临床药师参与救治例肾功不全合并重症肺炎患者病例分析
临床药师在重症肺炎伴肾功能不全患者抗感染治疗中的作用
摘要：目的: 探讨临床药师在临床药物实践中的作用。
方法: 临床药师与医师密切合作为 1 例老年重症肺炎伴肾功能不全患者制定及调整抗感染治疗方案。
结果:患者临床症状明显改善，减少了不良反应。
结论:临床药师加入医疗团队，可以促进合理用药，为患者提供最佳服务。
关键词：重症肺炎；肾功能不全；临床药师；抗感染Role of Clinical Pharmacists in Treatment of One Patients with Severe Pneumonia and Renal InsufficiencyABSTRACT OBJECTIVE: To discuss the role of clinical pharmacists in clinical drug treatment．METHODS: Clinical pharmacists cooperated well with clinicians to make and adjust the anti-infective regimen for one elderly patient with severe pneumonia and renal insufficiency.ＲESULTS: The patient showed significant improvement in clinical symptoms and adverse drug reactions were decreased. CONCLUSION: Clinical pharmacists in the medical team can promote drug rational use and provide the best service for patients.KEY WORDS Severe pneumonia; Renal insufficiency；Clinical pharmacist; anti-infective重症肺炎是临床上常见的急危重病之一，除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。
双肺肺炎伴肾功能不全病例分析-2023年学习资料
2病-3总结-有MDR危险因素、晚发性HAP初始经验治疗-可能病原体-推荐联合抗茵药物-表4中的病原体加上 MDR病原体-铜绿假单胞菌-抗绿脓的头孢菌素类（头孢他定、头孢吡-肟，或抗绿脓碳青霉烯类（泰能，美平），抗绿脓的青霉素类（特治星）+抗绿脓杆-菌的喹诺酮（环丙沙星、大剂量左氧氟沙-星，或氨基糖苷类-产ESBL肺 雷伯菌-B-内酰胺/B-内酰胺酶抑制剂-氨曲南-不动杆菌-亚胺培南，美罗培南-MRSA-利奈唑烷或万古霉素 军团菌-大环内酯类或喹诺酮类-1、对无并发症的HAP7-10天-2、对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷 菌属或厌氧菌等容易导致肺组-织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程>2周。-3、对于非典型病原体，疗程 略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10-14d,-4、军团菌属感染的疗程建议为10-21d。
2病-3总结-表4不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议-常见病原体-初始轻验性治疗的抗菌药物选释壮年。无蓝-肺炎链球菌，-肺炎支原体、流感嗜①青露素类（青露素。阿英西林等），团多西环素〔强力那素》，③大 内-础疾病患者-血杆菌、肺炎衣原体等-酯类，④第一代或第二代头孢菌素，②呼喊座话阴类（如左旋氧氟沙-星.莫 沙星等-老年人或有基-肺炎链球菌、流感嗜血轩菌。需氧-①第二代头孢蕾素《头孢呋辛，头孢丙烯、头孢克洛等单用 联用大-础疾病忠者-革兰阴性杆菌。金黄色葡萄球-环内酯类：②-内酰胺类/-内酰胺酶物制剂《如阿莫西林克拉维 菌、卡他莫拉菌等-酸、氨苄西林舒巴坦草用或联用太环内酯类，③呼吸喹诺附类-需人院治疗、-肺炎选球药、流感嗜 杆菌，混合感-①静队注射第二代头孢素草用或联用静味注射大环内脂类：团静脉注-但不丝收住-染（包括厌氧菌】、 氟革兰阴性-射呼爱座话酮类：®静琳注射B-内酰胺类/B-内酰胶酱抑潮剂《如阿-ICU的电者-杆菌、金黄色葡 球菌、肺炎支原-莫西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦》单用或联用注射大环内酯类，④-体、肺炎衣原体、呼吸道向毒 -头胞嚓肟、头抱曲松单用或联用注射大环内酯类-需人住ICU的-重症忠者-A组：无铜-肺炎链球菌、需氧革兰阴 杆菌、-①头孢曲松或头孢座肟联合静脉注射太环内酯类，©静冰注射呼吸童诺-绿假草-嗜肺军团、韩炎支原体、流感 酮类联合氨基糖苷类，团静脉注射B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂-胞菌骏-嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等-《如阿 西林克拉维酸。氨苄西林舒巴坦联合静脉注射大环内脂类：-染危险-③厄他培南联合静歌注射大环内酯类-因素-B组 有铜-A组常见病原棒+制绿假草胞菌-①具有抗假单胞渊话性的B-内酰胺类抗生素（如头孢他定、头跑吡肟、-绿假 -联拉西林/他唑巴坦。头孢哌/舒巴坦、亚肤培南、美罗培南等】联合-胞菌感-静脉注射太环内酯类，必要时还可同 联用氨基糖苷类：②具有抗假-单胞菌活性的B-内酰胺类抗生素联合静环注射库诺酮类：③静眯注射-环丙沙垦或左旋 氟沙星联合氨巷糖苷类-14-zhongguo shiyong xiangeun yisheng zazhi 2013,2002-1、至少需要5天-2、在中断治疗前必须48-72小时无发热-3、临床症状基本稳定。
临床药师参与1例小细胞肺癌伴肾功能不全患者治疗方案调整的病例分析_姚迪翡
·药师实践·临床药师参与1例小细胞肺癌伴肾功能不全患者治疗方案调整的病例分析姚迪翡1* 吴薇2**（1. 浙江大学医学院附属第二医院药剂科杭州 310009；2. 复旦大学附属中山医院药剂科上海 200032）摘 要 1例有高血压病史的74岁男性小细胞肺癌患者，首次依托泊苷联合顺铂姑息化疗后出现肾功能下降。
临床药师认为，顺铂是导致患者肾功能下降的主要原因，建议将化疗方案更换为依托泊苷联合卡铂，并根据患者的肾功能情况将卡铂的目标AUC值定为5。
患者化疗过程顺利。
随访患者肾功能在第二次化疗后未出现进一步下降。
