白血病治疗进展.ppt
合集下载
急性髓细胞白血病治疗进展课件
•急性髓细胞白血病治疗进展
•37
病人的选择和移植的时间 对autoSCT的结果DFS影响
CR1 ➢ 未净化患者：34～57% ➢ 净化患者：为40～76%
CR2或CR3：20～40%
•急性髓细胞白血病治疗进展
•38
自体HSCT实施
自体移植主要是作为CR1后巩固治疗的手段之一 在采集G－CSF动员的PBSC前一般给予1～2个疗程
•30
合理地选择病人
移植相关死亡率主要与患者的年 龄有关
正在研究和观察减低毒性的 alloSCT，是AML治疗中最引人注 目的变革。
•急性髓细胞白血病治疗进展
•31
移植的时间 对alloSCT的结果影响
AML患者接受HLA相合同胞供者的alloSCT，
DFS： CR1：45～70% 早期复发或CR2：20～35% 难治或晚期患者：10～15% 诱导治疗失败后直接进行移植：21～43%。
•急性髓细胞白血病治疗进展
•32
无关供者移植
分子生物学供者配型的改进有望提高MUD 移植的效果
MUD移植目前主要用于高危AML患者： ➢ 预后不良组CR1 ➢ CR2或CR3 ➢ 早期复发
•急性髓细胞白血病治疗进展
ransplants “Micro”-transplants Non-myeloablative transplants Reduced intensity conditioning transplants
患者年龄 细胞遗传学危险度 获得CR的时间
•急性髓细胞白血病治疗进展
•25
根据供体的不同，HSCT可分为：
同基因(Syngeneic)： 指同卵双胎，供受者基因型完全相同。
异基因(Allogeneic)： 非同卵双胎，人类白细胞抗原（HLA）相合。
急性髓系白血病AML治疗进展精选幻灯片
3/14/2019
10
245例IA不同剂量方案诱导治疗初诊AML 病例资料汇总--多中心中期总结
IDA 10mg vs12mg
数据统计时间2013-07月至2014-03月
11
研究方案
初治AML
善唯达 10mg/m2×3d + AraC 100mg/m2×7d
善维达 12mg/m2+ AraC 100mg/m2×7d
急性髓系白血病治疗进展
AML预后分层
AML诱导治疗
AML缓解后治疗
3/14/2019
2
促分化，过继免 疫等治疗
B
联合化疗方案的 优化
A
根据AML患者 预后进行分层 治疗成为共识
C
表观调控治疗
造血干细胞移植 治疗的进展
E
D
分子靶向治疗
3/14/2019
3
AML预后分层
AML预后因素
一类为年龄，器官 功能状况，体能状 况评分和肿瘤负荷 等，影响化疗的耐 受性，可导致治疗 相关死亡。
阶段性细胞遗传学分析提示： •IDA12mg组在各危险组疗效数值上略高于10mg组，高危组IDA12mg CR>60% •目前患者例数尚少，进一步扩大样本量后结论将更清晰
分子遗传学与CR
245例患者其中174例患者完成AML突变筛查
突变 10mg/m2 12mg/m2 FLT3-ITD CR/n 0/3 2/3 4/5 2/3 C-KIT 单独 NPM1/ CEBPA 8/10 4/7 FLT-3(+) NPM1(+) 1/1 2/3
3/14/2019
6
AML预后分层
3/14/2019
7
AML预后分层
白血病诊治进展PPT课件
3.治疗方法 (1)诱导缓解治疗
(2)巩固强化;4-6个疗程 (3) 维持治疗：约２～3年
25
三、白血病的靶向治疗
• 近20年来，随着人类对白血病细胞生物学和遗 传学认识的飞速发展，一系列与白血病发病机 制密切相关的基因、受体、抗原、细胞内关键 物质相继被发现，引发了以这些靶点为目标的 新药的研发。这一类新型药物被称为分子靶向 治疗药物（molecular targeted therapeutic drugs，MTTD）。这类药物有 别于传统化疗，对白血病细胞具有更强的选择 性，已成为白血病治疗的发展方向。
30
（2）PML/RARa融合基因 急性早幼粒细胞白血病特异表达
PML/RARa融合基因，全反式维甲酸 （ATRA）与RARa基因结合，三氧化二砷 （亚砷酸，ATO）与PML融合基因，阻断 融合基因的活性，使白血病细胞分化成熟。 ATRA联合ATO成为AML-M3的标准诱导 治疗方法，约90%的患者可治愈。
