病历书写格式与内容

病历书写格式及内容
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2）.症状特点：按时间顺序描述症状特点。在描述病态表现时要客观、具体‘详细。 注意症状的强度和持续时间是注意增强的、逐步减少、保持不变还是间歇出现；症状 是共同消长还是一个独立的过程；与症状变化有关的因素及产生背景。 症状变化：初发症状与目前症状表现是否一致，有无波动或加重；什么因素所致，与 环境、心境、个性关系如何；有无自动缓解，缓解到什么程度。 基本症状和附加症状变化关系：哪些初起症状不引人注目，而后却转变 为主要症状；那些初起症状随时间推移而消失；哪些症状关贯穿于始终。 持续时间变化：注意病程的连贯性。对每次发病时症状、诊断、治疗 疗效均应详细记载并表明程度特点，如发作性、周期性、间歇性、反复发作性，还是 持续进展性病程；间歇期精神状态能否恢复到病前水平。 3).症状鉴别： 有鉴别诊断意义的内容及与本次住院有关系的阴性症状也要描述。 4）一般情况：日常生活；问清饮食起居、大小便，能否自理；睡眠情况，学习规律变 化以及工作能否完成任务等。 需特别防护的表现；有无消极观念，自杀、自上、冲动、伤人、逃跑 等情况；近期有无厌食、拒食或长期进食不正常的情况’如拒食者有无脱水及电解质 紊乱，有无营养不良，木僵病人有无褥疮，自杀行为后的外伤和内脏受损等。 注：精神病既往史时现病史的继续，这部分的内容在现病史中应由远及近地加以描述。 要记录既往何时、曾患过哪些精神疾病，诊断名称、经过何种治疗（剂量、疗程、疗 效），就诊医疗单位名称。若为复发病历，对既往诊断，住院天数、服药的种类（剂 量、疗效、疗程）应详细记录。
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3.现病史：指本次疾病自发病到就诊前对疾病发生、演变、诊疗等全过程的详细记录，按时间顺序书写。 1）起病情况： 起病诱因：注意探索与发病有关的原因或诱因。如有精神刺激应说明具体内容、对患者的影响及持续时间；注意从 事的工作环境与发病有无关系；注意有无职业性中毒、躯体疾病、重大手术、药物过敏；注意排除病历供给者的主 观臆断。 起病时间和年龄：努力询问病人确切的起病时间，括弧注明当时的年龄。 起病形式：急性，亚急性，慢性，还是在慢性的基础上急性恶化。历时2周以内为急性起病，2周至3月为亚急性起 病，3月以上为慢性起病. 早期变化：有无反常的言语，动作及性格改变等。
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交班记录格式 交班记录 年 月 日 时 一般情况（姓名 性别 年龄） 入院日期 交班日期 主诉及简要病史 入院诊断 目前情况 目前诊断 交班注意事项及建议 医师签名 要求：交班记录应在交班前由交班医师书写完成。
Hale Waihona Puke 病历书写格式及内容•三．体格检查：体格检查表逐一填写。阳性体征加以描述。查体很重要。 •四．精神检查
•合作病人（一）.一般表现：意识状态；仪态；接触情况；个人生活情况
• （二）.认识活动：感觉；知觉思维活动；注意力；记忆；智能；自知力 （三）.情感活动：客观表现；主观体验。 （四）.意向，意志，行为活动。 （五）.辅助检查：指入院前所做的检查。若为其他医院的检查要标明医院名称。按照化验，放射，功能 检查科三大类分别写在精神检查后。 • （六）.初步诊断：写在右下角 • （七）.医师签名（包括上级医师）
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社会态度和准则；道德，宗教和价值标准，对待自己，对待他人，对待健康和身体的 态度. 智力活动及兴趣：爱好，兴趣及记忆，观察，判断，批评的能力。 习惯及不良嗜好：食物，酒精，烟草，药物。 6.家族史：二系三代人中有无精神病，神经症，癫痫史和遗传病史，有无个性偏离正 常，有无近亲婚配。家族史阳性要写明与患者关系，三代中有三个患者就要绘制家谱 图以示之.
