氨酸能增加NO的合 成，降低肺动脉压，是一种辅助性治疗。
• 国外研究提示他汀类药物可能改善小肺动脉重构，对肝 功能无明显损害的患者可以考虑使用。
9
前列腺素类药物
• 依前列醇、伊洛前列素、曲前列素、贝前列素 • 吸入用伊洛前列素（商品名：万他维）于2006年在我国
上市 • 在国内，雾化吸入和（或）静脉泵入伊洛前列素是肺动
脉高压导致右心衰竭患者首选抢救药物，也是WHO心功 能Ⅲ～Ⅳ级患者的一线用药。
10
贝前列素钠是唯一口服前列环素类药 物
• 贝前列素钠受到中 国指南推荐 • 贝前列素钠还可与 其他药物联合治疗 PAH
ERA，内皮素受体拮抗剂；
PDE-5i，磷酸二酯酶 5 抑制 剂；
sGCS，可溶性鸟苷酸环化 酶激动剂；
BAS，球囊房间隔造口。
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2010年中国肺高血压诊治指南
一般治疗 支持治疗
PAH治疗
选择性肺血管扩张剂 心律失常的治疗 房间隔造瘘术 肺移植
抗凝治疗 利尿剂 氧疗 地高辛 多巴胺和多巴酚丁胺 CCB 前列环素类药物 内皮素受体拮抗剂 5型磷酸二酯酶抑制剂 Rho激酶抑制剂 联合药物治疗 其他
• 自1998年以来，PAH治疗方案变得越来越复杂。
• 至2003年，PAH治疗方案发展到5种药物，分为前 列腺素、内皮素受体拮抗剂（ERA）和磷酸二酯酶 5抑制剂（PDE-5I）三大类，包括口服、吸入、皮 下注射和静脉注射4种给药途径。
• 20wenku.baidu.com8年又增加了4种PAH治疗药物，其中西他生坦 最终撤市。
6
急性肺血管扩张试验
7
急性肺血管扩张试验
• 阳性标准：mPAP下降幅度超过10 mm Hg且绝对值 ≤40 mm Hg；同时CO增加或不变,必须同时满足此 三项标准 • IPAH患者中仅约10%急性肺血管扩张试验呈阳性， 阳性患者可以口服CCBs治疗。但治疗12个月后需复 查急性肺血管扩张试验，以判断患者对CCBs是否持 续敏感。
8
CCB
• 只有急性肺血管扩张试验结果阳性的患者才能从CCBs治疗中 获益
• CCBs有导致体循环血压下降、矛盾性肺动脉压力升高、心功 能衰竭加重、诱发肺水肿等危险
• 目前国内存在严重滥用体循环降压药（包括CCBs，硝酸酯类， 血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体拮抗剂或β受体阻 滞剂）的情况，可能会导致患者血压下降而诱发症状加重， 晕厥甚至猝死。
• 对证据来源的水平表达如下： • 证据水平A：资料来源于多
项随机临床试验或荟萃分析。 • 证据水平B：资料来源于单
项随机临床试验或多项非随 机试验。 • 证据水平C：专家共识和 （或）小型试验结果
18
PAH治疗流程图
注：
WHO，世界卫生组织；
IPAH，特发性肺动脉高压；
APAH，相关肺动脉高压；
13
Rho激酶抑制剂
• Rho激酶通路激活是PAH患者发病机制中的一个重要环 节，诸多研究已证实PAH动物模型的Rho激酶通路被激 活
• 使用Rho激酶抑制剂则能降低肺动脉压力并逆转肺血管 和右心室重构。
• 国内开展临床研究的初步结果也证实法舒地尔静脉注射 对PAH患者的急性血流动力学影响与吸入伊洛前列素相 似。
11
内皮素受体拮抗剂
•双重内皮素受体拮抗剂波生坦 （bosentan）和选择性内皮素A受体 拮抗剂西他生坦（sitaxsentan）和安 立生坦（ambrisentan） •波生坦（bosentan，商品名：全可利） 上市，在我国注册的适应证有特发性 PAH以及硬皮病相关PAH。
12
5型磷酸二酯酶抑制剂
15
2014年肺动脉高压治疗流程
• 阜外心血管病医院荆志成教授联合意大利、英国、 美国、加拿大、奥地利、墨西哥、德国和澳大利亚 的专家，更新简化了肺动脉高压（PAH）的治疗流 程
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J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D60-72.
2014年肺动脉高压治疗流程
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肺动脉高压（ PAH）简介
• PAH是累及肺动脉内皮细胞、肌层及外膜等的一种病变，使 肺动脉血流受限，从而导致肺血管阻力增加，最终引发右心 衰竭的综合征。
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右心导管检查不仅是动确脉诊高肺压 的金标准， 也是诊断和评价肺动脉高压 必不可少的检查手段
Chest. 2004,126:14-34
• 最近5年内，PAH不同领域的治疗有了新的进展， 因此需要更新并简化PAH治疗流程
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J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D60-72.
