安徽省病历书写规范(单项否决)
住院病历书写质量评估标准的单项否决
住院病历书写质量评估标准的单项否决在医院中，病历书写是医护人员必须要做的一项工作。
一份完整、准确、规范的病历书写不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医务人员沟通交流的重要工具。
住院病历书写质量评估标准的单项否决，是对医护人员严格要求的一种体现。
我们来分析一下住院病历书写质量评估标准的重要性。
一份病历记录，不仅仅是医生对患者病情和治疗过程的记录，更重要的是涉及到患者的生命安全。
一旦病历记录出现错误或遗漏，将直接影响到患者的治疗和健康。
对于住院病历书写质量的评估标准必须严格要求，以确保患者的安全和健康。
对于住院病历书写质量评估标准的单项否决，详细的评估标准必不可少。
一般来说，评估标准应包括书写的清晰度、准确性、规范性等多个方面。
其中，书写的清晰度是评价病历书写质量的首要条件。
清晰的书写可以避免因为字迹潦草造成的误读和错误理解，从而降低医疗错误的发生率。
病历的准确性是关键。
医护人员在书写病历时，必须准确记录患者的病情、体征、检查结果、诊断、治疗方案等重要信息，不能有任何遗漏和错误。
规范化的书写格式也是评估的重点之一。
规范的书写格式能够提高病历的整体质量，使得医护人员在查阅病历时更加方便快捷，减少了因为病历格式不规范而产生的不必要的麻烦。
在实际操作中，住院病历书写质量评估标准的单项否决，需要医院建立起严谨的评估机制。
医院要明确评估标准和流程，指定专门的评估人员进行评估工作。
评估人员应具备专业的医学知识和丰富的临床经验，能够全面、客观地对病历进行评估。
对于存在严重问题的病历，需要立即进行单项否决，并要求医护人员及时更正和改进。
住院病历书写质量评估标准的单项否决，是医院对医护人员书写病历质量要求的体现。
只有严格要求书写质量，才能更好地保障患者的安全和健康。
医院要建立起完善的评估机制，确保评估工作的客观、公正性，并通过评估结果对医护人员进行培训和指导，提高书写病历的整体质量。
这样，才能更好地为患者提供安全、高效的医疗服务。
病历质量评分单项否决
病历质量评分单项否决
1、首先用单项否决法进行筛选（单项否决共31条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级
病历；存在两项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单顶否决所列缺陷病历不再进行病历质量评分。
2、经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3、对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的评分标准分值。
4、总分为100分，根据所得分数划分病历等级，≥90分为甲级病案；70~89分为乙级病案；
＜70分为丙级病案。
康达医院终末病历质量评分表
科室：病人姓名：住院号：主要诊断：
总得分：检查者签名：检查时间：年月日。
病历单项否决项
病历单项否决项1、病案首页主要医疗信息未填写(空白首页)2、传染病漏报3、血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4、入院记录未在24小时内完成5、首次病程记录未在患者入院后8小时内完6、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7、入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8、医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 、患者24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10、对危重症者不按规定时间记录病程11、疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13、无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者签字14、中等以上手术无术前讨论记录15、新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16、无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17、无麻醉记录18、手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19、无手术记录20、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21、无死亡抢救记录22、抢救记录未在抢救后6小时内完成23、缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24、缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25、无死亡讨论记录26、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28、病历中摹仿或代替他人签名29、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30、涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手写签名31、无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录1。
终末病历病历单项否决项目
入院记录
序号
15
评分标准
评估方法
扣分
扣分原因
总扣分
1．未在入院24小时内完成入院记录；未在入院8小时内完成首次病程记录；未在入院48小时内完成 上级医师首次查房记录。 2．主诉或现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。 3．疑难或危重病例无副主任医师以上医师查房；确诊困难或疗效不确切病例缺疑难病例讨论记录。
单项否决
围手术期
18
出院记录
Байду номын сангаас
19
11．归档病历无出院记录或死亡记录；产科无新生儿出院记录或无新生儿脚印或新生儿性别前后不 符。 12．出院归档病历未填首页或未使用规范首页。 13．辅助检查因漏查、误查、漏报、误报造成诊疗失误。
辅助检查
