全麻围术期恶心呕吐的非药物疗法应用进展

恶心（ nausea） 是一种可引起呕吐冲动的胃部不适感，主要 表现为上腹部不适。呕吐（ vomiting） 是胃内容物经食管从口腔 内强力排出的过程，常伴恶心。恶心呕吐的发生主要是受体结 合机制。呕吐中枢与孤束核被认为是与恶心呕吐发生关系最 密切的两个部位。恶心呕吐常伴随头晕、血压下降、心动过速、 痉挛性呼吸等迷走神经兴奋性症状。恶心呕吐虽然是自限性 疾病，但它一方面造成患者主观不适，延迟口服药物治疗，另一 方面还可引起其他如脱水、误吸、电解质紊乱等严重问题，还会 增加医疗费用，加重患者经济负担。止吐药物的广泛使用大大 降低了了围术期恶心呕吐（ PONV） 的发生，但与药物相关的副 作用及经济原因使得非药物疗法用于治疗 PONV 引起了更多 的重视。
基金项目： 广西区卫生厅科研项目（ No. Z2010263） ； 广西区卫生厅重点 科室科研项目（ No. 重 2010053）
第一作者： 姚新宇（ 1984-） ，男，医师，硕士，主要从事临床麻醉学研究。
都能引起胃肠道水肿，增加 PONV 的发生率。 1. 4 其他因素 包括低血压、缺氧、术后疼痛、提前下床等。
2 PONV 评定与实验室检查
2. 1 恶心呕吐的评定分级 根据 WHO 标准将恶心呕吐分为 4 级，Ⅰ无恶心，不呕吐。Ⅱ轻微恶心，腹部不适，但无呕吐。Ⅲ 恶心呕吐明显，但 无 胃 内 容 物 呕 出。 Ⅳ 重 度 呕 吐，有 胃 内 容 物 呕出，且非药物难以控制。《防 治 术 后 恶 心 呕 吐 的 专 家 意 见 （ 2007） 》使用视觉模拟评分法（ VAS） 将 PONV 进行了程度上的 评分： 以 10 cm 直尺为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示 极其严重的恶心呕吐，4 cm 以下为轻度 PONV，7 cm 以上为中 度 PONV，采用语言表达法为： 无，轻，中，重。但上述评定标准 均以主观评定为依据，缺乏客观指标作为参考指导，不利于呕 吐的客观评定分级。 2. 2 实验室检查 2. 2. 1 胃电图 胃肠道平滑肌的电活动有两种，基本电节律 （ 慢波） 和动作电位（ 快波） ，慢波的频率在 3 ～ 12 次 / min。胃电 图（ EGG） 是经腹部体表电极记录出胃肌电活动的电信号，可作 为胃肠功能活动的客观生物电学指标。多用于研究胃动力及 给各种治疗方法的疗效提供客观依据。有报道认为腹部手术 后胃肠功能障碍与胃电节律异常密切相关〔3，4〕。齐清会等〔5〕通 过对 17 例胆道手术患者进行了 EGG 描述，认为手术当天胃的 慢波和快波都受到不同程度影响，EGG 能有效反映胆道手术后 胃肠功能的变化，并指出促进快波的恢复可能是治疗术后胃肠 功能障碍的关键。李全福等〔6〕也发现全麻患者术后 6 h 基本 波平均波幅与术前差异性明显。EGG 可用来及早发现并辅助 诊断 PONV，但相关标准需要制定。而且这还为我们通过阻断 胃肠自主神经从而解决围术期胃肠功能紊乱导致的恶心呕吐 做出了有益提示。 2. 2. 2 血清胃动素（ MTL） ，胃泌素（ GAS） 血清 MTL 是由 22 个氨基酸构成的脑-肠肽，主要由胃分泌，它是调节消化道运动 的重要物质之一。过量的 MTL 通过调节消化间期Ⅲ相收缩， 导致胃肠平滑肌痉挛，引起恶心呕吐等不适〔7〕。熊源长等〔8〕研 究发现静脉镇痛药的用量增加与血浆 MTL 水平升高和 PONV 发生相互平行。Breukink 等〔9〕研究证实了 MTL 跟 GAS 参与了 手术状态下的胃肠功能调节，而胃肠功能的正常则是恶心呕吐 发生减少的前提。高羽等〔10〕的实验也证实了术后 MTL 和 GAS 水平变化可能是腹腔镜结直肠癌根治术后患者胃肠功能恢复 明显快于开腹手术患者的机制之一。GAS 主要由胃和十二指
