起重机使用登记申请表

黔南州特种设备（起重机械）注册登记申报表申报单位（盖章）地址

设备类别设备型号台数使用单位提供的申报登记资料份数备注1．《使用登记表》（一式二份）；留存一份

2. 使用单位组织机构代码证或者起重机械产权

所有者（公民个人拥有）的身份证；留存复印件

3. 产品质量合格证明；留存质量合格证明复印件

4．安装监督检验证书或者首次检验报告留存复印件

5. 特种设备安全管理人员和作业人员的名录

（列出姓名、身份证号、特种设备作业人员证件

号码及其持证种类、类别和项目）或者人员的证

件原件；

留存复印件

6. 安全管理制度目录。

注：上述资料原件供核查用，注册登记完毕随使用证返还申请人。

声明

本单位（人）对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

申报人（签名）：联系电话：年月日

受理意见：

受理人：

年月日审核意见：

审核人：

年

月日

办理情况：

办理人：

年月日

注：起重机械注册登记应在设备投入使用前或者投入使用后30日内到所在地的特种设备安全监察监督管理部门办理注册登记

起重机械注册登记信息表申请单位（章）

设备基本情况

设备代码设备类别

设备型号设备名称

使用登记与监

督管理登记类别注册状态

注册登记机构注册登记日期

注册登记人员更新日期

使用登记证编号设备注册代码

登记表编号

发证机构

发证类别发证日期

首次发证日期

使用状态使用状态变更日期

设备使用单位

情况使用单位名称分部（厂）名称设备所在地区代码

使用单位代码法定代表人

单位地址邮政编码

联系人联系电话

单位经济类型单位所属行业安全管理部门安全管理人员安全管理联系电话

设备使用地点

设备单位内地点设备使用场所设备单位内编号设备投用日期设备用途设备布置数量

设备制造单位

情况制造单位名称

资格证书名称制造许可证号制造日期出厂编号

是否进口制造国

设备安装单位

情况安装单位名称

安装开始日期安装竣工日期

设备设计制造

情况

产品质量证明书编号

设备维保单位

情况单位名称

维保负责人维保联系电话

设备制造监检

情况

产品监检单位

产品监检证书编号

设备安装监检

情况安装监检单位

安装监检证书编号

设备参数起重机械载荷（t）提升力矩（Kg/s）提升高度（m）工作半径（m）

工作级别轨距（m）

幅度（m）起升速度（m/min）

检验机构名称组织机构代码

报告书编号检验结论

检验日期下次检验日期

注：1、表格中所列项目必须据实填写，若没有此项目可填写“无此项”。

2、登记表填写2份，注册机构注册后返还1份交申请单位存档。