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• 七.拟诊讨论：分五部分
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八.病程记录 首次病程记录 年 月 日 时 记录内容： 病例特点 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 医生签名 要求；完成时限为患者入院8小时内。
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日常病程记录 年 月 日 时 入院x天，药名，剂量/日x持续时间（天数） 记录内容 1.记录精神症状状态变化，好转，恶化，稳定及新出现的症状，应详细、具体、形象 化。具体描述时尤其要注意，对思维障碍的表达应将患者原话记载并加以分析。 2.记录主要治疗经过，药物名称，日量及持续时间（天数）是否合并其他治疗，对药 物的反应（有效、无效、加重病情的依据、药物的副作用及其表现和处理经过），更 改药物的原因。 3.记录躯体变化的情况并分析产生的原因及处理。 4.记录更改医嘱内容的理由和时间。 5.记录辅助检查结果及其判断，尤其异常结果时的处理。 6.记录对所回报的各种检查结果及其临床意义的分析。 7.记录饮食、睡眠、心理活动、大小便等情况变化。 8.记录上级医师查房时的指示和意见，应能反映现代科学进展，以及自己对诊断和治 疗的看法和意见。 9.记录值班医师发现病情变化及其处理经过（一般由值班医师记录） 10记录入院时不合作病人，合作后补充精神检查及体格检查以及病史补充。
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• 疗效判定要求：包括疾病转归疗效、有无使用疗效。按治愈，好转，未愈，死亡，其 他填写。
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医院感染名称，指在医院内获得的感染疾病名称，不包括入院时已经存在的感染。当 医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，但不必编码。
药物过敏：需填写具体的药物名称。有药物过敏者用红笔填写具体药物名称，没有过 敏者用蓝笔写无。 不良反应：指抗精神病药物所致的一般副作用及毒性反应，须按已规范化的项目编写。 医师签字：要能体现三级医师负责制。医师签名要体现三级医师负责制。三级医师指 住院医师、主治医师和高级职称者。科主任签名在三级甲等医院中，可以由病房主管 医师（必须是高级职称）代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情 况，可以指定其他主管病房的医师签字；主治医师在一级医院中，主治医师指负责管 理若干名住院医师的主治医师、副主任医师或主任医师，是病房工作组的负责人。 要求:填写清楚。
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北京****医院 ***
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一.病案首页
．一般项目：要求填写齐全
注：身份证号必须填写。 转科科别：如果超过一次以上的科别，用“→”连接表示。 实际住院天数：入院和出院只计算一天。 入院时情况：1.危：指病人体征不平稳，直接威胁病人的生命。须立即进行抢救的。 2.急：指急性发病，慢性病急性发作，须立即进行诊断和治疗的。 3.一般：除危急以外的其他情况。
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• 首页诊断：门（急）诊诊断：病人在住院前门诊医师所确定的诊断，以住院 证上的门诊诊断为依据。 入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 出院诊断：指病人住院期间所确定的最后诊断。 1）主要诊断。指对身体危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最 长的疾病诊断。 2)其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 要求：诊断按IC—10 疾病分类名称书写。 • • •
•11.记录更改诊断和治疗计划的依据和日期。 •12.某些事务性记录，技术反映情况，以及家属的意见和要求，有关人员答复。 •13.记录住院病人发生交叉感染情况。 •14.记录医师对病人或家属的嘱咐。 •15.记录有关护理情况。 •16.记录经过上级确认的医护人员在诊疗上的失误、失职，以及其产生的结果、处理情况。 •17.记录危重病情时，抢救经过及有关人员的配合。 •18.记录会诊及疑难病历讨论情况，本病区上级医师的最后决策性意见。 •19.施行特殊处理时，要注明采用的方法和时间。 •20.出院前应记录重复一次精神状态检查及躯体、神经系统、辅助检查，以了解病人全面精神状态和心 理问题，做出疗效评定及出院后的注意事项。 •21.记录与医保政策相关的内容，如病程记录要体现医嘱执行情况。 •要求： •（1）完成时限： 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次，记录时间具体到分钟；对病重 患者至少2天记录1次；对病情稳定的患者至少3天记录1次； （2）书写责任人； 医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。 （3）书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
•五.不合作病人精神检查:
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（一）一般表现：意识状态；定向力；姿态；日常生活.
