小儿结核病概论

Etiology
致病菌为结核杆菌（分人、牛、鸟和鼠 四型，人、牛两型对人类致病，主要由 人型致病），为抗酸杆菌，需氧菌，革 兰氏染色阳性，抗酸染色呈红色。分裂 增殖缓慢，在固体培养基上需4～6周方 出现菌落
AFB- Acid-Fast bacillus, AFB
Epidemiology
1、传染源：开放性肺结核患者是其主要 的传染源,正规化疗2～4周后，随着痰菌 排量减少而传染性降低 2、传播途径：呼吸道为主要传染途径， 小儿吸人带结核菌的飞沫或尘埃后即可 引起感染，形成肺部原发病灶。少数经 消化道传染者，产生咽部或肠道原发病 灶；经皮肤胎盘传染者少见
Pathology
基础病理改变 渗出 增殖（结核结节、结核性肉芽肿） 坏死（干酪性坏死） 病理转归 吸收好转 进展 恶化
特征性病理改变 上皮样细胞结节 Langerhans细胞浸润
Manifestation
儿童结核病的临床表现变化多样 起病常隐匿 无症状病例占 80% 上呼吸道感染 结核中毒症状 营养不良
我国被WHO认定为22个结核病高发 国家之一。尤其是近年来，由于多药 耐药性菌株的出现，HIV感染病人的增 多，已成为防治结核病的严重问题。 我国为控制结核病的传播和蔓延，已 确定结核病实行由结核病防治所归口 统一治疗和管理
Introduction
March 24 World TB Day
世界结核病日
（2）适应证 密切接触家庭内开放性肺结核者 3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而PPD 试验阳性者 PPD试验新近由阴转阳者 结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者 PPD试验阳性，新近患麻疹或百日咳 者 PPD试验阳性小儿需较长时间应用激 素和或免疫抑制剂者
（3）方案 单用INH 10mg/kg.d，6-9个月 ；或联用RFP 10mg/kg.d，3个
1、目前常用的抗结核药物 （1）杀菌药：全杀菌药（细胞内、 外杀菌药）：INH、RFP。半杀菌药 ：细胞内杀菌药：PZA（酸性环境） ；细胞外杀菌药：SM（碱性环境） （2）抑菌药：EMB、ETH（乙硫异 烟胺）等
2、新型的抗痨药物有： （1）老药的复合剂型：rifamate (INH+RFP), rifater (INH+RFP+PZA) （2）老药的衍生物:rifapentine （3）新的化学制剂:力排肺疾
3、易感人群：生活贫困、居住拥挤、 营养不良、社会经济落后等是人群结核 病高发的原因，且新生儿对结核非常易 感；而儿童发病与否主要取决于： 1）菌的毒力和数量 2）机体抵抗力的强弱 3）遗传因素：与本病的发生也有一定
的关系
Transmission
an open active TB patient
Pathogenesis
小儿初感结核杆菌是否发病取决于其毒 力和数量，而且还与机体免疫力有关， 尤其是与细胞免疫强弱相关。机体在感 染结核菌后，在产生免疫力的同时，也 发生变态反应，均为致敏T细胞介导，是 同一细胞免疫过程的两种不同表现
Immunity Response
Allergy
同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现
(dipasic)
3、化疗方案： （1）标准疗法：INH+RFP+/EMB ，适用于无明显自觉症状的原发型 肺结核，疗程9～12个月
(2)两阶段疗法： 适用于活动性原发性肺结核、急性粟粒性 结核病及结核性脑膜炎 ①强化治疗阶段：联合用3～4种杀菌药物 。目的在于迅速杀灭敏感菌及生长繁殖活 跃的细菌与代谢低下的细菌，防止或减少 耐药菌株的产生，是化疗的关键阶段。在 长程化疗时，此阶段一般需3～4个月；短 程疗法时一般为2个月
3、实验室检查： (1)结核杆菌检查 (2)免疫学诊断及分子生物学诊断 1)酶联免疫吸附试验(ELISA) 2)分子生物学方法检测 (3)血沉：多增快，反映结核病的活动性
4．结核病影像学诊断 (1)X线检查：正侧位片。可检出结核病灶 的范围、性质、类型、活动或进展情况。 重复检查有助于结核与非结核疾患的鉴别， 亦可观察治疗效果 (2)计算机断层扫描：胸部CT检查对肺结核 的诊断及鉴别诊断很有意义，有利于发现 隐蔽区病灶。特别是高分辨薄切CT可显示 早期(2周内)粟粒性肺结核，≥4mm的肺 门纵隔淋巴结。淋巴结的钙化显示率也高 于X线放射学检查
5．其他辅助检查 (1)纤维支气管镜检查：有助于支气管内膜 结核及支气管淋巴结结核的诊断 (2)周围淋巴结穿刺液涂片检查：可发现特 异性结核改变，如结核结节或干酪性坏死， 有助于结核病的诊断和鉴别诊断 (3)肺穿刺活体组织检查或胸腔镜取肺活体 组织检查：病理和病原学检查，对特殊疑 难病例确诊有帮助
超敏反应 皮肤结节性红斑 疱疹性眼结膜炎 关节炎
少数患儿起病较急 肺部症状：喘息、咳嗽等
浅表淋巴结肿大 肺部体征
多无明显体征 叩诊可为浊音 听诊呼吸音减低 听诊少许湿啰音
