血液净化的抗凝治疗（下）

血液净化的抗凝治疗（下）
为防止凝血，血液透析过程中需要使用相关抗凝、抗血栓的药物，通过在评估患者凝血状态的基础上，个性化选择抗凝方案，通过定期的检测、来评估和及时调整抗凝治疗的方案。

抗凝治疗的重要性体现在：充分抗凝能保证透析器对尿素氮和肌酐的清除，反之，如果抗凝不充分将影响透析器复用及透析的充分性,降低了透析患者的长期存活率。

在《血液净化的抗凝治疗上篇》文章里，咱们讲了关于体外循环凝血的常见征象一般表现为哪些，促进体外循环凝血的一些原因，体外循环凝血的常见预防工作，还有体外循环凝血的常见处理，以及理想的抗凝技术应具备的特点。

那今天咱们再讲讲：目前血液透析中常用的抗凝药物的几个类型及常见血液透析抗凝用药方法，还有抗凝剂的禁忌症有哪些。

血液透析中常用抗凝药物几种类型
1、增强凝血抑制因子活性药物：肝素和
低分子肝素
2、直接抑制凝血因子活性药物：阿加曲
班、枸橼酸钠
3、抗血小板药物：阿司匹林等
常见血液透析抗凝用药的选择及用药方法
1、普通肝素：适用于无出血风险；无显著的脂代谢和骨代谢异常；血浆抗凝血酶Ⅲ活性≧50%；血小板计数、APTT/PT/INR、D-二聚体正常活升高者。

血液透析、血液滤过或血液透析滤过，一般首剂量0.3~0.5mg/kg,追加剂量5~10mg/h,间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用），血液透析结束前30~60分钟停止追加。

更重要是应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。

2、低分子肝素：适用于无活动行出血，血浆抗凝酶Ⅲ活性≧50%，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢异常成都较重，或具有潜在出血风险者。

血液透析、血液灌流、血浆吸附活血浆置换的患者，在治疗前20~30分钟静脉注射，一般选择60~80U/Kg，无需追加剂量。

CRRT 患者可每4-6小时给予30--40U/Kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。

3、无抗凝血药：血液透析、血液滤过、血液透析滤过或持续性肾脏代替治疗（CRRT）患者，血液净化实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留灌注20分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗；血液净化治疗过程每30~60分钟，给予100~200ml生理盐水冲洗管路和滤器。

4、枸橼酸钠：适用于活动性出血或明显的出血倾向，肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性小于50%者。

用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者。

以临床常用4%枸橼酸钠为例。

4%枸橼酸钠180ml/h，滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25~0.35mmol/L；静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0~1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束；
重要的是在此临床应用中，需要考虑患者的实际血流量，并依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度。

5、阿加曲班：血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，一般首剂量250μg/Kg，追加剂量2μg/（Kg·min）或2μg/（Kg·min）持续滤器前输注；CRRT患者给予1--2μg/（Kg·min）持续滤器前输注；血液净化治疗结束前20-30分钟停止追加。

需依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测，实时调整剂量。

抗凝剂的禁忌症
1、有活动性出血：消化道，眼底出血，脑，月经过量，大面积创伤，危害性大。

2、近期外科手术：血管和心脏手术，肾移植，脑部手术，肾穿等。

3、血小板减少，低于60万。

4、肝功能损害严重。

5、凝血系统疾病。

目前，血液透析抗凝治疗中存在着一些问题，比如抗凝剂的正确选择、用药剂量和使用方式方面缺乏标准化，临床医护人员对凝血机制和抗凝药物的特点认识也有不足，以及缺少理想的抗凝药物。

这些问题必须给予重视。

掌握抗凝技术，提高血液透析的质量，是每一位透析室医护人员的追求。

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