关键词肾功能不全顺铂化疗方案调整中图分类号：R969.3; R734.2 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2015)15-0065-03Clinical pharmacist’s involvement in treatment adjustmentof a senior small cell lung cancer patient with renal insufficiency: a case analysisYAO Difei1*, WU Wei2**(1. Department of Pharmacy, the Second Hospital affiliated to School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310009, China;2. Department of Pharmacy, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China)ABSTRACT A 74-year-old male small cell lung cancer patient with hypertension was treated with etoposide and cisplatinas the first line palliative chemotherapy. After the first cycle, the renal function of this patient was decreased. Clinical pharmacist recognized the cisplatin might be the primary cause for the renal dysfunction and advised to change chemotherapy regimen. The clinical application of chemotherapy in senior patients should be careful in order to reduce the incidence of renal injury and ensure drug safety. This pharmacist recommended to change chemotherapy into etoposide plus carboplatin and set the AUC at 5. The process of chemotherapy was successful. A further decline in renal function did not occur after the second chemotherapy according to the fellow-up.KEY WORDS renal dysfunction; cisplatin; chemotherapy regimen adjustment我国高血压患者人数超过1亿以上，高血压可导致多脏器并发症，其中肾脏并发症约占42%，约10%的高血压患者死于肾功能衰竭。
临床药师参与1例小细胞肺癌伴肾功能不全患者治疗方案调整的病例分析
临床药师参与1例小细胞肺癌伴肾功能不全患者治疗方案调整的病例分析摘要1例有高血压病史的74岁男性小细胞肺癌患者，首次依托泊苷联合顺铂姑息化疗后出现肾功能下降。
临床药师认为，顺铂是导致患者肾功能下降的主要原因，建议将化疗方案更换为依托泊苷联合卡铂，并根据患者的肾功能情况将卡铂的目标AUC值定为5。
患者化疗过程顺利。
随访患者肾功能在第二次化疗后未出现进一步下降。
ABSTRACT A 74-year-old male small cell lung cancer patient with hypertension was treated with etoposide and cisplatin as the first line palliative chemotherapy. After the first cycle，the renal function of this patient was decreased. Clinical pharmacist recognized the cisplatin might be the primary cause for the renal dysfunction and advised to change chemotherapy regimen. The clinical application of chemotherapy in senior patients should be careful in order to reduce the incidence of renal injury and ensure drug safety. This pharmacist recommended to change chemotherapy into etoposide plus carboplatin and set the AUC at 5. The process of chemotherapy was successful. A further decline in renal function did not occur after the second chemotherapy according to the fellow-up.KEY WORDS renal dysfunction；cisplatin；chemotherapy regimen adjustment我国高血压患者人数超过1亿以上，高血压可导致多脏器并发症，其中肾脏并发症约占42%，约10%的高血压患者死于肾功能衰竭。
[医疗药品管控]临床药师参与救治例肾功不全合并重症肺炎患者病例分析
![[医疗药品管控]临床药师参与救治例肾功不全合并重症肺炎患者病例分析](https://img.taocdn.com/s3/m/9a871ffcccbff121dd3683ff.png)
（医疗药品管理）临床药师参与救治例肾功不全合并重症肺炎患者病例分析临床药师参和救治1例肾功不全合且重症肺炎患者病例分析童卫杭刘丽宏陈慧高文静杨润涛（第二炮兵总医院药学部100088，）摘要本病例源自我院会诊病例，通过了解患者的用药史，药物及食物的过敏史，明确患者的诊断后，确定患者目前病情比较危重，药物治疗主要涉及慢性肾功能不全患者如何合理使用药物、重症肺炎如何抗感染治疗。
本例患者治疗中的难点包括：①肾功能不全患者如何纠正和改善肾功能以及如何合理使用药物②重症感染和全耐药细菌如何合理使用抗生素。
经临床药师建议行CRRT治疗，迅速清除体内细菌毒素；血清肌酐从473mmol/L降至150mmol/L，重建了机体免疫系统的稳定，纠正水、电解质及酸碱失衡，为患者下壹步综合治疗提供条件。