20 14．违反临床危急值报告制度与工作流程[xxix]；未针对危急值报告采取紧急处置措施。 15．缺有执业资格医务人员签名或摹仿他人签名；缺少整页病历记录造成病案不完整。
病程记录
16
4．有抢救医嘱无抢救记录；抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。 5 ． 重 危 患 者 缺 病 重 （ 病危 ）护 理记 录； 无患 者死 亡前 抢救 记录 （患 者或 家属 放弃 抢救 除外 [xxvii]）。
知情同意
17
6．需患者书面同意的诊疗措施（手术，麻醉，特殊检查，特殊治疗，输血，实验性临床医疗等）和 需书面告知的特殊情况（自动出院，放弃抢救，病危病重通知等）无相应的知情同意告知。 7．外科手术无手术指征；违反手术分级管理制度越级手术。 8．外科手术无术前小结（急诊手术除外）；重大手术无术前讨论记录；术前无术者查看病人记录； 术前无上级医师查房意见（急诊手术除外）。 9．缺手术安全核查记录或手术清点记录；植入体内的人工材料[xxviii]的条形码或其他证明合格文 件未归入病历。 10．术后24小时无手术记录；外科手术麻醉后无麻醉记录（浅表手术局部麻醉除外）。
住院病历45单项否决为丙级病历
五、 上级医师查房记录 基本要求：
上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成（补充的病 史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析及依据、诊疗计划 等）。上级医师查房记录要求：病危患者每天、病重病人 至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。 对诊断不全、疑难危重病人必须有高职医师查房记录。
缺陷内容： 1、缺主治医师48小时内首次查房记录； 2、危重病人缺高职人员查房记录； 3、疑难病人缺高职人员查房记录； 4、住院2周以上缺高职人员查房记录。
六、 手术病历 基本要求：
手术：术前要有手术者、麻醉师查看病人的 记录；术前一天病程记录；术前小结；中等 以上的手术要有术前讨论。手术记录应有术 者于术后24小时内完成，特殊情况下由第一 助手书写时应有术者签名。术后：术后首次 记录要及时完成；术后需连续记录三天病程 记录，此三天内要有手术者或主治医师的查 房记录。
十、 知情同意书 基本要求：
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、 术中或术后可能出现的并发症、手术风险、 患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治 疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目 名称、目的、可能出现的并发症及风险、患 者签名、医师签名等。
缺陷内容：
1、 有创检查（治疗）：缺同意书或缺患者（委托人） 签名；
说明：总分100分，≥90分为甲级病 历，≥80分为乙级病历， ＜79分为 丙级病历。共45项单项否决为丙级 病历标准。
九、 基本要求及医嘱
1、 字迹清楚，无错别字、自造字，不允许有任何涂改； 2、 签名要能辨认； 3、 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一 个内容，
并注明下达时间，应当具体到分钟。
缺陷内容：
1、 病历记录不连续，有缺页； 2、 病历有明显涂改； 3、 摹仿他人或代替他人签名； 4、 医嘱：有涂改； 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
(完整版)病历单项否决项
病历单项否决项1、病案首页主要医疗信息未填写（空白首页）2、传染病漏报3、血型、HBSAg、HCV-Ab 、HIV-Ab 书写错误4、入院记录未在24 小时内完成5、首次病程记录未在患者入院后8 小时内完6、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7、入院48 小时内无主治医师首次查房记录、72 小时内无副主任以上职称医师查房记录8、医师在交、接班后24 小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 、患者24 小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10、对危重症者不按规定时间记录病程11、疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录12、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13、无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者签字14、中等以上手术无术前讨论记录15、新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16、无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17、无麻醉记录18、手术记录未在术后24 小时内完成（缺手术者签名视为24 小时内未完成）19、无手术记录20、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21、无死亡抢救记录22、抢救记录未在抢救后 6 小时内完成23、缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24、缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录25、无死亡讨论记录26、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28、病历中摹仿或代替他人签名29、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30、涂改病历伪造病历拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手写签名31、无入院记录（实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录1。
病历书写单项否决项
单项否决
8
手术安全核查记录
由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字，
