完整病例书写
(完整版)消化性溃疡病历
消化性溃疡病历病例1 男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。
自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。
4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。
为确诊来院。
查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。
病例2 王某某，男，29岁，司机.自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。
近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。
查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。
病例3 男，60岁，9年来间断出现餐后1小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详）可缓解。
近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。
查体：P80次/分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次/分，移动浊音（－）。
病例5 男，32岁，3年来每于冬季出现右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现3次柏油便，曾行胃镜及X线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为明确诊断来院。
局部肿物完整病历范文
局部肿物完整病历范文1.病例报告患者，男，6岁，因右侧颊部黏膜多发肿物3年余入院。
患者约3年前发现右侧颊部有一“绿豆粒”大小肿物，无明显自觉症状，未做任何治疗，后逐渐增大，数目有所增加。
检查：沿右侧颊部咬合线可见乳头状突起，较大突起为3个，由前至后大小分别约1.8cm×1cm ×0.5cm、1.5cm×1cm×0.5cm、0.6cm×0.5cm×0.5cm；右侧唇黏膜近唇红处亦可见一肿物，大小约1cm×0.8cm×0.5cm，均边界清楚，质软，表面红肿，无触压痛，活动度可。
于全麻下行“下唇及颊部肿物切除术”，术中见肿物呈灰白色，质韧，表面光滑（图2），术后病理诊断：（颊部）丛状神经纤维瘤，（下唇）血管瘤。
2.讨论丛状神经纤维瘤（plexiform neuro fibroma，PNF）是一种少见的周围神经良性肿瘤，表现为神经干及其分支上的肿块，好发于儿童，可发生恶变。
镜下见肿瘤组织成大小不一的丛状结构，瘤细胞呈梭形，疏松排列，细胞核呈尖细波浪状，可见EMA阳性的神经束膜细胞，胶原纤维增生，间质黏液样变。
本病主要需要与丛状神经鞘瘤、局限性神经纤维瘤及神经鞘黏液瘤鉴别：①丛状神经鞘瘤：好发于40岁以下青年人，一般与神经纤维瘤病无关。
镜下表现为密集排列的梭形细胞，核排列成栅栏状，形成独特的Verocay小体，间质无或很少含有黏液，恶变罕见；2局限性神经纤维瘤：神经纤维瘤瘤细胞与PNF主要瘤细胞的形态相同，均为梭形，核细长，但无神经束膜细胞，不会分割、包绕Schwann细胞形成丛状结构，也无粗大的神经3神经鞘黏液瘤肿瘤内一般无成簇分布的星状细胞、类圆形上皮样细胞核、多核的合体样细胞。
目前，PNF主要的治疗措施为手术切除，术中易出血，术后复发率较高，手术易造成神经功能障碍。
不完全的手术切除会增加PNF进展的可能。
本例患者术后5个月复查，恢复良好，未见复发。
发热病例书写模板范文
发热病例书写模板范文
一、基本信息
患者姓名：X
性别：X
年龄：X岁
就诊日期：X年X月X日
二、主诉
发热伴咳嗽、流涕X天。
三、病史
患者X天前出现发热，体温最高达39°C，伴咳嗽、流涕。
无明显诱因，无其他伴随症状，如寒战、咳痰、胸痛等。
无既往类似发热史，无药物过敏史。
近期无外出史，无接触确诊或疑似病例。
四、体格检查
体温：38.5°C，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分。
神志清楚，面色正常，无皮疹。
咽部充血，扁桃体无肿大。
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
心率、心律、心脏杂音、腹部检查均正常。
五、实验室检查
血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例略高。
C反应蛋白：正常。
胸片：未见异常。
六、诊断与治疗建议
初步诊断：急性上呼吸道感染（发热）
治疗建议：多饮水，注意休息，给予解热镇痛药对症治疗，必要时就医复查。
七、注意事项
建议居家休息，避免外出和公共场所活动。
保持室内空气流通，注意保暖，预防感冒。
如有病情加重或持续发热，请及时就医。
标准病历书写模板
标准病历书写模板【病历基本信息】。
姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX。
住址，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话，XXXXXXXXXXXX。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
【主诉】。
患者主诉XXXXX（患者自述症状，如头痛、发热等）。
【现病史】。
患者XX年前出现XXXXX症状，持续时间X天/月/年，伴随症状XXXXX（如伴有恶心、呕吐等），就诊于XXXX医院，诊断为XXXXX 疾病，治疗方案为XXXXX，疗效XXXXX。
