病历书写规范
病历的书写规范
病程记录
❖ （4）特殊、重大、新手术必须由科室申请并报医 务处审批 （缺批文 乙级）
❖ （5）请院外专家会诊或手术必须由科室申请并报 医务处审批 （缺批文 乙级）
病程记录
❖ 13.手术记录 ❖ （1）由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情
况下由第一助手书写时，必须有手术者签名（缺手 术记录或未在术后24小时内完成 丙级） ❖ （2）包括一般项目（姓名、性别、年龄、科别、 病区、床号、住院号）、手术日期、术前诊断、术 中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、 手术经过、术中出现的情况及处理等
病程记录
❖ （3）诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）：根据病 例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的 写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行 分析
❖ （4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排
病程记录
日常病程记录 ❖ （1）病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1
次，时间记录到分钟。病重患者至少2天记录1次。 病情稳定的患者，至少3天记录1次 ❖ （2）新患者入院后连续记录3天病程记录 ❖ （3）记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症 状、体征、分析其原因 ❖ （4）记录重要的辅助检查结果及临床意义
病程记录
❖ 7.疑难病例讨论 ❖ 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容
包括讨论日期、主持人（和主任或副高以上医师）、 参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主 持人小结意见等 （对确诊困难或疗效不确切病例未 进行讨论 乙级）
病程记录
❖ 8.抢救记录 ❖ 在抢救结束后6小时内完成。内容包括病情变化情
病程记录
❖ 18.手术风险评估记录 ❖ （1）由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在术
病历书写规范
病历书写规范病历书写规范是医务工作者在记录和整理患者病情和诊疗过程时必须遵守的一系列要求和规定。
规范的病历书写有助于医务工作者之间的交流与沟通，促进医疗质量的提高。
以下是关于病历书写规范的一些建议和要求。
一、书写内容清晰规范1. 书写必须整齐清晰，字迹工整，不得模糊或有涂改。
2. 使用中文书写，避免使用缩写、外语词或病历本指定以外的文字。
3. 确保病历内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等。
二、信息准确严谨1. 描述患者症状时要准确详细，切勿造成模糊或歧义，避免使用模棱两可的词语。
2. 辅助检查结果应包括检查方法、实验结果、正常范围及评估意义等。
3. 诊断要明确，可以使用国际通用的疾病名称或专业术语，避免使用中文简称。
三、书写流程清晰1. 病历书写应按照时间顺序，写明就诊日期、时间和科室名称。
2. 沿用医疗记录标准化的格式，如主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等。
3. 在病历中应记录医生的主观看法和客观检查结果，以及医嘱和治疗方案。
四、记录签名齐全1. 医生在病历中应书写自己的姓名、职称、工号和联系方式，确保随时与其他医务人员联系沟通。
2. 签名要清晰可辨，不得用简称或代号，确保责任的明确和追溯。
3. 授权范围内的护士、实习生或住院医师等医务人员在病历中的记录必须署名，以明确责任。
五、保护隐私和保密1. 绝对保密患者个人信息，不得在病历中写入患者身份证号、手机号、住址等个人敏感信息。
2. 病历中也不得出现任何可能泄露患者隐私的描述，如患者性别、年龄、职业、地域等。
3. 应将病历妥善保管，不得随意传阅或外传。
综上所述，病历书写规范对医务工作者的专业素养有着重要的影响。
通过遵守病历书写规范，医务工作者可以更好地记录和传递患者病情和治疗信息，提高医疗质量和安全性。
同时，也能保护患者隐私和信息安全，构建起医患信任关系的基础。
因此，我们每位医务工作者都应切实履行病历书写规范，为患者提供更优质的医疗服务。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
病历书写规范
针对不同类型的不良反应，制定相应的应对措施，如停药 、调整剂量、给予对症治疗等。同时，需记录不良反应的 发生时间、处理措施及效果等信息。