Diagnosis
病史 临床表现 体征 免疫学检查 结核菌素皮肤试验 胸部X线检查 纤维支气管镜检查
胸部X线检查
原发综合征 原发病灶 淋巴管炎 淋巴结炎
有卡介苗接种史者>15mm ④符合肺结核诊断的X线征象 ⑤抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，
症状好转） --------具有以上两点或两点以上条件
判断小儿结核病具有活动性的参考指标
①结素试验≥20mm ②<3岁、尤<1岁未种卡介苗结素试验阳性 ③有发热及其他结核中毒症状 ④找到结核菌 ⑤胸片显示活动性原发性肺结核改变者 ⑥血沉增快而无其他原因可解释者 ⑦纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变
月
原发型肺结核
Primary Pulmonary Tuberculosis
Definition
原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部 后发生的原发感染，是小儿肺结核的主 要类型，占儿童各型肺结核总数的 85.3%。包括原发综合征(primary complex)和支气管淋巴结结核。前者由 肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相 连的淋巴管炎组成；后者以胸腔内肿大 淋巴结为主
1、细胞介导的免疫反应：巨噬细胞吞噬和 消化结核杆菌，并将特异性抗原传递给T辅 助细胞，巨噬细胞（主要是树突状细胞） ，分泌IL-12，诱导T辅助细胞向TH1细胞 分化，分泌和释放IFN-γ，IFN-γ增强细胞 毒性T淋巴细胞(CTL、CD8+细胞)和自然 杀伤(NK)细胞的活性。在此过程中，巨噬 细胞杀灭结核菌的同时，也可导致宿主细 胞和组织破坏，当细胞免疫反应不足以杀 灭结核菌时，细菌可通过巨噬细胞经淋巴
管扩散到淋巴结
抗酸杆菌 进入体内（胞内寄生） 致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4～8周） 释放cytokines/lymphokines
激活巨噬细胞 吞噬和杀灭结核杆菌
2、迟发型变态反应：是宿主对结核菌 及其产物的超常免疫反应，也是由T 细 胞介导，以巨噬细胞为效应细胞。由于 迟发型变态反应直接和间接作用，引起 细胞坏死和干酪样改变，甚至形成空洞
阴性反应见于：①未感染过结核；②结核 迟发性变态反应前期(初次感染后4～8周 内)；③假阴性反应，由于机体免疫功能 低下或受抑制所致，如部分危重结核病； 急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳 等；体质极度衰弱者如重度营养不良、重 度脱水、重度水肿等，应用糖皮质激素或 其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫 缺陷病；④技术误差或结核菌素失效
阳性反应见于：①接种卡介苗后。②年长 儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表 示曾感染过结核杆菌。③婴幼儿尤其是未 接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新 的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能 性愈大。④强阳性反应者，表示体内有活 动性结核病。⑤由阴性反应转为阳性反应 ，或反应强度由原来小于10mm增至大于 10mm，且增幅超过6mm时，表示新近有 感染
结核杆菌感染后机体可获得免疫力， 90%可终身不发病，5%因免疫力低下当 即发病，即为原发性肺结核，另5%仅于 日后机体免疫力降低时才发病，称为继 发性肺结核，是成人肺结核的主要类型 。初染结核菌除潜伏于胸部淋巴结外， 也可随感染初期菌血症转到其他脏器， 并长期潜伏，成为肺外结核发病的来源
Diagnosis
World TB Day 24 March 2001
"DOTS - TB cure for All "
力求早期诊断，包括发现病灶，决定其性 质、范围和是否排菌，并确定其是否活动 ，以作为预防和治疗的依据 1、病史：包括卡介苗接种史、结核接触 史、结核中毒症状、有无急性传染病史和 结核过敏表现（如结节性红斑和疱疹性结 膜炎等）
2、结核菌素试验（PPD试验）：前臂屈 侧中下1/3处皮内注射，48～72h观察红 肿硬结大小：<5mm(-),5～9mm(+),10 ～19 (++),≥20mm (+++)，局部除硬 节外，还有水泡、破溃、淋巴管炎及双圈 反应等为极强阳性反应(++++)
World TB Day 24 March 2001
"DOTS - TB cure for All " "DOTS : untraitement antituberculeux pour tous"
Stop TB, Fight Poverty.