同时本病例对全耐药鲍曼不动杆菌于药物选择和优化使用方法从理论到实践于临床上得到了验证，即对于鲍曼不动杆菌感染，即使是全耐药情况下，β-内酰胺酶抑制剂加碳青霉烯抗生素仍是最好的选择，尤其是美罗培南作为时间依赖性抗生素，对美罗培南耐药的鲍曼不动杆菌感染能够通过延长给药时间，可明显增加其抗菌效能。
关键词CRRT、美罗培南、多药耐药鲍曼不动杆菌、重症肺炎、治疗随着国家医疗改革的深入，社会医疗保障体系的逐步完善，社会对临床合理用药的需求越来越强烈。
临床也越来越需要药师参和监控用药安全和疾病的救治过程，成为疑难重症疾病救治团队中的壹员，对提高抢救的成功率将起到积极的作用。
现结合壹例肾功不全合且重症肺炎患者的用药情况进行监护，探讨临床药师于医疗救治团队中的作用。
1病例资料患者，男，85岁，因“胸闷、憋气5年，再发伴伴气短12h”入院。
5年前无明显诱因出现胸闷、憋气、无胸痛及心慌，安贞医院诊断为“冠心病、急性前壁心肌梗死”住院治疗（未行介入治疗），好转出院，之后偶有胸闷、憋气发作但程度较轻。
患者于12小时前，无明显诱因又壹次出现胸闷、憋气、伴气短，无胸痛及大汗，送我院急诊科，经心电图检查，以“急性冠脉综合症”收入院。
1例重症肺炎合并肾功能不全患者的抗感染药物选择和药学监护
190• 病例报告 •1例重症肺炎合并肾功能不全患者的抗感染药物选择和药学监护江云鸥1佟晓娜2（1 云南省昆明市云南大学校医院，云南昆明 650091；2 云南省第三人民医院药剂科，云南昆明 650011）【摘要】目的探讨临床药师在重症肺炎合并肾功能不全患者治疗过程中的药学服务方法。
方法临床药师参与1例重症肺炎合并肾功能不全患者抗感染药物治疗的病例进行分析。
结果临床药师参与临床治疗，促进合理用药，提高临床药物治疗的疗效和安全性。
结论临床药师与医师合作，提供合理用药及监护建议，使患者用药更加安全、有效，体现了临床药师在参与药物治疗中的积极作用。
【关键词】临床药师；重症肺炎；肾功能不全；个体化给药；药学监护中图分类号：R563.1 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2019）22-0190-02重症肺炎患者临床治疗的关键在于控制感染，及时给予抗菌药物实施抗感染治疗，并对患者进行病原检测以提高临床治疗效果，降低患者病死率。
现通过对临床药师参与1例重症肺炎合并肾功能不全患者抗感染药物治疗的病例进行分析，探讨临床药师参与危重病患者药物治疗的作用，临床药师以专业特长参与临床治疗，可促进合理用药，提高临床药物治疗的疗效和安全性。
1 资料与方法1.1 一般资料：患者男，68岁，体质量60kg，因“咳嗽、发热1 d”于2017年11月16日入院。
既往病史高血压病史10余年，长期口服非洛地平缓释片，有2型糖尿病史5年，长期口服阿卡波糖片控制血糖，2003年患脑梗死后遗留左侧肢体无力及活动不灵，2011年颅脑外伤至脑出血后左侧肢体无力加重，左侧肢体瘫痪，生活不能自理，长期卧床，小便失禁，饮食呛咳，近6年至养老院治疗。
入院前1天在敬老院无明显诱因出现发热，自测体温39.5 ℃，未诉畏寒、寒颤，有咳嗽、咳痰，咳嗽不剧烈，痰多，为黄色粘痰，不易咯出，常饮食呛咳。
查体：T：37.3 ℃，P：111次/分，R：20次/分，BP：120/80 mm Hg，SPO2：91%，FIO2：21%，一般情况差，神清，呼吸平稳，可简单对答，口唇发绀，咽部充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音低，双下肺可闻及少许湿啰音，双肺未闻及哮鸣音，心率111次/分，律齐，腹膨隆，质软，无压痛，反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，左侧肢体肌力Ⅱ级，肌张力高，右侧肢体可见自主活动，肌力及肌张力检查不合作，双侧病理征阴性。
双肺肺炎伴肾功能不全病例分析
20140217 D2
患者无发热，仍咳嗽、咳痰，痰中带血，查体：听诊双肺闻及湿罗音。化验结果 回报：血清结核杆菌抗体：阴性；肺炎支原体+DNA ：阴性；C-反应蛋白 126mg/L↑（0-8 mg/L）；降钙素原 6.20ng/ml↑（0-0.05 ng/ml）；符合细菌感染。
抗病毒治疗
连花清瘟胶囊1.4g，口服，3/日；奥司他韦胶囊75mg，口 服，2/日。
抗感染 祛痰 改善心功能
降压 降糖 抗凝 保肾 降尿酸
亚胺培南西司他丁钠粉针0.5g + NS 100mL 静滴 1/8小时
氨溴索注射液 30mg，静脉注射，1/8h； 羧甲司坦片 0.5g 口服 3/日
NS100ml+硝酸异山梨酯注射液10mg,静脉输液，1/日 单硝酸异山梨酯缓释片 60mg，口服，1/晚 呋塞米片20mg，口服，3/日；氯化钾缓释片0.5g，3/日
抗菌活性 结构式
亚胺培南西司他丁钠
美罗培南
敏感：大多数G+、G- 需氧菌、厌氧菌及多重 耐药菌；G+ > G-，葡萄球菌和肠球菌更强； 耐药：耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜
麦芽窄食单胞菌等
（同泰能）G -> G + 对铜绿假单胞菌更强
特点 临床应用
亚胺培南与肾脱氢肽酶抑制剂西司他丁制成 复合制剂，以降低前者在肾脏的降解，减轻 对肾脏的损害
加用
0.9%氯化钠注射液50ml+血必净注射液50ml，2/日 0.9%氯化钠注射液，100ml，2/日冲管
血必净注射液是由红花、赤芍、川芎、丹参、当归组成的中药注射液，适于温热 类疾病的化瘀解毒，可作为感染性疾病的辅助治疗药物，常围绕改善炎症和高凝 状态展开，
临床药师参与重症社区获得性肺炎伴多器官功能障碍综合征患者的治疗
ｆ ｏ ｒ ｓ ｅ ｖ ｅ ｒ ｅ ｃ ｏ ｍｍｕ ｎｉ ｔ ｙ — ａ ｃ ｑ ｕ ｉ ｒ ｅ ｄ ｐｎ ｅ ｕ ｍｏ ｎｉ ａ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｍｕ ｌ ｔ ｉ ｐ ｌ ｅ ｏ ｒ ｇ ａ ｎ ｄ ｙ ｓ ｆ ｕ ｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｙ ｎｄ ｒ ｏ ｍｅ ．ＭＥＴＨＯＤＳ：Ｔ ｈ ｅ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｉ ｓ ｔ ｓ ｗｅ ｎ ｔ ｉ ｎ ｔ ｏ ｔ ｈ ｅ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ， ｐａ ｒ ｔ ｉ ｃ ｉ ｐａ ｔ ｅ ｄ ｉ ｎ ｔ ｏ ｔ ｈ ｅ ｗｈ ｏ ｌ ｅ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｐ ｒ ｏ ｃ ｅ ｓ ｓ ｆ ｏ ｒ ｓ ｅ ｖ ｅ ｒ ｅ ｃ ｏ ｍｍｕ ｎ ｉ ｔ ｙ － ａ ｃ ｑ ｕ ｉ ｒ ｅ ｄ ｐ ｎ ｅ ｕｍｏ ｎ ｉ ａ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｍｕ ｌ ｔ ｉ ｐ ｌ ｅ ｏ ｒ ｇ ａ ｎ ｄ ｙ ｓ ｆ ｕ ｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍｅ ａ ｎ ｄ ｐ ｒ ｏ ｖ ｉ ｄ ｅ ｄ ｐ ｈ ａ ｍ ａ ｒ ｃ ｅ ｕｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ａ ｒ ｅ ．