【既往史】。
患者有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，手术史、外伤史、输血史等。
【个人史】。
患者有无吸烟、饮酒、药物过敏史等。
【家族史】。
患者家族中有无遗传性疾病、癌症史等。
【体格检查】。
一般情况，患者精神状态、营养状况、面色等。
生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温等。
专科检查，根据患者症状进行相应的专科检查。
【辅助检查】。
根据患者病情需要进行相应的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、CT等。
【诊断】。
根据患者症状、体格检查和辅助检查结果进行疾病诊断。
【治疗方案】。
根据诊断结果制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。
【随访计划】。
对患者进行随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
【注意事项】。
对患者进行一些注意事项的说明，如饮食、生活、用药等。
【医生签名】。
医生签名，XXX 职称，XXXX 执业医师证号，XXXXXXXX。
以上就是一个标准病历书写模板的示例，希望对大家有所帮助。
在书写病历时，医生们应当严格按照规范进行书写，确保病历的准确性和完整性，为患者的诊疗和医疗纪录提供可靠的依据。
新儿科完整病历书写范文(优选十八篇)
儿科完整病历书写范文(优选十八篇)5儿科完整病历书写范文(篇一)为落实医疗核心制度，确保进步我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想熟悉，延续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。
每个月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。
使我科每一个工作岗位都能努力工作，以进步医疗技术水平，增进科室延续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%2、均匀住院日≤14天3、进院三日确诊率≥90%4、进出院诊断符合率≥95%5、住院危重病人抢救成功率≥85%6、三基考核合格率=100%(75/100分)10、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)11、甲级病案率≥90%，无丙级病历12、医疗装备，仪器完好率≥100%13、急救仪器，药物完好率=100%14、抗菌素使用范围儿科完整病历书写范文(篇二)时光流逝，转眼间我在成长中又渡过一年。
回首这走过的一年，很荣幸能与各位同事共同进步，我也在大家的身上学到不少的知识。
一年以来我心中的感受便是要做一名合格的儿科主治医师越来越难，要做一名优秀的儿科主治医师则是难上加难。
我认为：一名好的儿科主治医师不仅要为人谦和正直，对事业认真兢兢业业。
而且在思想政治上、业务能力上更要专研。
我，作为一名只学过一年汉语的中年儿科主治医师，需要学习的东西还很多很多。
先将这一年的工作总结如下。
一、取得成就本人同往年一样，在院纪院规所容许的框架内，在本人工作职责所规定的范围之中，不顾自身健康状况欠佳的实情，加班加点、尽心尽力、呕心沥血地工作。
不论什么时候都能遵守劳动纪律，按时上下班。
能坚持一日两次查房。
认真带教下级医师和书写电子病历。
坚持值夜班、积极诊治和抢救夜班期间来的患儿。
积极参加科室内危重患儿的抢救、产科及其它科室的会诊和科内的各类疑难病列讨论。
病例的书写
病例的书写病例分析：一位患有抑郁症的女性患者基本信息：姓名：张女士年龄：35岁职业：白领主诉：情绪低落、失眠、食欲减退病史回顾：张女士于半年前开始出现情绪低落、失眠、食欲减退等症状，但一开始并没有引起她的重视。
随着时间的推移，这些症状逐渐加重，她开始感到无法控制自己的情绪，经常哭泣，对生活失去了兴趣。
她也开始出现了自责、自卑、自我否定等负面情绪，甚至开始有了自杀的念头。
她的家人发现了她的异常，带她去了医院就诊。
体格检查：张女士身高165cm，体重55kg，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分。
神经系统检查未见明显异常。
辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、血糖等检查均未见明显异常。
诊断：根据患者的症状和体格检查结果，结合辅助检查结果，诊断为抑郁症。
治疗：张女士接受了心理治疗和药物治疗。
心理治疗主要包括认知行为疗法和支持性心理治疗。
药物治疗主要采用抗抑郁药物，如SSRI类药物。
治疗期间，张女士的症状逐渐缓解，情绪稳定，睡眠和食欲也逐渐恢复正常。
随访：张女士在治疗后的随访中，情绪稳定，没有出现抑郁症状的复发。
她也开始学会了更好地管理自己的情绪，通过锻炼、社交等方式来缓解压力和焦虑。
讨论：抑郁症是一种常见的心理疾病，其症状包括情绪低落、失眠、食欲减退等。
抑郁症的发病原因复杂，可能与遗传、环境、生物化学等多种因素有关。
治疗抑郁症的方法包括心理治疗和药物治疗，其中心理治疗可以帮助患者更好地管理自己的情绪，药物治疗可以缓解症状。
在治疗过程中，患者需要积极配合医生的治疗，同时也需要家人和社会的支持和理解。
结论：抑郁症是一种常见的心理疾病，需要及时诊断和治疗。
心理治疗和药物治疗是治疗抑郁症的主要方法，患者需要积极配合治疗，同时也需要家人和社会的支持和理解。
临床病例书写模板
临床病例书写模板
临床病例书写模板可以根据不同的病种和需求进行调整，以下是一个通用的临床病例书写模板供您参考：
1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业等。
