临床各科室台帐内容要求

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临床各科室:

(含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、

消毒供应室、感染科等)

一类指标(没有)

二类指标(没有)

三类指标

一、医院管理:

(一)依法执业:

1、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。

(1)各科室就诊流程图。

(2)各科室诊疗规范、常规相关文字资料。

2、制定母乳喂养相关规定,有母乳喂养宣传室,对孕妇开展宣教工作主;对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。

(1)母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法。

(2)有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料。

(3)2011 年以来,对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等。

(二)公共卫生与应急管理

1、传染病管理。传染病预检分诊制度、流程等文字资料。

2、制定

突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等)应急预案并组织实施。

(3)2011年以来,我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情

况文字资料、照片等。

(4)医务人员对应急预案知晓率达100%。

(三)财务与价格管理严格执行住院患者费用每日清单制度,将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时,提供详细的总费用清单:

各临床科室各提供一份2011 至2013 年度某病人的门诊、住

院日用清单和总费用清单等。

(四)建设、设备和后勤保障管理

1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念,满足医疗服务流程需要。

科室医疗布局和服务流程示意图。

2、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备,按照规定申请配置许可。

医院50 万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等。

二、医疗质量管理与持续改进

(一)建立健全科室二级质量管理组织。1:医疗质量管理组织人员结构合理,科室二级质量管理组织分工明确,协作机制健全

科室成立和调整质控小组及成员名单,明确质控员各自的工作职责

2:科室主任全面负责本科室医疗质量管理

(1)科室质控小组成员名册(科主任为组长)、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。

(2)科室质控记录本:要有自查、整改内容及对质量问题定

期进行分析内容。

(二)实施全程医疗质量管理与持续改进。

1:医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患

医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室

完善核心制度记录本

2:加强全员质量和安全教育,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力

三基考核的资料(试卷及考核结果)

(三)医疗技术管理。(医院至少应有一个重点专科)重点专科开展的技术项目

(四)专业部门质量管理与持续改进。

1、非手术科室:加强运行病历管理,包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时、合理,有常规规范治疗计划

2、手术科室:

(1)加强运行病历管理,包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时合理。

(2)若有重大手术,必须报医务科备案。

(3)大中型手术必须进行术前讨论,并做好术前讨论记录。

(4)围手术期管理要到位:术前准备要充分、有明确的手术适应症、正确的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术预防应用抗菌药物基本原则等。

(5)要有缩短择期手术术前平均住院日的措施。

(6)择期手术患者术前待床日要v 3天。

(7)各科室制定本专业手术分级管理制度(科室备份、交二甲办一份)

(8)掌握产科剖宫产手术指征,无手术指征严禁手术.

3、门诊:

( 1)门诊医生出诊表(出诊医生公示栏并附医师职称) ,要求每天门诊医师中主治医师出诊人数占70%以上。

(2)加强门诊病历的书写,甲级率三85%。

4、急诊科:

( 1) 2011 年以来急诊科医师排班表

(2)急诊科工作人员名册及执业注册证书,固定人员三75%

( 3)急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案

(4)2011年以来检验、放射、、超声、输血等科室24小时排班表。

( 5)患者因紧急、特殊需求,急诊药房保证必备药品。

( 6)急诊质量管理记录。对急诊工作质量“留观病人不超过

48 小时;危重病人收住院要有专车、专人护送;救护车出车不超过10 分钟;危重病人抢救必须有主治医师以上人员指导并及时、完善做好抢救记录;留观病历书写规范、记录及时”等质量的监控记录。

( 7)急诊科具有的急救设备登记本及运行状态记录。

( 8) 2011年以来急诊抢救登记本:统计本年抢救成功率。

( 9)要求科内工作人员人人掌握急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案及首诊负责制;医务人员熟练掌握各种设备操作:心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等

(10)急诊科邀请的急会诊医师必须10 分钟到位并携带相应器械。

( 11)确保急诊“绿色通道” 畅通,急诊科各区域标志醒目。

(12)诊室设置:①内、外、儿科急诊室;②急诊留观室(观

察床位设置不少于核定床位的3%)③清创室;④抢救室;⑤治疗室;⑥监护室。

5、重症医学科:

(1)床位数及使用情况登记,计算床使用率。

(2)专职人员及科室医务人员名册;统计医师与床位、护士与床位(3)患者的交接班本及危重病人抢救记录本;

(4)患者入、出重症监护病房的标准。

(5)患者入、出重症监护病房的护送制度。

(6)危重患者危重程度评分法;

(7)入住的患者危重程度评分。

(8)入住患者的预告知制度。

(9)病房的质量管理记录。

(10)病房设备登记本及运行、完好状态的记录。

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