ＲＥＳ ＵＬ ＴＳ：Ａｃ ｃ ｏ ｒ ｄ ｉ ｎ ｇ ｔ ｏ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ’Ｓ ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｙ ｆ ｕ ｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ，ｐ ａ ｔ ｈ ｏ ｇ ｅ ｎｉ ｃ ｂ ａ ｃ ｔ ｅ ｒ ｉ ａ ｃ ｕ ｈｕ ｒ ｅ ｒ ｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ ａ ｎ ｄ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｃ ｏ ｎ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ，ｔ ｈ ｅ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｉ ｓ ｔ ｓ
临床药师会诊经典案例-基于肾功能不全患者的药物剂量调整
病历摘要（病情及诊疗情况）：患者，男，67岁，体质量75.5 kg，以“活动后胸闷、气短4年余，加重2 d”为主诉入院。
入院诊断：①间质性肺病；②心力衰竭；③肺动脉高压；④心功能Ⅳ级；⑤左侧大隐静脉血栓形成。
入院后完善相关检查，排除手术禁忌证后，于2019 年3 月26 日行同种异体原位右肺移植术。
术后患者恢复良好，3月27日联合免疫抑制剂环孢素软胶囊（杭州中美华东制药有限公司，注册证号：国药准字H10960122，规格：25 mg）100 mg，po，q12 h+麦考酚钠肠溶片360 mg，po，q12 h+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠35mg，ivgtt，qd预防排斥反应；预防感染分别给予注射用亚胺培南西司他丁钠0.5 g（以亚胺培南计），ivgtt，q6 h 抗细菌治疗，注射用醋酸卡泊芬净首次负荷剂量70 mg、维持剂量50 mg 抗真菌治疗，注射用更昔洛韦钠0.35 g，ivgtt，qd抗病毒治疗，复方磺胺甲噁唑片2片，po，bid抗耶式肺孢子菌治疗。
3月31日患者检查结果：体温37.8 ℃↑，WBC 9.97×109 L －1↑，C 反应蛋白（CRP）11.6 mg/L↑，PCT 0.19 ng/mL ↑，尿素15.5 mmol/L ↑，血肌酐71μmol/L。
4 月3 日患者检查结果：体温37.8 ℃↑，WBC10.5×109 L－1↑，CRP 7.53 mg/L↑，PCT 0.3 ng/mL↑，尿素14.7 mmol/L↑，血肌酐65 μmol/L；肺泡灌洗液培养出洋葱伯克霍尔德菌，药敏试验结果显示对头孢他啶、美罗培南、左氧氟沙星、环丙沙星、复方磺胺甲噁唑、米诺环素敏感。
医师根据患者药敏试验结果，将抗生素调整为注射用美罗培南1 g，ivgtt，q6 h+左氧氟沙星氯化钠注射液0.5 g，ivgtt，qd 抗细菌治疗。
4 月7 日患者检查结果：体温37.1℃，WBC 9.88×109 L－1↑，CRP 6.4 mg/L↑，PCT 0.69ng/mL↑，G 试验结果121.72 pg/mL↑，GM 试验结果0.77 μg/mL，尿素24 mmol/L↑，血肌酐125 μmol/L↑。
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析慢性肾衰竭并肺部感染患者，男，80岁，因脊椎压缩性骨折入院治疗。
入院第10天，患者出现畏冷、发热、咳嗽，双肺可闻及哮鸣音及湿性啰音。
t 39.7℃、wbc 17.6×109/l，n 97.5%，先后给予头孢他啶静滴3天，头孢哌酮/舒巴坦静滴4天，双腔静脉置管头孢拉定0.5g封管，效果不佳。
血培养为甲氧西林耐药金葡菌，药敏示：万古霉素、替考拉宁敏感。
临床选择万古霉素0.5g静滴，每12小时/次。
6天后患者仍有发热、咳嗽，体温37.8℃。
临床会诊需要明确：万古霉素能否替换头孢拉定与肝素钠配伍封管，患者可否继续使用万古霉素抗感染。
药师会诊建议：①考虑双腔静脉置管是引起感染的危险因素，根据药敏临床可用替考拉宁0.2g和肝素3ml配伍封管。
②患者慢性肾衰竭合并肺感染，选用替考拉宁相对更安全，其抗菌谱与万古霉素相似，但半衰期比万古霉素长，对肾脏的影响小，其他不良反应也比万古霉素少而轻[1]。
建议停用万古霉素，替考拉宁02g静滴，每12小时/次。
3个剂量后1次/日给药。
3天后患者临床症状有好转，体温在37.3℃波动。
第9天药师查房再次建议：降阶梯使用抗菌药，停止替考拉宁，参考新的检测结果选用哌拉西林他唑巴坦，封管用头孢拉定与肝素钠配伍使用。
用药7天后患者体温正常365℃，肺部啰音吸收，wbc 72×109/l，n 675%。
继续巩固治疗3天后，停止抗菌药物的使用。
药学评价：患者高龄，慢性肾衰竭合并肺部感染。
选用替考拉宁抗感染治疗较万古霉素更加安全有效。
万古霉素对肾功能及听觉功能有损害，肾功能不全者慎用。
替考拉宁的组织穿透力有改善[2]，其对耳肾损害较万古霉素轻[3]。
万古霉素ph 2.4～4.5，肝素ph 6.5。
两者配伍时有白色絮状沉淀。
替考拉宁ph 7.5，其可以与肝素钠配伍封管抗感染治疗。
小结：药师对该病例的监护重点：及时为临床提供药物面的数据，避免配伍禁忌的发生；选用对肾功能影响相对较小的药物；感染控制后实行降阶梯治疗，不仅减少adr 的发生，同时也减轻患者的经济负担。
1例重症社区获得性肺炎合并肾功能不全患者的药学监护
理 性 杂 音 未 闻 及 。腹 部 平 软 ，肝 脾 触 诊 不 满 意 ，移 动 性 浊 音 阴 性 。 病理反射未引出。辅助检查： 白细胞 ( WBC ) 14． 3 × 109 / L，中性粒 细胞 ( N ) 93． 6% ，肌酐 425 μmol / L，尿素 35． 6 mmol / L，C 反应蛋
稳。患者持续少尿、血肌酐水平继续上升，转入肾内科继续治疗。 3 药学监护点 3．1 抗菌药物的选择