2. 就诊时间：记录患者就诊的具体日期和时间。
3. 主诉：患者就诊的主要原因和症状，包括疼痛、不适、异常感觉等。
4. 现病史：记录患者患病后的病情发展、演变过程，包括首发症状、主要症状、伴随症状等。
5. 既往史：记录患者过去的疾病史、用药史、手术史、家族史等。
6. 体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及各系统的详细检查。
7. 实验室检查：记录患者的血液、尿液、粪便等实验室检查结果。
8. 影像学检查：记录患者的X光、CT、MRI等影像学检查结果。
9. 诊断：根据病史、体格检查和实验室检查，对患者的病情进行诊断。
10. 治疗计划：根据患者的病情和诊断，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
11. 随访计划：根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，包括定期复查、注意事项等。
12. 医生签名：医生在病历上签名，并注明日期。
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完整病历书写范文
完整病历书写范文
病历。
姓名，张三性别，男年龄，35岁职业，教师。
主诉，右侧腹痛伴有恶心、呕吐。
现病史，患者于一周前开始出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，每次呕吐后腹痛稍有缓解。
疼痛部位位于右下腹，疼痛程度逐渐加重，疼痛时长约为2-3小时，休息后可稍有缓解。
患者未发热，未排便次数正常，无腹泻、便血等症状。
在家自行服用止痛药后疼痛有所缓解，但仍存在。
患者未曾因此就诊。
既往史，患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史，患者饮食习惯正常，无过量饮酒、吸烟等不良嗜好，体重无明显变化。
家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，查体未见明显异常。
腹部压痛阳性，右
下腹压痛明显，肌紧张阳性，反跳痛阳性，未触及包块。
辅助检查，血常规、生化、血气分析等检查结果均未见明显异常。
腹部超声检
查示，右下腹腹腔内游离液体，右下腹盆腔内见一直径约3cm的囊块，边界清晰，内部回声均匀。
诊断，右侧急性阑尾炎。
处理方案，留观观察，禁食禁饮，静脉输液，抗感染治疗，定期监测病情。
医生签名，日期，2022年5月10日。
以上病历由医生根据患者的临床表现和辅助检查结果进行诊断和处理方案的制定。
患者应根据医生的建议进行治疗，并定期复诊。
希望患者能够配合医生的治疗，早日康复。
大病例书写范文
大病例书写范文一、病史1.1 主诉简要描述患者主要症状、体征及就诊原因,如发热、咳嗽、腹痛等。
1.2 现病史按时间顺序详细记录患者此次疾病的发生、发展过程,包括症状、体征及其变化情况。
1.3 既往史记录患者既往是否患有其他疾病,如高血压、糖尿病等慢性病,或曾做过手术等。
1.4 个人史记录患者的生活习惯、职业、婚育情况等。
1.5 家族史询问患者家族中是否有遗传性疾病。
二、体格检查2.1 一般情况记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等一般情况。
2.2 专科体格检查根据具体疾病类型,对相关系统进行详细检查,如胸部、腹部、神经系统等。
三、辅助检查3.1 实验室检查列出患者相关实验室检查结果,如血常规、生化、病理等。
3.2 影像学检查列出患者相关影像学检查结果,如线、、等。
3.3 其他检查列出患者其他相关检查结果,如心电图、内镜检查等。
四、诊断分析4.1 病因病机分析根据患者病史、体格检查和辅助检查结果,分析疾病的病因和发病机制。
4.2 鉴别诊断列出需要鉴别的其他疾病,并说明鉴别依据。
4.3 最后诊断给出最终确诊结果。
五、治疗过程5.1 治疗原则概述治疗此病应遵循的原则。
5.2 治疗方案详细列出治疗措施,包括药物治疗、手术治疗、中医治疗等。
5.3 治疗经过按时间顺序记录治疗过程中病情变化及处理情况。
5.4 出院情况记录患者出院时的一般状况。
六、医疗反思对本病例的诊疗过程进行总结,分析成功经验和不足之处,以期获得经验教训。
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病例书写
外生殖器：无畸形，无红肿。
直肠肛门：无畸形。 脊柱：无畸形及侧弯，活动自如。
四肢：无畸形，肢端无肿胀，双下肢无浮肿，活动自如。
肢端暖。 神经系统:四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理 反射未引出，脑膜刺激征阴性。
入院记录
辅 助 检 查
院外———————— 我院————————
入院记录
入院(初步)诊断：
病程记录
主治医师首次查房记录： 今日X时X分XXX主治医师查房：患儿因"咳嗽4天，喘息、发热
2天"昨日入院，入院后予抗炎、抗感染、止咳化痰、平喘等治疗，
今晨低热1次，体温38.0℃，无皮疹、寒战、抽搐，未给予特殊 处理可自行降至正常，仍有阵发性咳嗽，伴喉中痰响、喘息，活 动后明显，无声嘶、鼻阻、流涕、呼吸困难及发绀。精神、睡眠、 吃奶欠佳，昨日解黄色稀便4-5次，每次量少，无粘液及脓血， 无恶心、呕吐、腹胀、烦躁、哭闹等，小便正常。今晨查体：体 温36.5℃，呼吸:32次/分，神清，精神稍差，反应可，脱水征
鸣音5次/分；肢端暖。
入院诊断: 1、喘息性支气管肺炎；2、败血症待排；3、 胃肠功能紊乱。
出 院 记 录
诊疗经过: 入院相关检查：-----------------予--------------------等治疗后。 出院诊断：1、喘息性支气管肺炎；2、胃肠功能紊乱；3、电