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(二) 言语： （三）面部表情及情感反应 （四）动作和行为
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• 六.再入院记录
• 特点;主诉是记录患者本次入院的主要症状（体征）及持续时间；现病史中要求首先对 本次住院前历次有关住院诊断诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。其他 同首次住院病历书写。 要求：病历在患者入院后24小时内完成。 （一）病例特点:发病基础；发病诱因；起病形式及病程；临床表现；家族史；躯体 检查。 （二）诊断依据 （ 三）鉴别诊断 （四）治疗计划 （五）预后估计 （六） 签名
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二.病史
1. 一般资料：姓名、住院号、性别、年龄、籍贯（或出生地）、职业（具体工作类别及工种）婚姻 民族、工作单位及电话、个人出身、文化程度、政治面目、宗教信仰、入院日期、住址及电话（联系人）、病历供 给者（包括姓名、电话、与患者的关系、亲密度）、医生对病史资料的估价（详细，可靠程度） 2.主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 要求：应书写总病程、本次病期、主要异常表现。内容简明、扼要、通顺、重点突出，要有高度概括性，主诉多余 一项者应按发病的先后顺序列出。
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• 4）月经史，婚姻史，生育史；月经史：经量多少，是否规律有无痛经，
末次月经时间，对月经态度，月经期的精神状态变化，更年期的状况。用 下列格式 • 月经持续时间（日） 初潮年龄 ———————— 绝经年龄 • 月经间隔期（日） •婚姻史；结婚年龄，配偶情况（年龄，文化程度，个性，健康状况），婚 姻关系质量，性经历（对性的态度，有无异常性行为与婚外性关系） •生育史（女）;孕次，产次，人工流产次，子女健康状况。有无难产，早产， 死产和产后大出血. •5）病前性格 •在描述精神病发作以前的人格时，不要满足于应用一系列的形容词，而应 当给予生动的事实和详细说明，其目的是刻划一个人的形象，而不是仅仅 将他（她）分型 •人际关系：家庭关系（依赖，依恋）；朋友关系（多/少，、密/疏、同性/ 异性）；同事关系和与上级关系。 •优势心境;心境是否稳定或波动，有无焦虑，烦恼，高兴，沮丧，悲观，乐 观，自卑，过分自信，能否控制等。 •性格：用一下词表达性格；压抑，开朗，孤僻，合群，严肃，随便，信任， 多疑，灵活，固执，顺从，好胜，镇定，易激动，乐观，悲观，保守，敏 感，嫉妒，怨恨，爱吵闹，易激惹，冲动，自我中心，胆小，沉默，害羞， 缺乏信心，依赖，严厉，体贴，烦恼，严格，细心，遵守时间，过分整洁。
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4.既往史：指患者过去的健康和疾病情况。系统回顾幼年至今有无严重躯体疾病。按 发病次序记录诊断、治疗情况，重点了解神经系统疾病（脑外伤、脑肿瘤、脑炎、高 热惊厥、抽搐、昏迷）和传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史。有无药物过 敏史（何时、何种药物、何种过敏反应形式、诊疗过程）。 5.个人史：指从小到现在的生活经历、性格特点、健康状况。重点项目要详细、具体 ‘所谓重点是指与现病史关系密切的部分。比如儿童患者，婴幼儿期的生长发育史、 家庭环境就是重点，应具体、详尽地描述。 1）妊娠和出生情况；个人在同辈中排行；母孕期健康：妊娠反应程度、有 无流产倾向二保胎、有无长期大量服用安眠药、麻醉剂、酒类等；分娩方式：是否足 月顺产；喂养方式； 2）生长发育情况 出生及儿童期生长发育情况（是否健康/易病；发育过早/过迟；开始出牙、会讲话、走 路的时间）；有无儿童期神经质症状（夜惊、夜游、发怒、遗尿、吸吮拇指、咬指甲、 口吃、胆小）；并说明情况。 3）主要生活经历；教育情况：教育方式，学习成绩、名次、喜爱那些功课， 道德品质表现，学新能力及学业退步表现；职业 ：开始工作的年龄，工作能否胜任， 对工作是否满意；依年代顺序列其职业调动情况，并说明调动的原因；生活中有何特 殊遭遇；目前经济状况。