05
检查检验申请单填写规范
各类检查检验项目申请单填写要点
患者基本信息
准确填写患者姓名、性别、年龄、住院号或 门诊号等基本信息。
检查检验项目
根据患者病情和临床需求，选择适当的检查 检验项目，并注明优先级。
3
样本运送
及时将样本运送至实验室或检查科室，避免延误 和损坏。
报告结果解读和异常值处理流程
报告结果解读
根据检查检验项目的参考范围和临床意义，正确解读报告结果。
异常值处理
发现异常结果时，及时与临床医师沟通，确认是否需要复查或采取 其他措施。
结果记录
将报告结果准确记录于病历中，以便临床医师查阅。
危急值报告制度执行
评价方法
介绍具体的评价方法，如观察患者的症状改善情 况、进行相关的检查或评估等。
评价时间
明确进行治疗效果评价的时间点，以便及时评估 治疗效果并调整治疗方案。
不良反应监测及应对措施
不良反应类型
列举可能出现的不良反应类型，如恶心、呕吐、过敏反应 等。
监测方法
介绍不良反应的监测方法，包括观察患者的症状、定期检 查相关指标等。
保密性和隐私权保护
保密性
病历属于患者的隐私信息，医疗机构 和医务人员应严格保密，不得泄露给 无关人员。
隐私权保护
在病历书写和管理过程中，应尊重和 保护患者的隐私权，避免侵犯患者的 合法权益。同时，患者也有权查阅、 复印自己的病历资料。
02
患者信息采集与整理
患者基本信息收集
姓名、性别、年龄、 职业、民族等基本信 息
病历书写基本规范模板
病历书写基本规范模板病历书写是医生工作中极为重要的一环，准确、规范的病历书写直接影响到患者的治疗效果和医疗质量。
下面是一个病历书写的基本规范模板，供医生参考：一、病历主页1. 病历编号：填写病历的唯一编号，可以是医院或科室规定的格式，也可以是将病人的特定信息与日期组合而成的编号。
2. 姓名：填写患者的姓名，注意写清楚姓和名的顺序。
3. 性别：填写患者的性别，男或女。
4. 年龄：填写患者的年龄，一般以周岁为单位。
5. 就诊日期：填写患者就诊的日期，采用“年-月-日”的格式。
6. 主要症状：对患者的主要症状进行简要描述，包括疼痛部位、性质、发作时间、持续时间等。
7. 临床诊断：初步的临床诊断，根据患者的主要症状和体征进行判断。
二、病史1. 现病史：详细描述患者当前的症状、体征以及持续时间等。
包括主诉、发病经过、治疗措施等。
2. 既往史：包括患者的过去的疾病史、手术史、外伤史等。
对以往的疾病发作、治疗情况进行描述。
3. 个人史：包括患者个人的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等情况。
4. 家族史：包括患者的家族中是否有相似的疾病，有无遗传疾病等情况。
三、体格检查1. 查体：对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等各个系统的检查。
2. 实验室检查：将患者进行的一些重要的实验室检查结果进行书写和解读。
四、诊断与治疗计划1. 临床诊断：根据患者的病史、体检、实验室检查等综合判断，给出最可能的临床诊断。
2. 鉴别诊断：对可能的鉴别诊断进行列举，并根据患者的具体情况进行排除。
3. 辅助检查：列举可能的辅助检查，如：X光、CT、MRI等。
4. 治疗计划：根据患者的病情和临床诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复措施等。
五、随访及复诊计划1. 随访计划：制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。
2. 复诊计划：对患者的诊断和治疗进行复诊，具体复诊时间根据患者的病情进行制定。
病历书写规范
十七、 有创检查操作记录、介入诊疗记录
由操作医师于操作后即刻书写
十八、 会诊记录
常规会诊
48小时
疑难重病会诊 24小时
一般资料填写要求同完整病历: 年龄: 成人以岁计，1岁以内以月计，1月以内以天计 职业: 应写明具体职业及工种 出生地: 应写明省、市及县别 住址: 应注明县、乡、村、组 入院时间: 应写具体时间，到时、分 病史陈述者: 患者本人、家属代述（应写明与病人关系） 可靠程度: 可靠、不可靠、比较可靠
主诉: 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征） 及其持续时间。 目的: （1）通过主诉指向患病的主要系统 （2）病程的长短，急性或慢性； （3）有无并发症
精神状态、睡眠、食欲、 大小便 、体力或体重 6. 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病
史后另起一段予以记录
既往史:
1.既往一般健康状况 2.疾病史 3.传染病史 4.预防接种史 5.手术外伤史 6.输血史: 应记录输血时间、次数、血量、输血反应等 7.食物、药物过敏史: 包括食物、药物种类，过敏表现（有
急诊救治会诊 10分钟
应在会诊结束后即刻完成会诊记录
