临床各科室台帐内容要求
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临床各科室:
(含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、
消毒供应室、感染科等)
一类指标(没有)
二类指标(没有)
三类指标
一、医院管理:
(一)依法执业:
1、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。
(1)各科室就诊流程图。
(2)各科室诊疗规范、常规相关文字资料。
2、制定母乳喂养相关规定,有母乳喂养宣传室,对孕妇开展宣教工作主;对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。
(1)母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法。
(2)有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料。
(3)2011 年以来,对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等。
(二)公共卫生与应急管理
1、传染病管理。传染病预检分诊制度、流程等文字资料。
2、制定
突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等)应急预案并组织实施。
(3)2011年以来,我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情
况文字资料、照片等。
(4)医务人员对应急预案知晓率达100%。
(三)财务与价格管理严格执行住院患者费用每日清单制度,将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时,提供详细的总费用清单:
各临床科室各提供一份2011 至2013 年度某病人的门诊、住
院日用清单和总费用清单等。
(四)建设、设备和后勤保障管理
1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念,满足医疗服务流程需要。
科室医疗布局和服务流程示意图。
2、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备,按照规定申请配置许可。
医院50 万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等。
二、医疗质量管理与持续改进
(一)建立健全科室二级质量管理组织。1:医疗质量管理组织人员结构合理,科室二级质量管理组织分工明确,协作机制健全
科室成立和调整质控小组及成员名单,明确质控员各自的工作职责
2:科室主任全面负责本科室医疗质量管理
(1)科室质控小组成员名册(科主任为组长)、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。
(2)科室质控记录本:要有自查、整改内容及对质量问题定
期进行分析内容。
(二)实施全程医疗质量管理与持续改进。
1:医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患
医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室
完善核心制度记录本
2:加强全员质量和安全教育,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力
三基考核的资料(试卷及考核结果)
(三)医疗技术管理。(医院至少应有一个重点专科)重点专科开展的技术项目
(四)专业部门质量管理与持续改进。
1、非手术科室:加强运行病历管理,包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时、合理,有常规规范治疗计划
2、手术科室:
(1)加强运行病历管理,包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时合理。
(2)若有重大手术,必须报医务科备案。
(3)大中型手术必须进行术前讨论,并做好术前讨论记录。
(4)围手术期管理要到位:术前准备要充分、有明确的手术适应症、正确的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术预防应用抗菌药物基本原则等。
(5)要有缩短择期手术术前平均住院日的措施。
(6)择期手术患者术前待床日要v 3天。
(7)各科室制定本专业手术分级管理制度(科室备份、交二甲办一份)
(8)掌握产科剖宫产手术指征,无手术指征严禁手术.
3、门诊:
( 1)门诊医生出诊表(出诊医生公示栏并附医师职称) ,要求每天门诊医师中主治医师出诊人数占70%以上。
(2)加强门诊病历的书写,甲级率三85%。
4、急诊科:
( 1) 2011 年以来急诊科医师排班表
(2)急诊科工作人员名册及执业注册证书,固定人员三75%
( 3)急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案
(4)2011年以来检验、放射、、超声、输血等科室24小时排班表。
( 5)患者因紧急、特殊需求,急诊药房保证必备药品。
( 6)急诊质量管理记录。对急诊工作质量“留观病人不超过
48 小时;危重病人收住院要有专车、专人护送;救护车出车不超过10 分钟;危重病人抢救必须有主治医师以上人员指导并及时、完善做好抢救记录;留观病历书写规范、记录及时”等质量的监控记录。
( 7)急诊科具有的急救设备登记本及运行状态记录。
( 8) 2011年以来急诊抢救登记本:统计本年抢救成功率。
( 9)要求科内工作人员人人掌握急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案及首诊负责制;医务人员熟练掌握各种设备操作:心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等
(10)急诊科邀请的急会诊医师必须10 分钟到位并携带相应器械。
( 11)确保急诊“绿色通道” 畅通,急诊科各区域标志醒目。
(12)诊室设置:①内、外、儿科急诊室;②急诊留观室(观
察床位设置不少于核定床位的3%)③清创室;④抢救室;⑤治疗室;⑥监护室。
5、重症医学科:
(1)床位数及使用情况登记,计算床使用率。
(2)专职人员及科室医务人员名册;统计医师与床位、护士与床位(3)患者的交接班本及危重病人抢救记录本;
(4)患者入、出重症监护病房的标准。
(5)患者入、出重症监护病房的护送制度。
(6)危重患者危重程度评分法;
(7)入住的患者危重程度评分。
(8)入住患者的预告知制度。
(9)病房的质量管理记录。
(10)病房设备登记本及运行、完好状态的记录。