残留病灶的检测 （3）FISH检测手段复杂
19
鉴别诊断
一、骨髓增生异常综合征
1.骨髓原始细胞增多，5%<原始细胞<20%。
2.骨髓红系、粒系及巨核系有病态造血，＞10%。
3.异常遗传学
二、某些感染引起的白细胞异常 1.传染性单核细胞增多症 2.传染性淋巴细胞增多症
20
三、巨幼细胞贫血，应与红白血病鉴别 1.骨髓中原始细胞不增多 2.幼红细胞PAS反应阴性.。
四、再生障碍性贫血应与低增生性白血病鉴别 五、急性粒细胞缺乏症恢复期
1.有明确病因 2.血小板及红细胞计数一般正常 3.骨髓中增多的早幼粒细胞中无Auer小体 4.短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常
21
治疗
儿童白血病诊治进展与展望ppt课件
小儿白血病临床症状
• 贫血症 • 出血症状 • 发热 • 感染(细菌、病毒、真菌、原虫等) • 白血病细胞浸润症状
小儿白血病临床体征
• 肝脾肿大 • 淋巴结肿大 • 腮腺肿大 • 睾丸肿大 • 皮肤软组织浸润征
生物学特征 与
诊断方法
免疫学检查
免疫分型
• T系ALL: T1: CD2, CD5, CD7 T2: CD1, CD4, CD8, PanT T3: CD3, CD4, CD8, PanT
CNSL标准为:CSF 中白细胞>0.005×109/L,且 CSF 沉淀标本为原、幼淋巴细胞。 CNS1 CNS2 CNS3 TLP+ TLP-
CNSL的治疗
①联合鞘注：即MTX、Ara-c、DXM三联鞘注，第一周 qod，第二周q2d，直至CSF正常两次后，改为每1、2、 3、6周各１次，此后每q6-8w，直至停止化疗。 ②放疗：对反复发生CNSL者，经鞘注CSF正常后进行 颅脑放疗18-26Ｇｙ，３周内完成，第４周开始脊髓放 疗10-18Ｇｙ。 ③脑室内化疗：利用Ommaya贮存器植入颅内，直接将 药物注入侧脑室，使药物均匀分布于整个蛛网膜下腔， 并可减少反复腰椎穿刺。但有一定危险性，导管位置 不易固定，有合并感染的危险等。
小儿白血病各型比率
• ALL • ANLL • CML
65%左右 30%左右 5%左右
病因学
• 遗传因素 • 免疫状态 • 化学(包括药物)因素 • 物理(射线)因素 • 病毒感染(特殊反应)因素
全国每年小儿AL发病数与治疗数
治疗数1000例 发病数16000例
小儿白血病治疗进展
ALL
ANLL
>100109/L
——高危
成人急性淋巴细胞白血病ALL治疗进展 ppt课件
ppt课件
5
2013 ASH education book 119
儿童和成人ALL细胞遗传学危险分层与生存
ALL 97/99临床试验
UKALLXⅡ/ECOG2993临床试验
ppt课件
6
2013 ASH education book 120
成人ALL预后危险因素
ppt课件
7
成人ALL治疗的危险分层
• MRD检测的时间点选择
– 诱导治疗期间 – 诱导治疗后 – 巩固维持期间 – HSCT前后
ppt课件
26
Seminars in Oncology, 2012, 39 (1): 47-57 ppt课件
27
MRD检测对预后的评估价值
标危ALL分子复发较分子缓解显著预后不良
ppt课S件eminars in Oncology, 2012, 39 (1): 47-57 28
• 基于GIMEMA、GRAALL、EWALL等研究数据，有学者提出 采用毒性较小的方案，更快、更安全CR，有更多机会接受 Allo-HCT
• 低毒性化疗诱导策略的长期结果目前尚无法评价
ppt课件
13
Ph+ALL治疗策略
• TKI药物的最优选择
– Ph+ALL同时依赖于Src、BCR-ABL激酶的双活化， Dasatinib同时 抑制且能透过血脑屏障，理论上比伊马替尼有更好的获益
• NCCN对成人ALL的危险分层
– Ph positive ALL与Ph negative ALL – AYA ALL（15-39 y）与Adult ALL（>40 y） – Ph negative ALL分层（年龄<65岁）
• 高危组ALL（高白细胞、亚二倍体和MLL融合基因） • 低危组ALL