World TB Day 2002
World来自百度文库TB Day, March 24, 2004
呈典型“哑铃状双极影”
原发综合征：哑铃状双极影
胸部X线检查 支气管淋巴结结核 Tuberculosis of Tracheobronchial Lymphonodus
表现为：肺门影增浓
支气管淋巴结结核
无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准
①有与成人结核、尤其开放结核接触史 （供参考） ②持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效 ③结素试验阳性：无卡介苗接种史者>10mm
②巩固治疗阶段：联合两种抗结核药物 ，目的在于杀灭持续存在的细菌以巩固 疗效，防止复发。在长程疗法时，此阶 段可长达12～18个月；短程疗法时， 一般为4个月
（3）短程疗法 为结核病现代疗法的重大进展，直接监督下 服药与短程化疗是世界卫生组织(WHO)治 愈结核患者的重要策略。短程化疗的作用机 制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细 胞内、外结核菌，使痰菌早期转阴并持久阴 性，且病变吸收消散快，远期复发少。可选 用以下几种6～9个月短程化疗方案： (I)2HPZ／4HR(数字为月数，以下同)；② 2SHRZ ／ 4HR ； ③ 2EHRZ ／ 4HR 。 若 无 PZA则将疗程延长至9个月
结核性肉芽肿
结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增 生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞
Management
(一)一般治疗：一旦确诊必须报疫情；注 意营养和休息，注意居住环境阳光充足 和通风换气，避免发生其他传染病；治 疗过程中应注意随访 （二）抗结核治疗：治疗目的是：①杀 灭病灶中的结核菌；②防止血行播散。 治疗原则：①早期治疗；②适宜剂量； ③联合用药：可减少耐药性和副作用， 并起协同作用；④规律用药；⑤坚持全 程（12～18月）；⑥分段治疗
Tuberculosis 结核病
教学目的、要求以及重点和难点
1、教学目的与要求：
熟悉结核病的病因、 流行病学、发病机 理
掌握结核病诊断以 及治疗
掌握原发型肺结核 临床表现及诊断
2、重点和难点：
1）重点：结核病的临 床诊断
2）难点：结核病的发 病机理
Summarization
结核病是一种由结核杆菌感染引起的常 见的慢性传染性疾病，全身各个脏器均 可受累，但以肺结核最常见。近20年来 ，全球结核病的发病率呈回升趋势，并 处于紧急状态，1997年将3月24日定为 世界结核病日，就说明全球结核病发病 态势不容乐观
Prevention
1、控制传染源：痰菌阳性的病人是小儿 结核病的主要传染源，早期发现和合理 治疗痰菌阳性病人是预防小儿结核病的 根本措施 2、普及卡介苗接种：下列情况为例外： 先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺 陷病患者，急性传染病恢复期，注射部 位有湿疹或全身性皮肤病以及PPD试验 阳性患儿
3、预防性抗结核治疗 （1）目的：预防儿童活动性肺结核 ，预防肺外结核病发生，预防青春期 结核病复燃