缺手术安全核查记录
单项否决
9
麻醉记录
麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。单项否决
3
上级医师查房
患者入院48小时内完成
无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成
单项否决
4
知情同意书
手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。
缺患方签名的知情同意书
单项否决
5
术前讨论
病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录
书写形式符合要求未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院小时内完成缺首次病程记录或未在患者入院小时内完成单项否决上级医师查房患者入院48小时内完成无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成单项否决知情同意书手术麻醉输血特殊检查治疗病危重等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书
病历书写单项否决项
序号
1
入院记录
入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求
病历书写规范
缺阶段小结。 缺特殊、重大、新手术上报医务处批文。 缺请院外专家会诊或手术上报医务处批文。
直接认定乙级病历项目（三）
缺术后首次病程记录（原扣2分）
有病危（重）医嘱无病危（重）通知书。 死亡病历中缺《死亡医学证明》。 死亡病历中患者死亡时间记录有一处时间
检查注意事项
各种记录是否规范 签名 辅助检查 知情同意书 基本书写规范
各种穿刺：除腹腔穿刺。 各种造影、支架置入、栓塞化疗术 种植牙，口腔正畸需减数拔除健康牙齿。 胎头吸引器、产钳助产，手转胎头术，妇产科
实施的各种清宫术（含人工流产），羊水穿刺， 羊膜腔穿刺终止妊娠，经阴道、直肠行子宫直 肠窝穿刺。
必须履行书面知情同意手续的有 创检查、治疗项目
CT强化扫描 鲜红斑痣激光治疗 皮肤电灼、冷冻、搔刮术 骨折复位、骨牵引 血液净化治疗 体外碎石，耻骨上膀胱穿刺造瘘 输血及血液制品：白蛋白、免疫球蛋白等
初步诊断：入院时诊断一律写初步诊断。 入院诊断：患者入院后，主治及以上医师
查房所确定的诊断为“入院诊断”，必须 在入院48小时完成，签名，并注明日期、 时间。 修正诊断：用红笔修正，并签名、日期， 同时病程记录有相应记录。
病程记录
首程：病史特点要概括、归纳；诊疗计 划（包括对病情初步评估）。
缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死 亡）后24小时内完成 。
缺死亡讨论记录或未在患者死亡后1周内完成 。
缺必备的授权委托书
直接认定丙级病历项目（四）
缺手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊 检查（治疗）知情同意书。
缺输血前常规检查项目 涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错
医院病历质控制与评价
医院病历质控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控(一)、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务办护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(二)、病案质量评价小组、质控小组1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：韩进军郭明山刘永涛郭文涛吕静2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一位高年资医师组成。
(三)、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师(主治医师以上职称)认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或者高级职称医师审签。
经科主任或者高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。
字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。
严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
(一)住院病历质量要求1、病历书写应入院后 24 小时内完成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。
住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
安徽省病历书写规范(单项否决)
抢救记录
在抢救结束后6小时内完成
有抢救无抢救记录或未在6小时内完成
乙级
阶段小结
住院时间﹥30天，应有科主任主持大查房记录、阶段小结，内容包括病情分析与评估。
缺科主任主持大查房记录或阶段小结
乙级
病危患者护理
由护士根据专科特点书写
缺病重患者护理记录
丙级
术前讨论记录
要求手术者参加
未按规定进行术前讨论或手术者未参加
1、严禁涂改、伪造病历记录
有相关痕迹
丙级
2、产科病历必须有新生儿脚印与母亲右手拇指印，新生儿性别标注准确
缺新生儿脚印与母亲右手拇指印或新生儿性别错误
丙级
3、排序正确、内容齐全
内容整页缺失
丙级
4、各种记录必须有医师亲笔签名不得他人模仿、代签。非本院医师书写记录，由本院执业医师审阅修改签名
缺签名
乙级
注：1、每份出院归档病历质控标准为100分，甲级病历≥90分，大于75分而小于90分的为乙级病历，丙级病历≦75分，一份病历中存在3个乙级病历条款者应评定为丙级病历。
2、甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。门诊病历质量评定标准为10分，质控结果≥8分为合格病历。
丙级
术前讨论记录
特殊、重大、新手术由医务处审批
缺审批
乙级
术前讨论记录
院外专家会诊报医务处审批
缺审批
乙级
手术记录
手术者书写，术后24小时内完成，特殊情况下第一助手书写，术者签名
缺手术记录或未在24小时内完成