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
白血病治疗进展
中山大学附属三院血液科 刘加军 2008.7
R R
急性髓细胞白血病的治疗
• 联合化疗 • 诱导分化治疗: ATRA, 9-cis-RA, VitD3, PB • 造血干细胞移植 • 免疫治疗: tumor vaccine, DBI • 基因治疗: Modifying tumor, immune response, • Modulation of chemo-sensitivity • 靶向治疗：ATRA, As2O3, Anti-CD33, Gleevec
R R
诱导治疗
• 瑞金医院报告： • 目前标准治疗方案：DA
柔红霉素 45mg/m2 d1~d3 阿糖胞素 200mg/m2 d1~d7 M3 诱导分化治疗：砷剂 维甲酸
R R
• 多中心随机对照研究诱导方案有如下：
Ida
AMSA Acla
与DNR联合使用
MTN
Ida 8~12 mg/m2
d1~d3
R R
缓解后治疗
据不同预后因素采用不同缓解后治疗
预后因素: 细胞遗传学 是影响预后的主要因素 低危、中危、高危
R R
AML患者核型与预后关系
核型异常 t(15;17)
5Y存活(%) 65
t(8;21)
65
inv(16)
65
正常
45
8三体
45
11q23
45
-7
10~15
5q-Biblioteka 10~15复合性R (>3)
R R
大剂量 Ara-c
• 初诊，原发性耐药细胞仅占1/106以下 故诱导治疗标准剂量Ara-c一般均有效, 而HD Ara-c并不提高CR率
• 病程长，复发多，耐药细胞↑ HD Ara-c 克服耐药细胞株
R R
FLAG方案治疗AML
R R
标准FLAG方案
Fludarabine: 30mg/m2 30Min静滴 第1-5天
R R
强化诱导治疗
• 方法：大剂量Ara-c 或添加Vp-16 • 结果：对CR率并无影响
但可影响无病存活，延长持续 缓解（CR)时间
R R
诱导治疗建议
• 目前:对初治AML患者均推荐3+7方案 包括有不良细胞遗传学特征 以及其他继发性白血病
• 尽管报导其他诱导治疗较佳，但无资料 证实这些方案优于标准3+7方案
伴有利细胞遗传学改变的AML
• 缓解后资料分析： • 诱导治疗CR率:85%左右 • 强烈的诱导缓解后治疗:5年OS为>50%
一般认为：HDAra-c是最成功缓解后治疗
R R
异基因移植
• 缺乏随机对照研究证实其疗佳 • 相对较高移植相关死亡率 • 异基因移植不可被推荐为本组患者的标
准治疗 • 小移植和依赖于GVL免疫作用的疗效有
• 推荐Ara-C剂量：2.0g/m2/d, 1-5d • 更进一步的研究，可以加用G-CSF。
R R
英国多中心、开放性非随机性对照FLAG方 案Ⅱ期临床试验：83例AML
组别
No CR（%）22月时存活率（%）
6月后复发
21
81
52
6月内复发
44
30
11
RAEBT
18
56
50
合计
83
55.6
37.6
• 但美国研究组未证实上述结论 (样本较小)
• 移植R 时间以尽早为好
R
中危AML患者缓解后治疗 大剂量化疗
• HD Ara-c:1.5g/m2——3g/m2 三个疗程为佳
• 最佳HD Ara-C时限和总剂量 目前尚无定论
R R
自身移植对中危AML患者
•
复发率
5年存活
HD Ara-c+Auto 35%
BM抑制、发热95%，16%死于感染、ANC、Plt恢复分别需要32、41天。
R
R
FLAG方案治疗难治、复发AML （上海研究组）
待于进一步确认
R R
细胞遗传学中危AML患者 缓解后治疗
• ≤55-65岁有HLA相合家庭供者 推荐异基因移植治疗
• 无HLA相合兄妹：HD Ara或类似方案
R R
中危AML患者缓解治疗 异基因移植
• 对有相合兄妹供者为最佳治疗方法 ——从复发率最低可判断
• 大宗回顾性研究： 三年存活率65% 三年复发率18%
R
10~15
诱导及缓解后治疗(细胞遗传学)
低危
中危
高危
诱导
标准7+3或类似方案
缓解后
HLA相合供者 HD Ara-c 仅早行Allo异植
2~3疗程
