中医筋伤学(六版)---第五章 髋及大腿部筋伤

第五章髋及大腿部筋伤

髋关节是全身最大的关节，能作屈曲、伸直、内收、外展、旋转和环转等活动。髋臼窝内富有移动性脂肪组织，随着关节内的压力改变而时出时入，以维持关节内压力的平衡。

髋关节囊由坚韧致密的纤维组织所组成，其前部和上部较厚，最为坚韧；后部和下部较薄。近端附着于髋臼边缘及髋臼横韧带；远端前方附着于粗隆间线，后方附着点为股骨颈中、下1/3交界处。

髋关节韧带关节囊的前方、下方及后方分别由髂股韧带、耻股韧带和坐骨韧带所加强。髂股韧带是全身最坚强的韧带，人体直立时，人的重心位于髋关节后方，此韧带能维持伸直而不需要肌肉的主动收缩，并有防止关节过伸和内收的作用。此外，股骨头韧带为一关节囊内滑膜外的三角形纤维束带。

肌肉髋关节周围的肌肉很丰富，能产生很大的活动幅度。屈曲动作主要是由髂腰肌、股直肌和缝匠肌所控制，伸直动作主要由臀大肌控制，外展动作主要由臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌控制，内收动作则由内收肌群控制，旋外则由梨状肌、上孖肌、下孖肌、闭孔内肌和股方肌控制。

神经髋关节的神经支配是来自坐骨神经和闭孔神经的前支，后者又有一分支支配膝关节，故髋部疾患往往会引起膝部疼痛。

大腿肌肉及筋膜大腿的许多肌肉伸越过髋、膝两个关节。大腿深筋膜像一个紧身袜，包裹整个大腿肌肉，其远端与小腿深筋膜相延伸，近端附着于髂嵴和腹股沟韧带以及坐骨、耻骨支、骶结节韧带。大腿的肌肉可分为三组：前组，是缝匠肌、股四头肌和阔筋膜张肌，有屈髋和伸膝功能。内侧组，浅层是股薄肌、长收肌，深层是短收肌、大收肌、内收小肌和闭孔外肌，使大腿具有内收、屈曲和旋转功能。后组，是股二头肌、半腱肌和半膜肌，有伸髋和屈膝功能。前组的肌肉由股神经支配，内侧组由闭孔神经支配，而后组由坐骨神经支配。

综上所述，尽管髋关节周围的肌肉和韧带坚实牢固，但在髋部骨折、脱位损伤中常并发损伤。此外，由于人体中某些部位存在解剖弱点，局部超负荷的劳累亦是髋、大腿筋伤的原因。《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰“胯骨，即髋骨也，又名髁骨。若素受风寒湿气，再遇跌打损伤，瘀血凝结，肿硬筋翻，足不能直行。”说明髋部损伤后再感受外邪，则会加重损伤后出现的症状。

第一节股四头肌损伤

股四头肌覆盖在股骨前方，分为四部分。股直肌呈梭形，是股四头肌群中最前面的一条。它起于髂前下棘，而腱的弓状部起于髋臼上方的髂骨，是股四头肌群中唯一越过髋关节及具有屈髋功能的肌肉。其他三个头起点均始于股骨上端，以后与股直肌一起附着于髌骨上缘。股四头肌作为一个整体，主要具有伸膝功能，其损伤多为扭挫伤或肌纤维撕裂，严重时可致肌肉断裂。

【病因病机】

股四头肌遭受直接钝性打击可引起挫伤，轻者部分肌纤维损伤，重者肌肉断裂。由间接暴力引起的损伤系该肌急剧收缩所致，如超重的负重蹲起以及足球运动的后摆腿、正脚背大力踢球均可产生急性损伤。反复跪跳、牵拉可造成慢性劳损。特别是股直肌为双关节肌，肌肉扁窄，跨度长，易受损伤。

【诊断】

（一）临床表现

有明显外伤史。股四头肌受直接暴力损伤后，疼痛剧烈，有肿胀和压痛，数小时后可出现瘀斑。重者明显跛行，或需扶拐行走，膝关节屈曲多不能达到90度。肌肉僵硬、血肿明显者，穿刺可抽出血液。血肿后期可被吸收，也可局限化而形成包囊。肌肉组织本身可机化为疼痛性疤痕，影响下肢功能。

间接暴力使股四头肌急剧收缩致肌肉自发性破裂者，破裂部位多发生在肌腹，有时发生在肌腱与骨附着部，很少在肌肉与肌腱的联合部。伤后局部肿痛，肌肉收缩无力。完全断裂时可触及断端，髌上部股四头肌腱损伤常累及膝关节。单纯股直肌断裂常因肿胀不易触及断端，易造成漏诊。

（二）检查

股四头肌在全屈位伸膝抗阻力和膝伸直位抗阻力试验中，多呈阳性。少数肌纤维损伤时，肌张力正常，压痛点固定。若慢性劳损或陈旧性部分损伤者，大腿前侧压痛虽轻微，但跟臀试验（俯卧位将足跟压向臀部）时在大腿前部有不同程度的牵拉痛。

股四头肌慢性劳损或陈旧性、部分性损伤对一般活动无影响，但不能完成大强度跳跃活动。

（三）X线检查

股骨段正侧位X线摄片，显示软组织广泛肿胀阴影，并借以排除撕脱性骨折。如有骨化性肌炎，一般要在伤后5~6周始可在X线摄片中出现钙化阴影。

【辨证论治】

首先辨清股四头肌损伤的性质，如挫伤、断裂或牵拉伤以及损伤部位。挫伤引起股四头肌下血肿，血肿应力争一次抽出，并立即冰敷，加压包扎。挫伤区早期不宜直接按摩。肌肉部分断裂者，应将患膝置屈曲位拉长受伤肌肉，以小夹板固定。1周后拆除外固定，手法治疗。完全断裂者，应手术缝合断端。

（一）手法治疗

患者仰卧床上。医者立于患侧，面向患侧髋关节，近侧手扶髂骨，远侧手握踝上，牵引下肢，并由下外向上内旋转、摇晃5-6次。然后改用上臂挟住小腿远端，手扶膝下后方，使其屈髋；同时移动近侧手，四指在外，拇指腹按在股直肌向近端推以顺筋，重点在肌腱处。每次屈髋关节可顺筋2~3次，每次治疗可施上法2～3次。（见图5-1）

（二）药物治疗

1．内服药治宜消肿止痛、舒筋通络，方选活血舒筋汤或舒筋丸。

2．外用药可用海桐皮汤湿热敷或熏洗。

（三）功能锻炼

早期以适当主动练功为主，预防股四头肌废用性萎缩，练功方式以主动收缩股四头肌活动为主。肌肉部分肌纤维断裂者，应将伤肢处于受损肌肉拉长位，练功方式以主动屈膝后伸为主，目的是使损伤肌纤维不致因瘢痕挛缩而变短，后期主动伸膝练功。肌肉完全断裂和肌腱附着完全断裂者，术后6周加强主动练功，防止股四头肌萎缩。