肺癌患者生存质量测定表
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肺癌患者生存质量测定量表(FACT-L)
编号:
以下是一些与您的疾病相关的重要问题。请在每一个问题之后选择相应的答案并且打钩“√”,以表明在过去七天中最适合您的情况。
生理状况没有有一点有些相当非常
1 我缺乏精力
2 我有呕吐
3 我不能胜任家庭的日常生活
4 我有疼痛
5 我被因治疗引起的毒性反应困扰
6 通常我很虚弱
7 我不得卧床
社会/家庭状况没有有一点有些相当非常
1 我得到朋友们的亲近
2 我从精神上得到家庭支持
3 我得到了朋友的支持
4 我的家庭接受我的疾病
5 我对和家庭间关于病情的交流感到满意
6 我觉得和伴侣(我认为重要的人)很亲近
7 我满意我的性生活(单身不填)
情感状况没有有一点有些相当非常
1 我很悲伤
2 我很自豪我能面对疾病
3 我在与疾病的抗争中,我感到失望
4 我感到紧张
5 我害怕死亡
6 我担心我的情况会变得更坏
功能状况没有有一点有些相当非常
1 我能工作(包括在家里工作)
2 我工作的很充实(包括在家里工作)
3 我此时此刻还十分享受生活
4 我能接受我的疾病
5 我进行以前的休闲活动
6 我目前很关心我的生活质量
睡眠状况没有有一点有些相当非常
1 我睡眠很好(和常人一样)
2 我只能睡2-3个小时
3 我凌晨3点以后才能入睡
4 我晚上基本不能入睡
5 我白天睡眠很好
6 我晚上睡不着,白天能睡2-3个小时
7 我晚上和白天都睡不着
依从状况没有有一点有些相当非常
1 我能接受医生建议的药物治疗
2 我愿意配合医生/护士的随访
3 我会主动了解所服用药物的知识
4 我会主动向医生反应病情
5 我会忘记服药(相应的治疗)
6 我从内向深处接受我的治疗方式
7 我相信我的治疗是有效的
附加的关注情况没有有一点有些相当非常
1 我感到气短
2 我体重在下降
3 我的思维清晰
4 我有咳嗽
5 我受脱发困扰
6 我食欲很好
7 我感到胸闷
8 我呼吸顺畅
9 你曾抽过烟吗?没有()有(),我后悔
谢谢您的配合!祝君早日康复!
日期:年月日