解质紊乱（低氯、低钠血症）。
病程记录
日常病程记录： 今日X时X分查房，患儿昨日未再发热，咳嗽逐日减少，痰响 减轻，活动后时有喘息，无声嘶、流涕、呼吸困难及发绀，精 神、睡眠好转，吃奶增加，大便稀，无粘液及脓血，无恶心、 烦躁、哭闹、腹泻，小便正常。查体：体温 36.7℃，呼吸 31 次/分，神清，精神、反应可，呼吸三凹征阴性；口唇红润，咽 充血；双肺呼吸音粗，双肺闻及少许痰鸣音及喘鸣音；心率126 次/分，心音有力；腹平软，肝脾未触及，肠鸣音4次/分；肢端 暖，无浮肿。检查——————。经治疗，患儿热退，咳嗽减 少，双肺啰音较前吸收，病情好转，今日--------；继观患儿 体温、咳嗽、喘息、肺部体征等情况。
呕吐病例书写范文
呕吐病例书写范文
这里是一篇以"呕吐病例"为标题的范文:
呕吐病例
求诊日期:2020年6月10日
主诉:起床后突感呕吐,已吐了两次。
现病史: 周三(6月10日)早上6点许突然感到不适,随后呕吐两次,呕出少量清水状物。
呕吐前无特殊饮食,也未有感冒等症状。
呕吐后感觉全身酸软乏力。
既往史:无特殊既往史。
个人史:无特殊过敏史。
体格检查:体温36.5°,其余各系统检查未见明显异常。
辅助检查:入院查、等常规项目无异常。
初步诊断:急性胃肠炎。
治疗建议:1.静脉输液支持治疗;2.胃溶菌治疗;3.止吐药物应用。
同时观察是否有脱水、继发性感染等并发症发生。
提醒患者多饮温水,少饮其他液体。
需要接受严密监测。
如症状加重建议进行进一步的检查排除其他可能性。
该范文描述了一个典型的急性胃肠炎病例,记述了主要症状和体检结果,给出了初步诊断和拟采取的治疗方案,比较全面描述了这起病例。
病例书写规范,请勿删除
现病史
• 如果是再次住院病人（同一种疾病半年内 住院），应该从既往情况开始写，最近病 情怎样，最近住院时间，主要检查及诊断、 治疗，出院后病情变化，再次住院原因。
现病史
• 既往有“高血压病”病史4年：高血压病同高血压是不一 样的，不要省略“病”字。 4年：有时起病时间短，平时 不测量血压的可以写成发现血压高一月等等。 • 最高血压不详：必须要交代的 • 平时一直口服“硝苯地平片 10MG BID”：每种降压药物 剂量及用法都是不一样的，尽量写化学名称，譬如说硝苯 地平片就有10MG 20MG 30MG三种规格，对于复合制剂， 如珍菊降压片或者北京降压零，可以直接写成一片。对于 患者实在是讲不清剂量及用法的，可以写成具体剂量及用 法不详，但是如果患者家里有这些药物，要尽量要求患者 之后从家里拿过来（既往降压药物非常重要） • 平时血压控制可：具体情况是怎样的，不详的可以具体不 详。
家族史
• 父母已故，死因不详：父母死因要么详细 交代，要么就是不详。 • 有2个哥哥，体健：兄弟姐妹需要交代有无 类似疾病 • 否认二系三代中及其它家族成员有遗传性、 传染性及类似疾病史者。
体格检查表1
• 一般情况： • 意识：如果是痴呆病人，写成：意识水平 清，意识内容缺；如果是昏迷患者，后面 很多需要患者意识清醒的检查（合作情况， 听力检测、乳突压痛、副鼻窦压痛、肾区 叩痛）均需要写成检查不合作。
肺炎完整病历书写范文求肺炎的病例写
肺炎完整病历书写范文求肺炎的病例写XX，20岁，咳嗽、咳痰4天于我院门诊就诊。
痰呈白色，量中等，较粘稠，无胸痛、呼吸困难，无恶心呕吐，无发热、盗汗。
查体：双鼻通气畅，咽部可见充血，扁桃体无肿大。
双肺呼吸音粗，右上肺可闻及少量湿罗音。
心率 80次/分，律齐。
腹部（-）。
X年X月X日本院胸片提示：右上肺少量炎症灶渗出。
诊断：右上肺炎治疗：全休1周，多饮水抗炎治疗（略）化痰治疗（略）现病史：发病时间、诱因、症状、伴随症状、诊治经过、诊治效果、目前情况、一般情况，按这个顺序就OK了。
[实习必修] 儿科病历书写要点________________________________________1．过去史（1）与现病相同或类似的疾病。
（2）急性传染病史。
（3）药物及其他过敏史。
（4）创伤、手术史。
2．个人史应从以下四个方面重点描述：（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或抑校??錾?碧逯兀?錾?鼻榭觯?匾?奔游誓盖自衅谟??敖】登榭觥?/font>（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。
（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。
年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。
）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。
（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。
（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）3．家庭史（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。
（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
肺炎完整病历书写范文求肺炎的病例写
肺炎完整病历书写范文求肺炎的病例写患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：20201001入院日期：2020年10月1日主诉：患者主诉发热、咳嗽、乏力已持续5天，伴有胸闷、气促。
现病史：患者5天前开始出现发热、咳嗽、乏力等症状，初时症状较轻，但逐渐加重。
患者未特殊职业接触，未进行旅行或接触过有疑似或确诊新型冠状病毒肺炎的患者。