无供者
APSCT
HD Ara-c
HD Ara-c
2~3疗程
2~3疗程
自身移植
+自身移植
强烈化疗或自身移植 今后研究 R
R 前给予单抗治疗
应用无关或半 相关供体
55%
HD Ara-c
55%
48%
• 自身移植前所需HD Ara-c疗程和强度尚无 明确概念
• 2个疗程大剂量化疗后收集干细胞可达最低 移植相关死亡率
• 目前正结合抗CD33单抗
R
R
伴不利遗传学改变AML型
• 最初反应率可>50%,但总的长期存活仍 很差,无论采用何种方法
• 有HLA家庭供者,诱导缓解后仅早行异基 因移植
Ara-C 2g/m2 4小时静脉滴注 第1-5天（Flu开始输注4小时后）
G-CSF 300ug 第0-6天或直到中性粒细 胞恢复
R R
FLAG方案的理论 基础
R R
FLU有效提高Ara-CTP浓度
Ara-CTP uM
1000
800
600
400
200
福达华
Ara-C
Ara-C
0
R
0 4 R
8 12 16 20 24
方案： Fludara: 30mg/m2, 0.5 h, iv (Ara-C前4小时) Ara-C: 0.5g/m2/h×2-6h/d×6 iv (1-3g/m2/d)
R R
结论：
• 在缓解时间在1年以上的复发AML病例中， FA方案的诱导治疗取得明显优于中剂量 或高剂量Ara-C方案的完全缓解率。
MTN 8~12 mg/m2
d1~d3
Acla 20 mg ~ 40 mg/d d1~d3
AMSA 75 mg ~100 mg/d d1~d5~d7
R R
诱导治疗的改进
• 目前建议初治患者 1.应用更大剂量柔红霉素 2.应用其他蒽环类或蒽醌类:Ida、MTN
• 多年来，有多种3+7变异方案的使用 但结果（CR率）大致相同
28
32 36 40 44 48
小时
G-CSF的作用
• G-CSF使白血病原始细胞进入周期 • 增加白血病细胞对Ara-CTP的敏感性 • Flu+ HD Ara-C可致严重骨髓抑制，
G-CSF可刺激中性粒细胞恢复
R R
FLAG治疗复发难治性 AML的结果
R R
MD Anderson Cancer Center的FA 方案治疗复发难治AML
中山大学附属三院血液科 刘加军 2008.7
R R
急性髓细胞白血病的治疗
• 联合化疗 • 诱导分化治疗: ATRA, 9-cis-RA, VitD3, PB • 造血干细胞移植 • 免疫治疗: tumor vaccine, DBI • 基因治疗: Modifying tumor, immune response, • Modulation of chemo-sensitivity • 靶向治疗：ATRA, As2O3, Anti-CD33, Gleevec
R R
诱导治疗
• 瑞金医院报告： • 目前标准治疗方案：DA
柔红霉素 45mg/m2 d1~d3 阿糖胞素 200mg/m2 d1~d7 M3 诱导分化治疗：砷剂 维甲酸
R R
• 多中心随机对照研究诱导方案有如下：
Ida
AMSA Acla
与DNR联合使用
MTN
Ida 8~12 mg/m2
d1~d3
R R
缓解后治疗
据不同预后因素采用不同缓解后治疗
预后因素: 细胞遗传学 是影响预后的主要因素 低危、中危、高危
R R
AML患者核型与预后关系
核型异常 t(15;17)
5Y存活(%) 65
t(8;21)
65
inv(16)
65
正常
45
8三体
45
11q23
45
-7
10~15
5q-Biblioteka 10~15复合性R (>3)
R R
大剂量 Ara-c
• 初诊，原发性耐药细胞仅占1/106以下 故诱导治疗标准剂量Ara-c一般均有效, 而HD Ara-c并不提高CR率
• 病程长，复发多，耐药细胞↑ HD Ara-c 克服耐药细胞株
R R
FLAG方案治疗AML
R R
标准FLAG方案
Fludarabine: 30mg/m2 30Min静滴 第1-5天
R R
强化诱导治疗
• 方法：大剂量Ara-c 或添加Vp-16 • 结果：对CR率并无影响
但可影响无病存活，延长持续 缓解（CR)时间
R R
诱导治疗建议
• 目前:对初治AML患者均推荐3+7方案 包括有不良细胞遗传学特征 以及其他继发性白血病