该患者入科时重症 CAP、Ⅰ型呼吸衰竭诊断明确。中华医学 会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（ 2006） 》提到，
檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨
对合理用药给予更有效的支持和干预。我院 2003 年制订了药师 下临床制度，采取专科药师培养模式，并于 2009 年 4 月在重症医 学科（ ICU） 开展临床药师工作。现对 1 例因重症社区获得性肺炎
白大于 200 mg / L； 胸部 X 线摄片示两下肺感染，右侧胸腔积液。 入 ICU 诊断： 社区获得性肺炎（ 重症） ，Ⅰ型呼吸衰竭，脓毒血
患者和医生特定原因造成的退药； 通过沟通，减少并控制不合理 的退药； 指导患者正确的选择和使用药品； 同时门诊药师尽量及 时与医生和药库联系，提前解决缺药问题。
为了减少医患矛盾，面对门诊患者的退药要求，我院给予严 格审核后，慎重执行退药。此外，规范退药流程，分析患者退药的 原因，有针对性的干预并减少退药量，收到阶段性成果。为此，拟 采取更具体的措施。首先，针对患者拒绝用药进行调查，更细化退 药原因项，指导患者安全、合理的用药； 其次，对医生或药师疏忽 造成的退药，按照一定比例进行相关处罚，以降低不合理的退药 比例。 参考文献： [ 1 ] 郑 颖，何亦溪 ． 规范门诊退药流程 促进医疗安全 [ J ] ． 中国医疗管
临床药师参与救治1例肾功能不全合并重症肺炎患者药学监护
然而，我们也应认识到临床药师在参与治疗中面临的挑战和困难。例如，如 何在众多的抗生素中选择最适合患者的药物？如何在治疗过程中平衡药物的疗效 和安全性？如何与医生和其他医疗团队成员进行有效沟通？这些都是临床药师需 要思考和解决的问题。
总之，临床药师在重症肺炎合并肾功能不全患者的治疗中发挥着越来越重要 的作用。他们利用专业的知识和技能，为患者提供全面的药学监护和支持。未来， 随着临床药学的进一步发展，我们期待临床药师能够在更多此类疾病的治疗中发 挥积极作用，提高患者的治疗效果和生活质量。
三、临床药师参与治疗过程
1、初始治疗：临床药师参与了患者的初始治疗，根据患者的病情和药物敏 感性，制定了合理的抗生素治疗方案。同时，考虑到患者的肾功能不全，选择了 对肾功能影响较小的药物。
2、调整治疗方案：在治疗过程中，患者病情出现恶化。临床药师建议调整 抗生素治疗方案，更换为更敏感的抗生素，并密切监测患者的肾功能和电解质平 衡。
水，以减轻胰腺负担，同时建议医生给予患者生长抑素等药物治疗，以抑制 胰液分泌。
二、用药方案制定
在急性胰腺炎的治疗中，用药方案制定是关键环节之一。临床药师在参与治 疗时，根据患者的病情和身体状况，协助医生制定了合理的用药方案。具体包括：
1、抗生素治疗：患者存在胰腺感染的风险，因此临床药师建议使用抗生素 进行预防性治疗。在选择抗生素时，药师参考了患者的病情、药物过敏史和不良 反应等方面的信息，最终选用了哌拉西林钠他唑巴坦钠等药物治疗。
四、讨论与总结
临床药师在重症肺炎合并肾功能不全患者的治疗中发挥了重要作用。他们不 仅参与了抗生素的选择和调整，还药物的不良反应和相互作用，确保用药安全有 效。此外，临床药师还为患者提供了营养支持和心理支持，全面患者的身心健康。
临床药师参与一例肾功能不全合并肺部感染患者使用抗生素的用药分析
临 床 报 道
・
临床 药 师 参 与一 例 肾功 能不 全 合 并肺 部 感染 患 者 使 用 抗 生 素
的用 药 分 析
李 林权 ，彭竞 芳
【 摘 要】 目的 对 １ 例 肾功能 不全合并肺部感染患者用药 情况进 行合理性 分析 ，为 临床合理用药 提供参考 。
患者经抗感染治疗后 ，感染控制 。结论 肾功能不全合并感染患者使用抗 菌药物应根据患者 肾功能
肾 多发 性 囊肿 。２ ０ １ ５—０ １— ２ ３实验 室 检 查 示 ：Ｇ Ｌ Ｕ ８ ． ８ ｍ ｍ ｏ Ｌ ／
ｍ ｍ Ｈ ｇ＝ ０ ． １ ３ ３ ｋ Ｐ ａ ） ，意识清 楚，精 神 欠佳 ， 口唇 、睑结膜苍
白， 自动体位 ，查体 合作 ，颈静脉 无怒 张 ，双侧 瞳孔 等大 等 圆，直径 ３ ． ０ ｍ ｍ，对 光反射 灵敏 ，胸 廓无 畸形 ，双肺 呼吸音
减低 ，可闻及 中等 湿性 哆音 ；心前 区无 隆起 ，心界 无扩 大 ， ＨＲ ９ ３￣ Ｐ ． ． ／ ｍ ｉ ｎ ，节律 不 整 齐，可 闻及 期 前 收缩 ６—７； ． ￣／ ｍ ｉ ｎ ，
Ｌ ，Ｌ Ｄ Ｈ ９ ６ Ｕ ／ Ｌ，Ｔ Ｐ ２ ２ ｒ ， ／ Ｌ ，血清腺 苷脱氨酶 （ Ａ Ｄ Ａ）２ ． ５ Ｕ ／
Ｌ 。胸腔积液 常规 示 ：黏蛋 白定性 试验 阴性 （一） ，白细胞 计
数３ ０ ０×１ ０ 。 ／ Ｌ ，淋 巴细 胞 ８ ０ ％ ，２ ０ ０ ０ １ Ｘ １ ０ ／ Ｌ ，提 示 漏 出液 。
心音低钝 ，各瓣 膜听诊 区未闻及病 理性 杂音 ；腹 部 平坦 ，无
胃肠 型 及 蠕 动 波 ，腹 软 ， 无 压 痛 、反 跳 痛 及 肌 紧 张 ，墨 菲 征
临床药师参与一例肾功能不全合并肺部感染患者使用抗生素的用药分析
伴劳损。测 随 机 血 糖 （ GLU） ： 12. 6mmol / L。2015 － 01 － 20 急诊实 验 室 检 查 示： GLU 8. 2mmol / L，血 清 尿 素 氮 （ BUN） 20. 7mmol / L，肌 酐 （ CＲEA ） 539μmol / L， 尿 酸 （ UA ） 432μmol / L，肌 酸 激 酶 （ CK ） 142U / L， 羟 丁 酸 脱 氢 酶 （ HBDH） 233U / L，乳酸 脱 氢 酶 （ LDH） 282U / L，提 示 肾 功 能不全，高尿酸血症，心肌酶谱异常。血常规示： 中性粒细 胞分数 （ NEUT% ） 85. 6% ，红细胞计数 （ ＲBC） 3. 02 × 1012 / L，血红蛋白 （ HGB） 92g / L。提示感染，贫血。凝血功能正 常。2015 － 01 － 22 心脏彩超示： （ 1） 室间隔及左室后壁运动 减弱。（ 2） 主动脉瓣钙化伴中等量反流。 （ 3） 左房室、右房 室少量反流。（ 4） 左室收缩、舒张功能降低。 （ 5） 肺动脉轻 度高压。（ 6） 心包积液。腹部 + 泌尿系彩超示： （ 1） 胆囊多 发性息肉。（ 2） 双肾回声异常，血流信号减少声像。 （ 3） 右 肾多发性囊肿。2015 － 01 － 23 实验室检查示： GLU 8. 8mmol / L，LDH 96U / L，TP 22 g / L，血清腺苷脱氨酶 （ ADA） 2. 5U / L。胸腔积液常规示： 黏蛋白定性试验阴性 （ － ） ，白细胞计 数 300 × 106 / L，淋巴细胞 80% ，20001 × 106 / L，提示漏出液。 2015 － 01 － 21 肺部 CT 示： （ 1） 双侧额叶侧脑室前角旁片状 低密度影，请结合 MＲI。 （ 2） 老年性脑改变。 （ 3） 肺纹理 多，肺内多发渗出灶，多考虑感染，建议治疗后复查。双侧 少量胸腔积液。（ 4） 心外形增大，主动脉壁钙化。纵隔及左 肺门淋巴结钙化。 （ 5） 双肾萎缩，双肾肾盂、肾盏及输尿管 走行区未见明确结石影。2015 － 01 － 22 大便常规示： 弱阳性。 尿常规示： 隐血试验（ BLD） （ + ） ，尿蛋白（ PＲO） （ + + + ） 。 1. 4 入院诊断 （ 1） 急性心肌梗死？ （ 2） 肺部感染。 （ 3） 高血压 3 级极高危组。（ 4） 贫血原因待查。 （ 5） 高血压心脏 病，偶发室性期前收缩，心功能不全。 （ 6） 右踝关节疼痛 待查。 1. 5 诊治经过 入院予书面告病危，给予持续吸氧、心电监 护、营养心肌、改善血液循环、扩张冠状动脉、抗凝、抑制 血小板聚集、抗感染、止咳、控制血压、抗心律失常、利尿 等对症支持治疗，嘱低盐低脂饮食，暂不考虑急性心肌梗死。 患者肺部感染，予 “注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2g + 0. 9% 氯
临床药师参与尿毒症合并肺部感染患者药物治疗的实践与分析
—919—《现代医用影像学》2019年4月第28卷第4期临床药师参与尿毒症合并肺部感染患者药物治疗的实践与分析郑州市第六人民医院（河南郑州450015）赵希青!摘要】目的：通过临床药师参与尿毒症合并肺部感染患者的药物治疗，以有效控制患者尿毒症合并肺炎感染。
方法：根据慢性肾功能不全治疗的规范和患者的病情变化，临床药师为患者制定针对性的治疗方案，对患者产生的并发症及药物不良反应相应地修正方案，全程监护患者用药。
结果：临床药师通过对尿毒症合并肺部感染患者进行药学监护，医师予以采纳药师意见，有效控制了患者的感染，治愈后岀院。
治疗实践中对此类患者的用药有了更加深入的认识，在抗菌药物的应用上确保安全性及合理性。
结论：临床药师在临床实践中对尿毒症合并肺部感染的患者实施抗感染治疗，有利于临床合理用药以及药物治疗水平的提高。
关键词：尿毒症；肺部感染；临床药师；药学监护Practice and Analysis of Drug Treatment by Clinical Pharmacists in Patients with Uremia and Pulmonary InfectionZhao XiqingNO.6People's Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou，Henan，450015）Abstract]Objective:Drug treatment in patients with uremia and pulmonary infection through clinical pharmacists in order tr effectivele controi the infection of patients with uremic pneumonic.Methods:According tr the standard of treatment of chronic renai failure and the change of patienti condition，clinicoi pharmacists formulatr taryeted treatrnent plan for patients，modify the program of complications and adverse drug reactions，and monitor patients’medication in the whole process.Results::Cfniccl pharmacists carry out pharmaceuticcl care for patients with uremic combined with pulmonaie infection，and doctors adopt pharmacists，opinions，eectivelf control the infection of patients，and discharee after being cured.In clinical practicc，clinical pharmacists have a deepee understanding of the use of drugs for patients with uremia and pulmo-nare sensation，and ensure safety and rationamy in the application of antibiotics.Conclusion::Clinical pharmacists in the clinical practicc of uremic pulmonary infection patients with anti infection treatnient，is conducive th the rationai use of drugs and improve the levei of drug therapy.Key Words:Uremia；Pulmonara infection；Clinicai pharmacist；Pharmaceuticai care尿毒症患者因为免疫力降低，肾脏功能不全容易并发感染，进一步损害肾脏功能，严重影响患者的生活质量-1「2」。
临床药师参与救治万古霉素致急性肾功能衰竭的案例分析
临床药师参与救治万古霉素致急性肾功能衰竭的案例分析发表时间：2019-07-22T10:35:22.723Z 来源：《健康世界》2019年6期作者：候宝林1 赵俊芳2[导读] 目的探讨临床药师在临床患者个体化给药方案设计的作用。
1新疆克拉玛依市中心医院药学部；2新疆克拉玛依市人民医院医务处摘要：目的探讨临床药师在临床患者个体化给药方案设计的作用。
方法临床药师参与1例万古霉素致急性肾功能衰竭的救治，对用药情况和肾功能衰竭的原因进行分析，并设计个体化给药方案。
结果成功救治了1例万古霉素致急性肾功能衰竭的患者，患者症状改善明显，血清尿素氮和肌酐下降，肾功能恢复正常，痊愈出院。
结论临床药师通过参与个体化给药方案设计，使患者获得优良的药学服务，同时也提高了医院的整体医疗水平。
