亚急性甲状腺炎课件PPT

一、遗传因素 1. 在欧美白人，与HLA-DR3和DR5有关。 2. 在中国人，与HLA-DR9和BW64有关。 3. 10%的病人有家族史。临床上常见到一个家 族中有几个人患桥本氏病。 二、自身免疫 1. 有体液免疫紊乱的证据：在病程的不同时期， 可以从病人血中检测出各种抗甲状腺自身抗 原的抗体，如抗甲状腺球蛋白抗体 （TGAb）、抗甲状腺过氧化物酶抗体 （TPOAb）常常明显升高。

多见于 30-50 岁的中年妇女，起病缓慢，大部分病 人刚开始没有明显症状，常在无意中发现，甲状腺肿 大是最突出的表现，一般甲状腺轻中度肿大，常可摸 到锥体叶。两侧可不对称，质地比较坚韧，如橡皮一 样，表面光滑，与四周没有粘连，随吞咽上下移动。 有时可有结节，质地较硬，容易和甲状腺癌混淆。有 些病例甲状腺肿大较快，可以出现疼痛和压痛，容易 和亚甲炎混淆。早期少数病人可出现一过性甲状腺功 能亢进症，称为桥本氏甲亢。大多数甲状腺功能正常。 随着疾病的发展，甲状腺破坏程度加重，逐渐出现甲 状腺功能减退和粘液性水肿的表现。 少数病人也可出现突眼，但程度较轻，桥本氏病可 以和Graves病同时存在。
病
肉眼观
理
甲状腺大多为轻、中度肿大， 弥漫性，质地坚韧，可出现结节，表面 苍白，切面均匀呈分叶状。 镜下观 可见不同程度的淋巴细胞、浆 细胞浸润和纤维化，大多数病例有淋巴 滤泡形成，并且有生发中心，甲状腺滤 泡细胞不同程度遭到破坏。部分滤泡上 皮细胞胞浆丰富，嗜酸性变，称为许特 莱细胞。
临床表现
慢性淋巴细胞性甲状腺炎
chronic lymphocytic thyroiditis
概

述
慢性淋巴细胞性甲状腺炎，又称桥 本氏病、桥本氏甲状腺炎。目前认为该 病与自身免疫有关，所以也叫做自身免 疫性甲状腺炎。 在临床上很常见。多见于中年妇女， 有发展为甲状腺功能减退的趋势。
病因和发病机制


实验室检查
早期 1 红细胞沉降率 2 分离现象---甲状腺摄碘率 血清T3、T4 3 TSH降低 中期 血清T3、T4 ,TSH 恢复期 甲状腺摄碘率、血清T3、T4恢 复正常。
诊断与鉴别诊断

诊断 临床表现+实验室检查结果 典型病例： 1 上呼吸道感染病史，伴畏寒、发热、食欲不 振、全身不适 2 甲状腺肿大，有结节，疼痛和压痛 3 红细胞沉降率， T3、T4 ,甲状腺摄碘 率
亚急性甲状腺炎
subacute thyroiditis
概

述
亚急性甲状腺炎又称肉芽肿性甲状 腺炎、巨细胞性甲状腺炎、de Quervain 甲状腺炎。 多见于20-50岁的女性 男 ：女 = 1 ：3~4
认为与病毒感染 有关。证据主要有： 1.发病前病人常有上呼吸道感染，特别是 病毒感染。 2.病人血中有些病毒的抗体滴度增高，最 常见的是柯萨奇病毒抗体，其次是腺病毒抗体、 流感病毒抗体、腮腺炎病毒抗体等。 但在亚甲炎病人的甲状腺内始终没有找到 病毒的包涵体或者重复培养出病毒，所以不能 完全肯定由病毒引起。
实验室检查
几乎所有病人血清 TPOAb ， TGAb ，检
测TPOAb、TGAb是诊断本病的最重要指标。 早期 血清T3、T4多在正常范围，TSH正常或者 。 T3、T4正常，TSH升高，称为亚临床型甲减， 提示甲状腺储备功能下降。 后期 T4先，随后T3也 ，TSH ，出现明显甲状 腺功能减退的症状。
有少数桥本氏病病人出现甲状腺 结节，并且有疼痛和压痛，血沉增快，容易与 亚甲炎混淆。可以先用泼尼松试验性治疗，亚 甲炎病人用药后临床症状很快消失。必要时可 作甲状腺穿刺细胞学检查。亚甲炎病人甲状腺 可见多核巨细胞，桥本氏病病人可见许特莱细 胞。 2、甲状腺癌 部分桥本氏病病人甲状腺出现 无痛性结节，应与甲状腺癌相鉴别。近些年的 研究表明，桥本氏病的癌变率较高，一旦发现 结节，最好作甲状腺细针穿刺细胞学检查。
临床表现

2、中期 由于甲状腺滤泡受到破坏， 甲状腺激素耗竭以后，在甲状腺实质细 胞没有恢复之前，血清甲状腺激素浓度 降低，可出现甲状腺功能减退的临床表 现。 3、恢复期 随着甲状腺实质细胞逐 渐修复，甲状腺激素的分泌逐渐恢复正 常，甲状腺肿及其结节逐渐消失。