术中植入材料登记表（含条形码）
缺术中植入材料登记表（含条形码）
丙级
术后首次病程录
参加手术的医生在术后连续三天记录
《住院病历书写质量评估标准》说明-单项否决
《住院病历书写质量评估标准》说明-单项否决（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，应在患者出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细填写。
第三条血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中，不得有误。
第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。
须在患者入院24小时内由住院医师完成。
入院记录应由住院医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写的入院记录。
第五条入院记录未在24小时内完成入院记录须在患者入院24小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录，为单项否决。
第六条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写，应为单项否决。
第七条首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录，不得缺少四项中任何一项。
第八条患者入院48小时无主治医师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院48小时内须有主治医师的首次查房记录，入院72小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录。
第九条医师未在交、接班后24小时内完成交、接班记录或无交接班记录住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。
病历书写规范及评分标准 入院记录书写规范要求及缺陷扣分
病历书写规范及评分标准入院记录书写规范要求及缺陷扣分一、七项一票否决：1、首页医疗信息未填写或缺项。
（乙级病历）2、体格检查遗漏系统或主要阳性体征。
（乙级病历）3、缺必要的专科或重点检查。
（乙级病历）4、主要疾病漏诊。
（丙级病历）5、缺注册医师书写的入院记录。
（丙级病历）6、主诉有主要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。
（乙级病历）7、现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。
（乙级病历）二、基本情况扣分：1、完成时间﹣24小时内完成。
（5分）2、两级医师签字﹣书写医师签字及24小时内主治医师查房审核签字。
（各2分）3、未按规定书写再次或多次入院记录。
（2分）4、一般项目齐全（0.5分／项共10项）：姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、出生地、民族、入院时间（用24小时制，记录到分）、记录时间（格式：2010年6月21日11时10分）、病史陈述者。
三、主诉：（一）要求：1、简洁明了，一般不超过20字。
2、完整：症状、部位、时间。
3、能导致第一诊断。
（二）扣分：1、缺主诉，主诉有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。
（乙级病历）2、主诉与现病史不符。
（3分）3、描述有缺陷。
（1分）4、以诊断代替主诉。
（1分）四、现病史：（一）要求：其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；现病史应与主诉一致，能反映主要疾病的发展变化过程，重点突出、层次分明、概念清楚。
（二）扣分：1、缺现病史，现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。
（乙级病历）2、主要症状不明确（3分），描述不全（1分／项）。
3、发病诱因、主要疾病发展变化过程（如疼痛五要素、腹痛、腹胀、呕吐、大小便异常、寒热出汗等）、诊治情况叙述不清，描述不准确。
（2分）4、叙述混乱、颠倒、层次不清。
（2分）。
5、缺必要的鉴别诊断资料（如与本次住院有关的重要的阴性症状体征记录）。
安徽省住院病历质量评分细则
丙级
2.内容包括患者姓名、科别、住院号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分。
缺项或不规范
0.5分/项
术前小结
Ⅱ级及Ⅱ级以上手术在患者手术前，由经治医师对患者病情所做的总结。包括病情、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称和方式、拟实施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷
1-2分/次
2.副主任以上医师查房记录应有查房医师的姓名、专业技术职称、对病情的进一步分析以及对诊疗意见的制定或更正
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见
1-2分/次
3.对7天确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见等。主持人审阅并签名
家
族
史
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
缺遗传史
1分
如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员
0.5分
2.直系家属成员健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情况
0.5分
体格
检查
1.项目齐全，填写完整、正确
项目不齐全，填写不完整、不正确
1分/项
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
安徽省住院病历质量评分细则
书写
项目
检 查 要 求
扣 分 标 准
扣分分值
扣分及理由
项目
得分
一、病案首页5分
病案
安徽省2015年版病历书写规范精选全文完整版
病历书写基本要求
病历的组成
住院病历