咳嗽主要为干咳，咳出少量白色粘痰。
除呼吸道症状外，未出现其他不适。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
无长期吸烟或饮酒史。
个人史：患者无特殊饮食习惯，不吸烟，不饮酒。
家族史：患者无家族病史，无遗传性疾病。
体格检查：一般情况：患者有明显乏力现象，精神意识清楚，表情痛苦。
皮肤黏膜：无黄染。
呼吸系统：患者呼吸无困难，但伴有明显胸闷、气促，可触及双肺底部少许干湿啰音。
心脏：心率85次/分，律齐，无明显杂音。
腹部：腹部平坦，无压痛。
肢体：无浮肿，无活动障碍。
初步诊断：根据患者的主诉、现病史及体格检查结果，初步考虑患者可能患有新型冠状病毒肺炎。
需要进一步化验和影像学检查以做出确认诊断。
辅助检查：1. 血常规检查：血红蛋白：120 g/L（参考范围：130-175 g/L）白细胞计数：8.5×10^9/L（参考范围：4.0-10.0×10^9/L）淋巴细胞计数：2.0×10^9/L（参考范围：1.1-3.2×10^9/L）血小板计数：210×10^9/L（参考范围：125-350×10^9/L）2. 呼吸道病原学检查：采集患者的咽拭子样本进行呼吸道病原学检查，以排除其他呼吸道病原体感染。
3. 胸部X线片检查：患者胸部X线片显示双肺纹理增多，局部可见散在斑片状浸润影，提示可能存在肺部感染。
诊断和治疗计划：1. 诊断：暂定为新型冠状病毒肺炎（待进一步实验室检测结果确诊）。
2. 采取隔离措施，特别是对家庭成员和密切接触者。
病历书写规范完整版本
病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。
首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。
2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。
（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。
如诊断非常明确，可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。
（二）日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次。
入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。
2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。
（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。
（3）辅助检查的结果及其判断。
（4）诊治工作的进展情况。
（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；（2）实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要（2）有分析，有判断（3）病情有预见，诊疗有计划（4）切忌流水帐。
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概 述
病历书写的种类：
• 住院病历 完整病历、入院记录、首次 病志、病程记录、会诊记录、转科记录、 出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记 录等。 • 门诊病历（包括急诊病历）
病历书写的基本要求
内容要真实： • 格式要规范：传统病历与表格式病历 • 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和 医学术语，通用的外文缩写和无正式译名 的症状、体征、诊断可使用外文。 • 填写内容要全面、及时： • 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水 书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、 涂等方法掩盖原来的字迹。
病历书写
赣南医学院 罗飞
概
述
• 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检 查、实验室和其他检查获得的资料经过归 纳、分析、整理，按照规定的格式而写成 的；是关于病人发病情况，病情发展变化， 转归和诊疗情况的系统记录。
概
述
• 病历的重要性： • 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基 本资料 • 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 • 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据 • 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医 疗质量、 学术水平的内容。
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音， 近2周出现气促、浮肿 （ 发现心脏杂音20 年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用: 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次 患病的全过程：即疾病发生、发展、 衍变及诊疗的经过。
系统查询