临床表现

整个病程可持续数周，一般2-3个月， 少数病人可迁延1-2年，如果治疗及时， 大多数病人可完全恢复，部分病人出现 一过性甲状腺功能减退的症状，只有极 少数遗留永久性甲低。
病因和发病机制
2. 细胞免疫紊乱的证据：在甲状腺组织中有大 量淋巴细胞、浆细胞浸润，有淋巴滤泡形成。 3. 有的病人同时伴发有其他自身免疫性疾病， 如慢性肾上腺皮质功能减退症、恶性贫血、 系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关 节炎等。 Graves 病、特发性甲状腺功能减退症、
病
肉眼观
理
甲状腺肿大，质地较实，双 侧可不对称。 镜下观 甲状腺腺泡被肉芽肿组织代 替，可见大量淋巴细胞、多核白细胞浸 润，最有特征的是有多核巨细胞形成， 病变与结核结节相似，所以又称为肉芽 肿性或者巨细胞性甲状腺炎。
临床表现

1、早期 起病一般较急，起病时往往有 上呼吸道感染病史，如乏力、全身不适、畏寒、 发热、食欲不振，最有特征的是出现甲状腺部 位的疼痛，常向下颌、颈部、耳部或者枕部放 射，嘴嚼或者吞咽时疼痛加重。甲状腺病变可 以从一叶开始，然后扩大或者转移到另一叶， 或者始终在一叶。部分病人出现心慌、手抖、 多汗、易饥等表现，一般不超过两周。甲状腺 轻度肿大，常出现结节，质地中等，有明显压 痛。可位于一侧，经过一定时间消失，以后又 在另一侧出现。在此期，甲状腺激素可高于正 常，但甲状腺摄碘率明显降低。这是亚甲炎的 一个特征。
治

疗
甲状腺肿大不明显，没有明显症状，甲功 正常，暂不治疗，随访观察。 甲状腺明显肿大，有症状，或者出现了亚 临床性甲减，就应治疗。作为永久性治疗药物， 常用甲状腺制剂。一般给予甲状腺片或者左旋 甲状腺素。先从小剂量开始，甲状腺片，每天 20mg,或者左旋甲状腺素每天25-50ug,以后逐渐 增加剂量。最终剂量根据病情决定。一般维持 剂量，甲状腺片 60-180mg/ 天 , 左旋甲状腺素 100-150ug/ 天，分次口服，部分病人用药后甲 状腺明显缩小。绝大多数病人需要终身服用。
桥本氏病统称为自身免疫性甲状腺疾病。

病因和发病机制
三、甲状腺损害的机制 桥本氏病的临床经过是从甲状腺肿
大逐渐演变成为甲状腺萎缩，引起甲状 腺组织破坏的发生机制目前还不太清楚。 可能由于抑制性T淋巴细胞遗传缺陷，不 能有效抑制B淋巴细胞产生自身抗体，抗 原-抗体复合物沉积在甲状腺滤泡细胞基 底膜上，激活K细胞，发挥杀伤作用， 造成自身甲状腺细胞的破坏。

治

疗
伴有甲状腺功能亢进的病人，可给小剂量 抗甲状腺药物治疗，不适宜应用放射性碘或者 手术治疗，否则容易出现甲状腺功能减退症。 甲状腺肿大迅速，伴有疼痛和压迫症状的， 可短期应用糖皮质激素，可以较快缓解症状， 泼尼松每次 10mg ，每天三次，症状缓解后逐 渐减量，一般用 1-2 个月。病情稳定后停药。 由于糖皮质激素副作用大，停药后容易复发， 一般病例不用。 如果有压迫症状，用甲状腺制剂和泼尼松 后甲状腺不缩小，或者怀疑甲状腺癌的，可以 考虑手术治疗，术后再用甲状腺激素替代治疗。

鉴别诊断
1、甲状腺腺瘤出血
甲状腺腺瘤内突然出血，也可以出现甲状 腺部位的疼痛，但疼痛常迅速减轻，甲状腺激 素不高，摄碘率不降低，血沉不快。 2、甲状腺癌 甲状腺癌有时也可以出现甲状腺局部的疼 痛和压痛，由于甲状腺破坏，甲状腺激素大量 释放入血，也会抑制TSH分泌，使吸碘率下降。 作甲状腺细针穿刺细胞学检查可以鉴别。
诊断与鉴别诊断
诊断

凡中年妇女出现比较坚韧的弥漫性 甲状腺肿大，特别是伴有锥体叶的肿大， 不论甲状腺功能如何，都要考虑到桥本 氏病，作 TPOAb 、 TGAb 检查，如果血 清 TPOAb 、 TGAb ，即可确诊。如仍 可疑，作甲状腺细针穿刺细胞学检查明 确诊断。
鉴别诊断
1、亚甲炎
鉴别诊断
3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎

少数慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人 由于起病比较急，也会出现甲状腺部位 的疼痛和压痛，容易误诊为亚甲炎，但 慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人，甲状腺 多弥漫性增大，血沉升高不明显，TGAb、 TMAb明显升高。
治

疗
轻症病例，用阿司匹林、吲哚美辛等非甾体类抗 炎药物治疗。阿斯匹林，每次0.5-1g,每天2-3次，疗程 两周左右。 较重病例，需用糖皮质激素治疗，泼尼松10mg， tid，po,症状可以迅速控制，体温下降，疼痛消失，甲 状腺结节很快缩小或者消失。用药2周后逐渐减量，疗 程一般2个月。如果停药后复发，重新用药仍然有效。 有甲亢症状的，可以给予心得安 10mg ， tid,po 。 心得安不只能减轻高甲状腺激素引起的交感神经兴奋 症状，还有抑制T4在外周转化为T3的作用。 有甲减症状的，可以根据病情补充甲状腺激素， 改善症状。