• 尽管报导其他诱导治疗较佳，但无资料 证实这些方案优于标准3+7方案
伴有利细胞遗传学改变的AML
• 缓解后资料分析： • 诱导治疗CR率:85%左右 • 强烈的诱导缓解后治疗:5年OS为>50%
一般认为：HDAra-c是最成功缓解后治疗
R R
异基因移植
• 缺乏随机对照研究证实其疗佳 • 相对较高移植相关死亡率 • 异基因移植不可被推荐为本组患者的标
准治疗 • 小移植和依赖于GVL免疫作用的疗效有
• 推荐Ara-C剂量：2.0g/m2/d, 1-5d • 更进一步的研究，可以加用G-CSF。
R R
英国多中心、开放性非随机性对照FLAG方 案Ⅱ期临床试验：83例AML
组别
No CR（%）22月时存活率（%）
6月后复发
21
81
52
6月内复发
44
30
11
RAEBT
18
56
50
合计
83
55.6
37.6
• 但美国研究组未证实上述结论 (样本较小)
• 移植R 时间以尽早为好
R
中危AML患者缓解后治疗 大剂量化疗
• HD Ara-c:1.5g/m2——3g/m2 三个疗程为佳
• 最佳HD Ara-C时限和总剂量 目前尚无定论
R R
自身移植对中危AML患者
•
复发率
5年存活
HD Ara-c+Auto 35%
BM抑制、发热95%，16%死于感染、ANC、Plt恢复分别需要32、41天。
R
R
FLAG方案治疗难治、复发AML （上海研究组）
待于进一步确认
R R
细胞遗传学中危AML患者 缓解后治疗
• ≤55-65岁有HLA相合家庭供者 推荐异基因移植治疗
• 无HLA相合兄妹：HD Ara或类似方案
R R
中危AML患者缓解治疗 异基因移植
• 对有相合兄妹供者为最佳治疗方法 ——从复发率最低可判断
• 大宗回顾性研究： 三年存活率65% 三年复发率18%
R
10~15
诱导及缓解后治疗(细胞遗传学)
低危
中危
高危
诱导
标准7+3或类似方案
缓解后
HLA相合供者 HD Ara-c 仅早行Allo异植
2~3疗程
无供者
APSCT
HD Ara-c
HD Ara-c
2~3疗程
2~3疗程
自身移植
+自身移植
强烈化疗或自身移植 今后研究 R
R 前给予单抗治疗
应用无关或半 相关供体
55%
HD Ara-c
55%
48%
• 自身移植前所需HD Ara-c疗程和强度尚无 明确概念
• 2个疗程大剂量化疗后收集干细胞可达最低 移植相关死亡率
• 目前正结合抗CD33单抗
R
R
伴不利遗传学改变AML型
• 最初反应率可>50%,但总的长期存活仍 很差,无论采用何种方法
• 有HLA家庭供者,诱导缓解后仅早行异基 因移植
Ara-C 2g/m2 4小时静脉滴注 第1-5天（Flu开始输注4小时后）
G-CSF 300ug 第0-6天或直到中性粒细 胞恢复
R R
FLAG方案的理论 基础
R R
FLU有效提高Ara-CTP浓度
Ara-CTP uM
1000
800
600
400
200
福达华
Ara-C
Ara-C
0
R
0 4 R
8 12 16 20 24
方案： Fludara: 30mg/m2, 0.5 h, iv (Ara-C前4小时) Ara-C: 0.5g/m2/h×2-6h/d×6 iv (1-3g/m2/d)
R R
结论：
• 在缓解时间在1年以上的复发AML病例中， FA方案的诱导治疗取得明显优于中剂量 或高剂量Ara-C方案的完全缓解率。
MTN 8~12 mg/m2
d1~d3
Acla 20 mg ~ 40 mg/d d1~d3
AMSA 75 mg ~100 mg/d d1~d5~d7
R R
诱导治疗的改进
• 目前建议初治患者 1.应用更大剂量柔红霉素 2.应用其他蒽环类或蒽醌类:Ida、MTN
• 多年来，有多种3+7变异方案的使用 但结果（CR率）大致相同
28
32 36 40 44 48
小时
G-CSF的作用
• G-CSF使白血病原始细胞进入周期 • 增加白血病细胞对Ara-CTP的敏感性 • Flu+ HD Ara-C可致严重骨髓抑制，
G-CSF可刺激中性粒细胞恢复
R R
FLAG治疗复发难治性 AML的结果
R R
MD Anderson Cancer Center的FA 方案治疗复发难治AML