关键词：临床药师；急性肾功能衰竭；万古霉素；案例分析Caseanalysis about clinical pharmacists participating intreatment of patient withvancomycin-inducedacuterenal failureHou Bao-lin1，Zhao Jun-fang21Medical Department，Xinjiang Kelamayi People's Hospital，Kelamayi834000，China2Pharmaceutical Department，Xinjiang Kelamayi Central Hospital，Kelamayi834000，China[Abstract] Objective To discusstheroleof clinical pharmacists in the design of dose in dividualization for pa-tients.Methods To analyzetheroleof clinical pharmacists in dose in dividualization regimen through clinical pharma-cistsparticipating in the treatment of apatient with vancomycin-inducedacuterenal failureinour hospital.Results In the presence of pharmacist，the patient with vancomycin-induced acute renal failure was successfully cured and dis-charged，the symptoms were improved significantly，serum urea nitrogen and creatin in ede creased，and renal functionre-turned to normal.Conclusion The clinical pharmacist involving the design of dose individualization make patients gainexcellent pharmaceutical care，as well as improve the over all medical level of hospital.[Keywords]：Clinical pharmacists；Acute renal failure；Vancomycin；Case analysis0 引言随着国家医改的深入，社保的进一步完善，社会对临床合理用药的要求越来越高，临床也越来越需要临床药师参与到疾病的治疗过程。
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临床药师参与救治例肾功不全合并重症肺炎患者病例分析童卫杭刘丽宏陈慧高文静杨润涛（第二炮兵总医院药学部100088，北京）摘要本病例源自我院会诊病例，通过了解患者的用药史，药物及食物的过敏史，明确患者的诊断后，确定患者目前病情比较危重，药物治疗要紧涉及慢性肾功能不全患者如何合理使用药物、重症肺炎如何抗感染治疗。
本例患者治疗中的难点包括：①肾功能不全患者如何纠正和改善肾功能以及如何合理使用药物②重症感染与全耐药细菌如何合理使用抗生素。
经临床药师建议行CRRT治疗，迅速清除体内细菌毒素；血清肌酐从473m mol/L降至150mmol/L，重建了机体免疫系统的稳固，纠正水、电解质及酸碱失衡，为患者下一步综合治疗提供条件。
同时本病例对全耐药鲍曼不动杆菌在药物选择和优化使用方法从理论到实践在临床上得到了验证，即关于鲍曼不动杆菌感染，即使是全耐药情形下，β-内酰胺酶抑制剂加碳青霉烯抗生素仍是最好的选择，专门是美罗培南作为时刻依靠性抗生素，对美罗培南耐药的鲍曼不动杆菌感染能够通过延长给药时刻，可明显增加其抗菌效能。
关键词CRRT、美罗培南、多药耐药鲍曼不动杆菌、重症肺炎、治疗随着国家医疗改革的深入，社会医疗保证体系的逐步完善，社会对临床合理用药的需求越来越强烈。
临床也越来越需要药师参与监控用药安全与疾病的救治过程，成为疑难重症疾病救治团队中的一员，对提升抢救的成功率将起到主动的作用。
现结合一例肾功不全合并重症肺炎患者的用药情形进行监护，探讨临床药师在医疗救治团队中的作用。
1 病例资料患者，男，85岁，因“胸闷、憋气5年，再发伴伴气短12h”入院。
5年前无明显诱因显现胸闷、憋气、无胸痛及心慌，安贞医院诊断为“冠心病、急性前壁心肌梗死”住院治疗（未行介入治疗），好转出院，之后偶有胸闷、憋气发作但程度较轻。
患者于12小时前，无明显诱因又一次显现胸闷、憋气、伴气短，无胸痛及大汗，送我院急诊科，经心电图检查，以“急性冠脉综合症”收入院。
患者既往有高血压史20年、前列腺增生10年、慢性肾功能不全5年、睡眠呼吸暂停综合症、脑梗塞病史5年病史。
入院查体：血压：125/75mmHg，心率74次/分。
血常规：WBC 11.21*109 /L，N 84.9%。
胸片示右下肺炎。
生化指标提示肝肾功能专门。
心电图检查示完全性左束支传导阻滞。
诊断：1.冠心病1.1 陈旧性前壁心肌梗死 1.2 心律失常-完全性左束支传导阻滞2.肺炎3.高血压（3级）4.慢性肾功能不全4.1高钾血症5.陈旧性脑梗塞6.前列腺增生症7.肝功能专门。
入院后给予主动对症治疗：扩冠、急性期抗血小板集合、抑制胃酸分泌、间断降压、保肝、润肠等；抗感染治疗：先后给予头孢唑肟钠+莫西沙星，亚胺培南西司他丁（泰能），病情未得到操纵，后该用利奈唑胺、美罗培南、舒巴坦，同时采纳恰当的给药方法，白细胞21.5×109/L从降至正常，体温从39.5复原正常。
经临床药师建议行CRRT治疗，迅速清除体内细菌毒素；血清肌酐从473mmol/L降至150mmol/L。
患者经历脱呼吸机、拔除胃管，住院35天后痊愈出院。
2 临床药学监护过程临床药师通过了解患者的用药史，药物及食物的过敏史，明确患者的诊断后。
确定患者目前病情比较危重，药物治疗要紧涉及慢性肾功能不全患者如何合理使用药物、重症肺炎如何抗感染治疗以及营养支持等。
2.1肝肾功能状况评估入院后查尿素氮21.3mmol/L、肌酐413.7 μmol/L、ALT288U/L，K+ 5.78mmol/L，提示肝肾功能专门、血电解质紊乱。
经运算患者肾肌酐清除率约为10ml/min，属严峻肾衰竭（肾功能失代偿），应尽快纠正肝肾功能。
2.2 改善肝肾功能的治疗方案与监护在讨论治疗方案时，临床药师提出给患者实行连续性肾脏替代治疗（C RRT），由于患者目前病情危重，体内产生的毒素和有害炎性因子专门难快速通过肾脏排出，同时外界又给予许多治疗药物，加重了肾脏的负担，单依靠肾脏本身代偿功能不能扭转病情危重状况。
CRRT的临床应用指征包括：少尿(尿量<200m/12 h)；无尿(尿量<50ml/12 h)；由于代谢性酸中毒导致的严峻酸血症(pH<7.11)；氮质血症(血清尿素氮>30mmol/L)；高钾血症(血钾>6.5 mmol/L或血钾快速上升)；严峻的钠离子紊乱(血钠>160 mmol/L或<115 mmol/L)；疑似存在与尿毒症有关的疾病(如心包炎、脑病、神经病、肌病等)；高热(体温>39.5 )等，上述任何一项指标满足即可进行CRRT治疗。
