产后出血诊疗常规

目录

产后出血诊疗常规 (2)

一、早期产后出血 (2)

二、晚期产后出血 (4)

子宫破裂诊疗常规 (6)

脐带脱垂与脐带先露诊疗常规 (7)

胎儿窘迫 (8)

羊水栓塞诊疗常规 (10)

使用催产素常规 (12)

助产操作技术规范 (14)

人工破膜术 (14)

四步触诊 (16)

人工剥离胎盘术 (17)

骨盆测量 (18)

会阴切开缝合术 (20)

枕先露的分娩机制 (22)

接产准备 (24)

接产步骤 (25)

肛查 (26)

阴道检查 (27)

产后出血诊疗常规

一、早期产后出血

胎儿娩出后24小时内阴道出血量达到或超过500豪升者为早期产后出知。

（一）预防

1、妊娠合并贫血及出血性疾病，产前应积极治疗，临产时应酌情配合。

2、分娩时对有产后出血高危因素的产妇，第二产程应开放静脉，在胎儿娩肩时预防性注射宫缩剂。

3、手术助产、急产或活跃期以后进展快的产妇，产后应认真检查软产道，包括宫颈，及时主真缝合裂伤。

4、胎盘未剥离前，切勿过早揉挤子宫。胎盘剥离后，应尽快娩出。胎盘娩出后，仔细检查，如胎盘可疑不完整或胎盘残留＞1/3应及时处理，手取或清宫术。

（二）诊断及处理：一旦发生产后出血，应立即寻找原因，针对原因及时处理。

1、宫缩乏力：最常见胎儿娩出前无出血或出血不多，胎盘娩出后出血。特征是宫缩时出血量多，松驰时出血量少。腹部检查子宫体柔软，轮廊不清。

（1）按摩子宫，刺激子宫收缩。

（2）开放血管，静脉注入宫缩剂催产素或麦角或应用前列腺素。

（3）腹部放冰袋或乙醚纱布刺激阴道穹窿。

2、胎盘因素：

（1）胎儿娩出后，阴道出血多，应尽快娩出胎盘。

（2）预防性宫缩剂注射10分钟胎盘仍不能娩出，应消毒外阴换手套，入宫腔手取胎盘。

①胎盘滞留：胎盘已全部剥离，但胎儿娩出后30分钟未排出可压宫

底，牵引脐带助娩胎盘。

②胎盘嵌顿：胎盘已剥离，嵌顿于内口处可宫颈注阿托品1mg，或安

定10mg静脉慢注，让宫颈松驰有助于娩出胎盘。

③胎盘粘连：部分胎盘已剥离，部分胎盘粘连于宫壁，经人工剥离

将胎盘完整取出后认真检查。若剩余部分多，则再次入宫腔剥离，若残留部分少，则可刮宫，必要时送病理。

④植入性胎盘：徒于剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不

清，难以剥离，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，可保守治疗。目前用甲氨蝶呤治疗效果甚佳。

3、软产道损伤：胎儿娩出后即有鲜红血流出，排除胎盘因素后，应认真检查宫颈及阴道。若子宫瘢痕阴道分娩，或宫颈未开全或难产钳术后均应查子宫下段。宫颈及阴道如有裂伤应及时修补。

4、凝血功能障碍：产后出血一旦发生应注意观察是否有凝血块，有无疑血机制异常（详见羊水栓塞章）

二、晚期产后出血

分娩24小时后，发一在产褥期的子宫大出血，为晚期产后出血。（一）病因

1、子宫复旧不全、胎盘残留、子宫内膜炎、子宫过度膨胀或子宫肌瘤等，均可影响子宫复旧。

2、剖宫产术后，子宫切口肌壁感染或组织坏死引起肌壁部分或全层裂开，血管重新开放而发生出血。

3、子宫滋养叶细胞肿瘤，很少见，一旦发生预后不良。

（二）诊断

1、阴道分娩时产程长，阴道操作多，并有产后出血及感染的表现，如恶露淋漓不尽，不同程度发烧，白细胞增加，或突然阴道大出血病人很快陷入休克。

2、剖宫产术中出血多，反复缝扎出血。阴道出血发生在术后3周左右，应高度怀疑子宫切口裂开出血。

3、阴道检查，子宫大而软，宫口松驰，有鲜血从宫腔流出。

（三）处理

1、应用宫缩剂及抗生素对症治疗，查血色素、配血、必要时输血。

2、要排除胎盘残留：

（1）有条件可行B超协助诊断。

（2）开放静脉，点滴宫缩剂，备血情况下行清宫术。术前行宫腔细菌培养及敏测。术中仔细检查宫腔大小，谨慎刮宫。严防子宫

穿孔。术后认真检查宫腔刮生物，并送病检。

3、剖宫产术后，发生晚期产后出血，严禁刮宫。经保守治疗无效，应及早行剖腹检查术，必要时行子宫全切术。

（四）失血性休克的处理

1、因失血血压低于12/8k pa(90/60mmHg)，面色苍白，脉搏细数，烦燥不安，皮肤湿冷，打吹欠，应诊为失血性休克。

2、开放血管，保持静脉通道，必要时作静脉切开。

3、平卧或取头低位，吸氧，保暖。

4、应用休克指数估计失血量：

休克指数（SI）=脉率/收缩压

正常=0.5

SI=1，失血量20-30%血容量，失血约1000-1200ml；

SI＞1，失血量30-50%血容量，失血约1800-2000mml；

5、补充血容量：首选全血，其次为706代血浆或低右，再其次是乳酸林格液或5%葡萄糖，每输血800ml应补10%葡萄糖酸钙10ml。

6、注意尿量，留置尿管计算尿量。＜25ml/小时示血容量不足，＞30ml/小时示血容量足，或测中心静脉压＜5cmH2O血容量不足，≥15cmH2O 示血容量足。

7、血容量补足时尿量仍少，可给速尿60mg-100mg，并测尿素氮及肌酐，若有异常应请肾内科会诊，必要时作血透。

8、血容量补足时，血压仍不升，仍可给升压药，多巴胺10-20mg+5%葡萄糖100ml静点，根据血压恢复情况，调节浓度及滴速。

9、抗休克治疗同时，应积极寻找原因，有效地止血，子宫出血仍止