浙江省公路路政许可申请书doc

此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须 附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予 受理。
三、申请事项在实施前，申请方与管理方应根 据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许 可的具体内容、双方的承诺及有关的条文的约定， 在协议的基础上方可发放许可证。
四、本表申请事项涉及的所有占用、挖掘、穿 越、跨越公路、公路用地和建控区内的，及设置非 公路标志，均属临时性使用。今后，当公路建设和 管理需要时，申请人必须无条件按时拆除、搬迁， 其所产生的费用自理。
五、被许可方必须在批准的路政管理部门的指 导下实施许可事项，并接受其检查、验收。
六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手 续，由申请方自行协调办理。
七、填写本表须用蓝色或黑色钢笔，不得使用
圆珠笔填写或复写。 八、本表一式二份，需要市级审批部门审批
的，增加一份，需要省级审批部门审批的再增加一 份。
浙江省公路路政许可 申请书
项 目： 申请单位： 申请时间：
浙江省交通厅监制
申请表
申请单位或 个人
（盖章） 地址
经办人
委托代理人
线路名称 桩号
K+ M
法定代表 人
邮编 联系电话 （手机）
联系电话 （手机）
地点 侧至 K+ M 侧
主要 理由
铁路工程施工需要
占 用、 挖掘 公 路；
申请内容： 1、施工期限：
穿 跨、 跨越 公 路；
2、设计方案：
修筑 堤 坝、 缩窄 或者 拓宽 河床 的作 许 可；
3、施工方案： 4、修复、改建公路的措施或者补偿承诺：
建筑 控制 区埋 设管 线许 可
申请地 点
道口宽 度
（米） 平面 交叉角 交叉 度 道口 设置 同侧相 许可 邻道口
间距 （米） 道口安 全 保障措
施 行驶路 线 铁轮 车、 起迄点 履带 车等 其他 公路保 可能 护方案 损害 公路 路面 的机 具上 造成公 路行 路损坏
级部门
意见
年月日
（公章） 年月日
收文日期： 年 月 日
地市级
部门意 见
（公章） 年月日
收文日期： 年 月 日 省级
审批部 门
意见
（公章） 年月日
颁发许可证： 许字 [20 ] 第 号 有效期
附：《路政勘查记录》
填表须知： 一、申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得
弄虚作假，否则，本表无效。 二、如申请事项涉及公路占用、挖掘等或者由
侧) 距离(米)
标志内容
设置时间
树木种类
公路 时 间
树木 补种措施：
砍伐
许可
收费公路经营管理者意见：
结构
形状 标牌下缘距公 路路面高度(米)
标志 颜色
保持期限 数 量(吨) 胸径（厘米）
（印章） 年
月日
相关部门（公安机Baidu Nhomakorabea交通管理部门、水行政主管部门等）意见
（公章） 年月日
县(市、 区)
收文日期：
__________ 线____________K+ ___________M 道口纵坡 （％） 接线接坡 宽度 （米）
保留期限
时间 行驶证 件
驶许 的补偿 可 承诺
是否在用地范
围内
标牌尺寸(米)
非公 (长×宽)
载面面积(平方
路标
米)
志设 标牌总高度
置许
(米)
标牌靠公路一
可 侧滴水线距护
坡坡脚(边沟外