循证医学证据级别
• 等级 • Ⅰ类：已证实和（或）一致
公认某诊疗措施有益、有用 和有效。 • Ⅱ类：某诊疗措施的有用性 和有效性的证据尚有矛盾或 存在不同观点。Ⅱa类：有关 证据和（或）观点倾向于有 用和有效。Ⅱb类：有关证据 和（或）观点尚不能充分说 明有用和有效。 • Ⅲ类：已证实和（或）一致 公认某诊疗措施无用和无效 并在有些病例可能有害
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诊断标准
肺动脉高压（Pulmoary Artery Hypertension PAH） 在静息状态下，右心导管测定平均肺动脉压≥25mmHg ， 同时PCWP≤15 mmHg 平均肺动脉压正常值≤20mmHg，21mmHg~24mmHg之间为临界 肺高血压。 • 多普勒超声估测肺动脉压> 50mmHg
• 西地那非（sildenafil）、他达那非（tadalafil）和伐地那 非（vardenafil）
• 我国目前尚未批准西地那非（商品名：万艾可）治疗 PAH的适应证，也没有治疗PAH的专用剂型。已有研究 证实，西地那非可安全有效地用于我国PAH患者的治疗。 西地那非的用法建议按照国外推荐的剂量即2 0 mg，3次 /日。
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2010年中国肺高血压诊治指南
一般治疗 支持治疗
PAH治疗
选择性肺血管扩张剂 心律失常的治疗 房间隔造瘘术 肺移植
抗凝治疗 利尿剂
氧疗 地高辛 多巴胺和多巴酚丁胺 CCB 前列环素类药物 内皮素受体拮抗剂 5型磷酸二酯酶抑制剂 Rho激酶抑制剂 联合药物治疗
其他
伊洛前列素 贝前列素钠
5
Rho激酶抑制剂和常规药物动脉扩张机制
14
其它治疗
• NO吸入治疗，因无法监测吸入浓度，不便长期应用，因 此缺乏长期应用的临床资料。国内外均不建议将其作为 长期治疗药物。
• 精氨酸是合成NO的底物，补充L-精氨酸能增加NO的合 成，降低肺动脉压，是一种辅助性治疗。
• 国外研究提示他汀类药物可能改善小肺动脉重构，对肝 功能无明显损害的患者可以考虑使用。
9
前列腺素类药物
• 依前列醇、伊洛前列素、曲前列素、贝前列素 • 吸入用伊洛前列素（商品名：万他维）于2006年在我国
上市 • 在国内，雾化吸入和（或）静脉泵入伊洛前列素是肺动
脉高压导致右心衰竭患者首选抢救药物，也是WHO心功 能Ⅲ～Ⅳ级患者的一线用药。
10
贝前列素钠是唯一口服前列环素类药 物
• 贝前列素钠受到中 国指南推荐 • 贝前列素钠还可与 其他药物联合治疗 PAH
ERA，内皮素受体拮抗剂；
PDE-5i，磷酸二酯酶 5 抑制 剂；
sGCS，可溶性鸟苷酸环化 酶激动剂；
BAS，球囊房间隔造口。
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2010年中国肺高血压诊治指南
一般治疗 支持治疗
PAH治疗
选择性肺血管扩张剂 心律失常的治疗 房间隔造瘘术 肺移植
抗凝治疗 利尿剂 氧疗 地高辛 多巴胺和多巴酚丁胺 CCB 前列环素类药物 内皮素受体拮抗剂 5型磷酸二酯酶抑制剂 Rho激酶抑制剂 联合药物治疗 其他
• 自1998年以来，PAH治疗方案变得越来越复杂。
• 至2003年，PAH治疗方案发展到5种药物，分为前 列腺素、内皮素受体拮抗剂（ERA）和磷酸二酯酶 5抑制剂（PDE-5I）三大类，包括口服、吸入、皮 下注射和静脉注射4种给药途径。
• 20wenku.baidu.com8年又增加了4种PAH治疗药物，其中西他生坦 最终撤市。
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急性肺血管扩张试验
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急性肺血管扩张试验
• 阳性标准：mPAP下降幅度超过10 mm Hg且绝对值 ≤40 mm Hg；同时CO增加或不变,必须同时满足此 三项标准 • IPAH患者中仅约10%急性肺血管扩张试验呈阳性， 阳性患者可以口服CCBs治疗。但治疗12个月后需复 查急性肺血管扩张试验，以判断患者对CCBs是否持 续敏感。
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CCB
• 只有急性肺血管扩张试验结果阳性的患者才能从CCBs治疗中 获益
• CCBs有导致体循环血压下降、矛盾性肺动脉压力升高、心功 能衰竭加重、诱发肺水肿等危险
• 目前国内存在严重滥用体循环降压药（包括CCBs，硝酸酯类， 血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体拮抗剂或β受体阻 滞剂）的情况，可能会导致患者血压下降而诱发症状加重， 晕厥甚至猝死。
• 对证据来源的水平表达如下： • 证据水平A：资料来源于多
项随机临床试验或荟萃分析。 • 证据水平B：资料来源于单
项随机临床试验或多项非随 机试验。 • 证据水平C：专家共识和 （或）小型试验结果
18
PAH治疗流程图
注：
WHO，世界卫生组织；
IPAH，特发性肺动脉高压；
APAH，相关肺动脉高压；
13
Rho激酶抑制剂
• Rho激酶通路激活是PAH患者发病机制中的一个重要环 节，诸多研究已证实PAH动物模型的Rho激酶通路被激 活
• 使用Rho激酶抑制剂则能降低肺动脉压力并逆转肺血管 和右心室重构。
• 国内开展临床研究的初步结果也证实法舒地尔静脉注射 对PAH患者的急性血流动力学影响与吸入伊洛前列素相 似。
11
内皮素受体拮抗剂
•双重内皮素受体拮抗剂波生坦 （bosentan）和选择性内皮素A受体 拮抗剂西他生坦（sitaxsentan）和安 立生坦（ambrisentan） •波生坦（bosentan，商品名：全可利） 上市，在我国注册的适应证有特发性 PAH以及硬皮病相关PAH。
12
5型磷酸二酯酶抑制剂
15
2014年肺动脉高压治疗流程
• 阜外心血管病医院荆志成教授联合意大利、英国、 美国、加拿大、奥地利、墨西哥、德国和澳大利亚 的专家，更新简化了肺动脉高压（PAH）的治疗流 程
16
J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D60-72.
2014年肺动脉高压治疗流程