• • • • • • • • • • 头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒 物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。 2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3．月经、生育史： 经期（天） 初 潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味） 孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）； 计划生育。
现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括 症状的部位、性质、持续时间、程度、缓 解或加剧的因素。
现 病 史（三）
（1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛——阑尾炎 （2） 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵 发性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
主 诉（二）
要求：
1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病是急起、缓起 如：持续时间为1h— —急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主 诉 （三）
摘
要
将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资 料摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情
摘要的内容
• • • • • 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结 果） • 初步诊断
现 病 史（六）
6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检 查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗 效，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡 眠、体力、体重的变化。 咯血、发热等 不能放在此处描述
既 往 史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结 核、伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
体格检查
• 颈、气管、甲状腺、颈静脉。 • 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、 听诊 • 心：视、触、叩、听诊 • 血管：脉搏、周围血管征。 • 腹部：视、触、叩、听诊。 • 脊柱四肢： • 肛门、外生殖器： • 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 • 专科情况：
实验室检查结果
• 三大常规等 查结果 • 特殊检查 重要的阳性及阴性检
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是 鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为 阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重 史（四）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度
完整病历的格式（二）
• • • • • • • • 主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
完整病历的格式（三）
• 体格检查
专科情况 • 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结 果） • 摘要 初步诊断:
主 诉（一）
• 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间 （起病 到就诊的时间）。 内容： • 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 • 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、 水肿、腹部膨隆等 • 4．其他：消瘦、食欲不振
家 族 史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、 肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因
体格检查
• 生命体征：T P R BP • 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 • 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 • 淋巴结: • 头颅、五官： • 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 • 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔 （大小、对光放射） • 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 • 鼻、副鼻窦： • 口、牙、咽、扁桃体：