13.输血治疗知情同意书 14.特殊检查（治疗）同意书 15.病理治资料 16.辅助检查报告单 17.医学影像检查资料 18.体温单 19.医嘱单 20.医患沟通记录 21.病危（重）通知单 22.授权委托书 23.护理记录 24.其它相关资料及随诊信件
病历书写基本要求
• 儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，须写明陪伴者姓名 、工作单位、住址和联系电话，陪伴者与患者的关系
• 急诊患者就诊，及时记录生命体征、意识状态、救治措施及抢救经过。 抢救经过应写明抢救开始时间，抢救措施和用药，结束时间及参加抢救 的人员姓名、职称和职务。对抢救无效死亡者，详细记录死亡时间、死 亡原因和死亡诊断
可使用外文 • 规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确 • 出现错字，双划线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，
修改人签名 • 上级医务人员有修改下级医务人员书写的病历的责任实习、试用期医务
人员及进修医师书写的病历，由经过本医疗机构注册的医务人员审阅、 修改并红色墨水签名
病历务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片 等资料的总和
病历和病案的区别
• 病历：患者正在治疗，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文 件资料
• 病案：患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后的资料
病历或病案的形式
• 文字、图表、图像或录音形式 • 医疗过程中形成的临时文件不予保存 • 病理切片、X线片等不能归入病案保存 • 医疗活动过程中形成的文字、符号和图表等资料不都是病历资料
住院病历的格式
• 与入院病历基本相同，在既往史中免去系统回顾，少了病史摘要
病历书写要求与格式
住院病历单项否决标准表
科室： 患者姓名： 住院号： 病历书写者：
检查时间： 检查人员： 评分：
一、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历
乙级病历
1、首页医疗信息未填写
单项否决
2、传染病漏报
单项否决
3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划
单项否决
4、危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
单项否决
2、存在3项以上单项否决所列缺陷
单项否决
12、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
单项否决
13、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
单项否决
14、缺整页病历记录造成病历不完整
单项否决
15、有明显涂改
单项否决
16在病历中模仿或代替他人签名
单项否决
二、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历
丙院记录）
单项否决
5、缺手术记录
单项否决
6、缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案
单项否决
7、新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
单项否决
8、缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案
单项否决
9、死亡病历缺死亡前的抢救记录
单项否决
10、缺出院记录或死亡记录
单项否决
11、缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字
病历书写规范
1、既往健康情况：体健、多病、虚弱 2、既往患过何种疾病：心脏病、高血压、糖尿病、慢 支等 3、急慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、疟 疾、伤寒等 4、预防接种史 5、外伤手术史 6、输血史 7、食物及药物或其他物质过敏史
术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，在手术前完成。 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意 事项，并记录手术者术前评估患者的医疗、身体、心理、和精神文化需求等。急诊 手术可以不书写术前小结，但应当在术后首次病程记录中体现该内容。
扣分标准 3
3 3 3 2 2 2 3 2 2 5 5
缺陷内容 无术前小结记录 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 手术记录内容有明显缺陷 无术后首次病程记录 无手术前术者查看患者的病程记录 术后三天内无上级医师或术者查房记录 术后三天内无连续病程记录 缺出院前一天记录 缺出院前上级医师同意出院的记录 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
单 项 否 决
否单 决项
单项 否决
单项 否决
•无特殊检查、特殊治疗及有创检 查、操作知情同意书或无患者/家 属、医师签字 •中等以上手术无术前讨论记录 •新开展的手术及大型手术无科主 任或授权的上级医师签名确认 •无麻醉记录 •手术记录未在术后24小时内完成 •无手术记录 •植入体内的人工材料的条形码未 粘贴在病历中 •无死亡抢救记录 •抢救记录未在抢救后 6 小时内完 成 •缺死者家属同意尸检的意见及签 字记录
档后的病案内容任何人不得修改。
主治医师
严格执行 三级医师
科室医疗质控小组定期或不定 期检查病历质量，及时发现问
检诊负责
题并纠正
（副）主任医师 制
环节质量控 制
安徽省2015版《病历书写规范》住院病历质量评分细则