全麻围术期恶心呕吐的非药物疗法应用研究进展
姚新宇 蒋奕红 （ 桂林医学院附属医院麻醉科，广西 桂林 541001）
〔关键词〕 全麻； 恶心呕吐； 非药物 〔中图分类号〕 R614 〔文献标识码〕 A
〔文章编号〕 1005-9202（ 2012） 24-5619-04； doi： 10. 3969 / j. issn. 1005-9202. 2012. 24. 142
1 恶心呕吐的诱因 1. 1 病人因素 女性，年龄，肥胖，不吸烟，精神紧张焦虑，脱 水状态，月经周期，饱胃状态，眩晕病病史，PONV 病史。 1. 2 麻醉相关因素 （ 1） 麻醉前用药： PONV 发生率之所以有 较大变异的主要因素之一就是麻醉前的不同用药，常用剂量的 阿托品（ 术前 30 min） 肌注能延迟胃排空。术前应用抗胆碱药 物后瞳孔散大使前庭-视觉不协调而引发 PONV。（ 2） 麻醉用 药： 多数麻醉药可诱发恶心呕吐但又被麻醉状态所阻断。吸入 麻醉剂与术 后 呕 吐 密 切 相 关，呕 吐 常 出 现 在 术 后 几 小 时 内。 Apfel 等〔1〕在实验中观察到术后早期（ 0 ～ 2 h） 呕吐的发生主要 是吸入性麻醉药的影响。阿片类药物可通过增加迷路刺激诱 发呕吐反射敏感性，还可使垂体后叶释放升压素增加诱发恶心 呕吐。（ 3） 气管插管： 经口气管插管刺激咽部机械感受器由舌 咽神经传至脑干，诱发呕吐反射，而对喉及上呼吸道的刺激只 会引起咳嗽反射不会引起呕吐反射。（ 4） 麻醉方法： 不同麻醉 方式的选择会对 PONV 的发生产生不同的影响。相对于局麻 和区域麻醉，全麻病人 PONV 的风险最高。全身麻醉状态下病 人前庭迷路紧张性放电减少，在开始清醒时，活动（ 尤其是头部 活动） 又使前庭突然放电，会诱发 PONV。全麻时胃肠蠕动减 少，诱导引起胃肠胀气等都被认为是 PONV 的发生诱因〔2〕。 1. 3 手术相关因素 腹部手术，耳鼻喉科手术，腹腔镜手术， 妇科手术均可增加 PONV 的风险性。任何需大量补液的手术
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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中国老年学杂志 2012 年 12 月第 32 卷
肠近端黏膜 G 细胞分泌，和 MTL 一起参与正常情况下胃肠运 动的调节〔7〕，可以促进胃排空和胃肠道的分泌功能。它的含量 水平也被认为是和 PONV 及其他胃肠道动力障碍有密切关系。 2. 2. 3 胃内压 胃内压的增高会增加 PONV 的发生〔11〕，故抑 制胃排空的因素会导致胃内容物滞留，从而增加了胃内压。临 床上多使用灌注式测压管进行食管和胃内压力的测定，但精准 度不高，故思考围术期简单易行的胃内压监测也能为我们及时 发现呕吐症状做出提示性帮助。 2. 2. 4 胃酸 吴佩等〔12〕发现腹部手术后胃酸的分泌和手术 创伤的大小正相 关。而 高 胃 酸 状 态 更 容 易 引 起 呕 吐 的 发 生。 这是因为胃体上的 H2 受体与胃酸分泌相关，也正是 5 羟色胺 （ 5-HT） 3 受体阻滞剂用于治疗呕吐的基础，正是因为阻断了 H2 受体，阻断了胃酸分泌和传入神经，从而达到治疗呕吐的目 的。但是具体胃液 pH 值与 PONV 的关系未有研究证实，值得 思考。