患者体温最高39.5℃，血清尿素氮最高33.97mmol/L，已满足临床应用指征。
经与临床医师研究，决定给患者行床旁CRRT。
通过治疗患者症状改善明显，体温下降，肌酐下降明显。
见图1、图2。
图1 CRRT 治疗后肌酐治疗成效图2 抗菌药物调整治疗后患者体温变化情形2.3重症肺炎抗生素的调整与监护入院后抗感染治疗：头孢唑肟钠2.5g，2次/日+莫西沙星250ml/日，治疗一周后病情未得到操纵，每日最高体温在38℃左右波动；白细胞13.26×109/L；N 84.5。
1月16日最高体温39.4 ℃；停用换头孢唑肟钠，改用为亚胺培南西司他丁（泰能）0.5g/日，晚9时显现II型呼吸衰竭，心率、血压连续下降，经抢救后好转；1月17日-1月18日抗感染（亚胺培南西司他丁+莫西沙星），病情未得到操纵，最高体温约39.4 ℃，白细胞19.6×10 9/L；1月19日感染连续，体温升至38.9℃，白细胞21.5×109/L。
考虑到抗菌药物使用10天，亚胺培南西司他丁也使用3天，患者病情仍未专门好操纵，是否有耐药菌或革兰阳性菌感染？与临床医师研究决定加用利奈唑胺，0.6，2/日，泰能改为美罗培南0.5g，q12h治疗3天后病情得到操纵，21日白细胞14.6×109/L；22日最高体温37.2 ℃。
22日痰培养报告示鲍曼不动杆菌，对阿米卡星敏锐外所有使用的抗菌药全耐药（包括对美罗培南），停用美罗培南改用阿米卡星0.2，2/日，治疗5天后, 病情反复，体温再次升至38 ℃以上；28日痰培养报告示鲍曼不动杆菌，对所有使用的抗菌药全耐药，包括之前阿米卡星也耐药，阿米卡星换回美罗培南0. 5g ,1次/12h；1月29日药师会诊后建议：将美罗培南0.5g改为1g，q12h改为q8h，强调慢速连续滴注3小时。
加用舒巴坦钠1g，q12h。
之后3天病情明显缓解，最高体温约37.3 ℃；2月2日拔气管插管，降低美罗培南、舒巴坦使用剂量；停吸氧；2月8日停美罗培南，头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。
2月12日患者痊愈出院。
3 讨论本例患者治疗中的难点包括：①肾功能不全患者如何纠正和改善肾功能以及如何合理使用药物？②重症感染与全耐药细菌如何合理使用抗生素？3.1 连续性肾脏替代治疗(CRRT)临床应用CRRT即任何一种旨在替代受损肾脏而进行的、连续至少24h的体外血液净化治疗技术[1]。
自1977年Kramer首次临床使用连续性动静脉血液透析以来，已衍生出许多连续性肾脏替代技术，越来越广泛用于急性肾功能衰竭(ARF)及肾外其他危重病例的抢救。
连续性肾脏替代疗法(CRRT)能较好地纠正ARF患者水、电解质、酸碱平稳紊乱和氮质血症，有利于疾病的康复。
要紧包括下列优点[2]：①改善循环功能。
大大提升了治疗过程中的心血管稳固性，在治疗过程中血流淌力学容易保持稳固。
②改善呼吸功能。
有利于通气功能的改善和肺部感染的操纵，以及微循环和实质细胞摄氧能力的改善，提升组织氧的利用。
③改善肾功能：CRRT时溶质清除率高，尿素氮清除率>30 IMd而IHD(传统的咨询歇性血透)专门难达到，同时CRRT 清除中、大分子溶质优于IHD，清除小分子溶质时无失衡现象，即使高分解代谢患者，也能较好地操纵氮质血症。
④改善脑功能。
⑤纠正顽固性酸中毒：休克、急性肾衰患者常伴有顽固性酸中毒，用CRRT治疗后，酸中毒得以迅速纠正。
⑥营养改善好。
早期和预防性使用CCRT技术有利于快速纠正水、电解质和酸碱平稳紊乱，为原发病的治疗制造条件，且可促进肾功能复原，从而改善患者预后。
总之，CRRT 可清除有关细胞因子和炎症介质，能减轻或阻止其对组织、脏器的损害，还能够改善患者的免疫调剂功能，重建机体免疫系统的稳固，纠正水、电解质及酸碱失衡，为综合治疗提供条件，提倡尽早使用[3]。
3.2 全耐药鲍曼不动杆菌药物选择鲍曼不动杆菌广泛分布于外界环境中，要紧在水和土壤中，营养要求不高，适宜在潮湿环境中生长，正常人皮肤、咽部带有该菌，为条件致病菌。
随着抗生素的广泛使用，专门是近年来抗生素的滥用，显现了耐碳青霉烯类抗菌药物的鲍曼不动杆菌，甚至全耐药，已成为医院院内感染的重要致病菌。
医院中各科鲍曼不动杆菌感染发生率依次为重症监护室、外科、内科、妇科、新生儿室、小儿科及产科。
目前，对鲍曼不动杆菌感染抗菌药物能够选择：碳青霉烯类、含舒巴坦复方制剂（如头孢哌酮/舒巴坦）、克利斯汀(多粘菌素E)、替加环素（Tet tacycline）、利福平类。
舒巴坦是一种半合成的β内酰胺酶抑制剂，与其他酶抑制剂不同的是能不可逆地结合不动杆菌中的PBP2，对鲍曼不动杆菌有直截了当的杀菌活性[4]。
此外，有报道[5,6]，由于美罗培南为时刻依靠性抗生素，对美罗培南耐药的鲍曼不动杆菌感染能够通过延长给药时刻，可明显增加其抗菌效能。
本例患者治疗的成功实践表明关于鲍曼不动杆菌感染，即使是全耐药情形下，β-内酰胺酶抑制剂加碳青霉烯抗生素仍是最好的选择。
4 小结开展药学监护，发挥临床药师在治疗团队中的作用，必须是临床药师与大夫、护士、以及其他人员的整体协作。
临床药师不是重复大夫和护士的工作，而是从临床药学专业的角度提供科学的依据，进而与大夫协商提供最佳的用药方案，发挥医疗团队的协同作用，使患者获得优良的医疗服务，也提升了医院的整体医疗水平。
参考文献[1] 付平，唐万欣，崔天蕾.连续性肾脏替代治疗的临床应用进展. 中国有用内科杂志，2006，26（6）:411-414.[2] 刘红勇,张运强连续性血液净化疗法(CRRT)治疗多脏器功能障碍综合征,中华中西医学杂志,2007年,5(5):36-37.[3] 李瑛，石理华，李辉等.CRRT在肾移植术后重症肺部感染中的应用,武警医学院学报.2009,18(2):120-122.[4] 童卫杭王睿.不动杆菌属细菌对碳青霉烯类抗生素耐药机制及用药选择中华医学杂志2006，86（35）: 2516-2519[5] Lorente L，Lorenzo L，M artin MM，et a1．Meropenem by cont inuous versus intermittent infusion in ventilator-associated pneumonia due t o Gramnegative bacilli[J]．Ann Pharmacother，2006，40(2)：219-223．[6] Lomaestro BM，Drusano GL．Pharmacodynamic evaluation of ext ending the administration time of meropenem using a Monte Carlosimulati on[J]．Antimicrob Agents Chemother，2005，49(1)：461-463．。