安徽省2015版《病历书写规范》住院病历质量评分细则（总分100分）（一）病案首页（5分）书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级病案首页各项目填写完整、正确、规范首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血型等重要信息错写或漏写2诊断、手术操作名称未填写或填写错误5首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果丙级其他项目未填写或填写错误或不规范0.2/处首页缺科主任或治疗组长签名1（二）入院记录（20分）书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级入院记录入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成，书写形式符合要求缺入院记录（或未在24小时内完成）或非执业医师书写丙级书写形式不符合要求11.一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5/项2.主诉（1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、未导出第一诊断1（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状1（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因缺一项内容1/项3.现病史（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况缺一项内容1/项（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系缺一项内容1/项（4）发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引导（“”）以示区别一项内容不符合要求0.5/项（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况一项内容不符合要求0.5/项（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另一段予以记录。
一项内容不符合要求0.5/项续表4.既往史记录一般健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等缺内容1/项记录有缺陷0.5/项5.个人史、婚育史、月经史、家族史（1）记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史1/项记录有缺陷0.5/项（2）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
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有相关痕迹
丙级
2、产科病历必须有新生儿脚印与母亲右手拇指印，新生儿性别标注准确
缺新生儿脚印与母亲右手拇指印或新生儿性别错误
丙级
3、排序正确、内容齐全
内容整页缺失
丙级
4、各种记录必须有医师亲笔签名不得他人模仿、代签。非本院医师书写记录，由本院执业医师审阅修改签名
缺签名
乙级
注：1、每份出院归档病历质控标准为100分，甲级病历≥90分，大于75分而小于90分的为乙级病历，丙级病历≦75分，一份病历中存在3个乙级病历条款者应评定为丙级病历。
2、甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。门诊病历质量评定标准为10分，质控结果≥8分为合格病历。
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
丙级
术前讨论记录
特殊、重大、新手术由医务处审批
缺审批
乙级
术前讨论记录
院外专家会诊报医务处审批
缺审批
乙级
手术记录
手术者书写，术后24小时内完成，特殊情况下第一助手书写，术者签名
缺手术记录或未在24小时内完成
术中植入材料登记表（含条形码）
缺术中植入材料登记表（含条形码）
丙级
术后首次病程录
参加手术的医生在术后连续三天记录
出院录在患者出院24小时内完成
缺出院录或未按时完成
丙级
死亡记录
死亡记录在患者死亡后24小时内完成
缺死亡记录或未按时完成
丙级
死亡病历讨论
死亡病历讨论应在患者死亡后一周完成
缺死亡病历讨论或未按时完成
丙级
《死亡医学证明》
死亡病例中必须有《死亡医学证明》
无《死亡医学证明》
乙级
死亡病历中患者死亡记录时间一致
临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录
丙级
上级医师首次查房记录
患者入院48小时内完成
缺上级医师首次查房记录或未在48小时内完成
乙级
有创操作记录
有创操作后即刻书写
有创操作无记录
乙级
会诊记录
常规会诊48小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊后即刻完成
有会诊医嘱无记录单
乙级
疑难病例讨论
对确诊困难或疗效不确切的病例及时讨论
对确诊困难或疗效不确切的病例未进行讨论
乙级
抢救记录
在抢救结束后6小时内完成
有抢救无抢救记录或未在6小时内完成
乙级
阶段小结
住院时间﹥30天，应有科主任主持大查房记录、阶段小结，内容包括病情分析与评估。
缺科主任主持大查房记录或阶段小结
乙级
病危患者护理
由护士根据专科特点书写
缺病重患者护理记录
丙级
术前讨论记录
要求手术者参历书写规范评分细则最新版
（单项否决）
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
病案首页
各项填写完整、正确、规范
首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果
丙级
入院录
由执业医师在患者入院24小时内完成
缺入院录（或未在4小时内完成）或非执业医师书写
丙级
首次病程录
由经治医师或值班医师在8小时内完成
首次病程记录未在患者入院后8小时内完成或非执业医师代写
有一处时间不一致
乙级
知情同意书
手术、输血、麻醉、放化疗、特殊检查均需要
无知情同意书
丙级
授权委托书
缺必备授权委托书
丙级
授权委托书，亲属或关系人签名与授权委托不一致
乙级
医嘱单
每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间，有医师、护士签名
缺签名
乙级
辅助检查
已输血病例应有输血前的检查
缺输血前相关检查
丙级
书写基本要求
缺术后首次病程录
乙级
麻醉术前访视记录
缺麻醉术前访视记录
丙级
麻醉记录
缺麻醉记录
丙级
麻醉术后访视记录
缺麻醉术后访视记录
丙级
手术风险评估记录
缺手术风险评估记录
丙级
手术安全核查记录
缺手术安全核查记录
丙级
手术物品器械清点记录
缺手术物品器械清点记录
丙级
病危（重）通知书
填写完整，一式两份
有病危医嘱无通知
乙级
出院录