公立医院改革路径组织结构改革

(3)公立医院治理变革的最后一种方式是民营化。民营化意味着更多地依赖民办机 构，更少地依赖政府来满足公众的需求。大多数美国的所谓社区医院是民办的 非营利组织。
World Bank(Organizational Reform of Public Hospitals) 2008
改革治理机制的方向
明确政府办医主体。 科学确定公立医院所有者与管理者权责。 制定院长任职资格、选拔任用等制度，推进职业化、专业化建设。 加强公立医院绩效考核。 完善公立医院院长激励约束机制。 探索建立公立医院法人治理结构。
指所有者对经营者的一种监督与制衡机制，即通过制度安排，来合理地配置所 有者与经营者之间的权利与责任关系，以保证所有者利益的最大化，防止经营 者对所有者利益的背离，其具体表现为股东会、董事会、经理层、监事会等公 司机关分权与制衡的结构安排，又称为法人治理结构。
公立医院法人治理
公立医院的法人治理是指为实现公立医院出资者目的，平衡所有者、经 营者以及利益相关者的若干制度安排。在这若干制度中，公立医院的法人 治理结构是核心，其所要解决的是所有者和经营者的委托和代理关系，是 所有者和经营者的权利配置格局，是关于政府、公立医院以及公立医院管 理者的职责、权利和义务的制度化的安排。
怎么改呢？
世界银行提供组织改革路径
治理
治理不是一整套规则，而是一个过程,治理过程的基础不是控制，而是协调； 治理既涉及公共部门，也包括私人部门；治理不是一种正式的制度，而是持 续的互动。它主要通过合作、协商、伙伴关系、确立认同和共同的目标等方 式实施对公共事务的管理，其实质是建立在市场原则，公共利益和认同之上 的合作，是政府与公民社会对公共生活的合作管理。它要求有关管理机构与 管理者最大限度地协调各种公民之间以及公民与政府之间的利益冲突，从而 使公共管理活动取得公民最大限度的认同 [《我们的全球伙伴关系》世界银行研究报告，1995]
--卫生部报告
治理结构
治理结构是所有者与一个组织的管理部门之间的关系 “若管理者不断追求所有者目标，或当‘委托代理’问题最小化的时候，我们说存在好的
治理。”[Jakab,2000]——治理结构最优
公立医院治理结构
是关于政府、公立医院以及公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化安排。
法人治理
法人治理的定义
问责制：非等级制方法能够在多大程度上规定医院在合同和规定执行方面的责 任？医院是否向董事会、所有人和公众负责？
社会功能：医院是否为穷人和无医保人员提供补贴服务？医院是否遵守行为道 德标准、是否满足公共卫生优选需求（合同规定或义务）？医院是否全面实现这 些社会功能，这些社会功能是否代表人们的期盼和“无资金资助的义务”？
在公立医院层面提出治理的意义：
协调矛盾：医院、政府、社会舆论、公民需求 信息透明：公开决策、财政，广泛监督 信息交流：解释公众疑问，获取意见 完善责任体系：便于激励和监督 防止公权力的滥用、防止资产的流失、给出界定
为什么不是谈公立医院管理而是公立医院治理？
~管理的目标是提高机构的效率，使其效益（经济效益or社会效益or其他）最大
公立医院改革路径 ——组织结构改革
1.我国现行公立医院管理体制中存在的问题 2. 改革的方式有哪些
3.公立医院治理 4.国内模式介绍
Preker-Harding公立医院改革 关键因素模型
政 府 支支 付付 系者 统
支
其 他
付 制 度
政府
治理
医院行为
•决策权 •结余分配 •市场影响度 •问责机制效果 •社会服务的提供
(2)公司化改革是公立医院治理变革的第二种模式。公立医院的公司化在新西兰、 新加坡、马来西亚等国家盛行，且取得一定的成功。新加坡是公立医院公司化 改革最为成功的国家之一，其公司化改制后的所谓“公立医院”完全像民营医 院一样自行制定各种医疗服务的价格，而政府为了确保医疗服务可及性的公平， 则采取一些政策性的措施，如为贫穷人士的医疗开支提供救助的专项基金，为 公司化公立医院中低档次的病床提供价格补贴等等。
• 公立医院的缺位与越位 资产所有权、大型设备购买、投资建设权等 未能完全实现政府举办公立医院的根本目标
• 不恰当的激励措施 以经济刺激为主的激励措施
• 缺乏实现社会职能的有效激励多头管理问题 各行政部门管理权力的越位与错位 各行政部门管理职能的交叉与重复 各行政部门政策之间的矛盾
• 条块分割问题 直接影响属地内卫生资源的合理配置和公立医院管理上的公 平性
Baidu Nhomakorabea前我国大部分公立医院情况模型评价
预算制医院 决策权力 行政等级 市场暴露 直接预算 剩余索取 上交国库 责任落实 行政管理 社会功能 不明确
自治化医院
公司化医院
私有化医院 管理自治
非预算收入 个人所有
法规与合同 明确项目与经费
我国现行公立医院管理体制中存在的问题
• 政府部门的缺位和越位 放权过度，监管不足 对公立医院的补偿不到位
一 般 市 场
环 市境 场 环 境
Preker 、Harding《卫生保健服务创新》 2003
以医院的5个组织功能对模型进行了评估：
决策权：决策权从卫生部或政府统治集团向医院管理层和董事会转移的程度？ 管理自主权的水平？
市场竞争：医疗机构收入主要依赖服务“销售”还是补贴预算拨款？
盈余分配：医院能否占有通过降低成本、增加收入等方式获得的盈余？医院能 够自由将收入用于运营或投资？如果由政府补贴运营亏空，是否存在“硬性预算 限制”，超过这一限制医院就会受到制裁？
所有受机构经营活动影响或影响机构经营活动的自然人或社会团体
公立医院组织变革
(1)在不改变共有制的前提下，打破医疗服务提供者等级化官僚体系式的组织模式， 赋予病人选择权，引入竞争，称之为公立医院的自主化。这种模式在公立医院 主导的英国和北欧地区取得了很大的进展，目前已经成为“新公共管理运动” 的典范。
化。？～
～而现在所需要的不只是提高公立医院医院的公益性，在成本一定的前提下，单纯 的通过管理手段只能提高医院的效率，而要保证医疗服务的公平性、可及性，必须 需要通过治理的手段（协调、防范、制约），平衡各利益相关者间关系。？～
政府
患者
医疗服务 机构
卫生管理 机构
公立医院的性质决定了其行为方式直接牵涉到了 公众的利益单纯地加强公立医院内部管理可以提高 其效率.但是由于管理只是针对单一的组织结构.实现 公立医院本身的最大利益并不能保证一定能实现公 共利益的最大化。