PART THREE
一、 职业
二、实际住院天数
三、门（急）诊诊断 门（急）诊住院证填写的诊断
四、入院后确诊时间
五、入院诊断
主治医师首次查房所确定的诊断
六、入院时情况
危、急、一般
七、出院诊断
主要诊断 、其他诊断
八、医院感染名称
病历书写基本规范
病历书写的基本要求
客观真实
病历记录必须客观真实，准确记录患者的病 情变化和诊疗过程。
简明扼要
病历记录应简明扼要，重点突出，避免冗长 的描述和重复的内容。
及时完整
病历记录应当及时完整，反映患者从入院到 出院的整个医疗过程。
规范标准
病历书写应遵守规范标准，使用医学术语， 避免使用不规范的语言和缩写。
02
病历记录不及时的问题与对策
总结词
病历记录不及时可能导致信息滞后，影 响医生对病情的准确判断和治疗方案的 制定。
VS
详细描述
为解决这一问题，医生应遵循及时性原则 ，在患者就诊后尽快完成病历的书写和记 录。同时，医院应建立电子病历系统，实 现病历信息的实时更新和共享，方便医生 随时了解患者的病情变化。此外，对于未 能及时记录的病历，医生应向患者说明原 因并承诺尽快补齐相关信息。
注意事项
急诊病历应由首诊医师负 责书写，并交接班医师继 续书写，以确保信息的连 续性和完整性。
留观病历书写规范
记录内容
留观病历应记录患者姓名、性 别、年龄、科别、就诊时间、 初步诊断、诊疗措施、病情变
化和离院方式等。
书写要求
留观病历书写应详细记录患者的病 情变化和治疗措施，字迹清楚，不 遗漏重要信息。
病历的规范书写
首页书写规范
首页应包括患者基本信息：姓 名、性别、年龄、职业、婚姻 状况、住址等。
首页应记录患者就诊时间、科 室、医生签名等信息。
首页还应包括患者主诉、现病 史、既往史、家族史等信息。
病史询问规范
医生应详细询问患者的主诉、现 病史、既往史、家族史等信息。
询问时应注重患者的症状、体征 、实验室检查等信息的记录。
分析
病历书写规范
病历书写规范一、基本要求第一条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性地综合分析讨论意见。
第二条入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
第三条住院病历书写应当使用蓝黑色笔。
第四条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历中涉及的数字均用阿拉伯数字书写。
第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，不得釆用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，整个大病例修改不得超过三处。
笫六条病历当按照规定的内容书写，并山相应医务人员签名。
实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
二、大病历书写内容（一）一般项目一般项Ll包括姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者（注明可靠程度）、入院日期、记录日期。
【注意事项】（1）年龄要写明"岁”，婴幼儿应写"月”或"天”。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到车间、班组，机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明儿时儿分（24小时制）。
（5）病史叙述者：成年患者山本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
（二）主诉主诉是指患者感受最主要的症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等, 如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
根据主诉能产生第一诊断。
【注意事项】（1）主诉语言要简洁明了、重点突出，有高度概括性，一般以不超过20 字为宜。
（2）不能用诊断或检查来代替主诉。
（3）主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：“反复上腹痛10年, 间断便血1年，呕血4小时”、“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”。
病历书写规范
病历书写规范病历是医生记录患者疾病情况和医疗过程的重要文件。
它不仅是医生之间传递信息的工具，也是医疗质量评估的依据，因此，正确、准确、规范地书写病历非常重要。
本文将介绍医生应当遵循的病历书写规范，并探讨其重要性。
一、基本信息病历的第一部分应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业、住址、联系方式等。
这些信息对于患者的识别和联系至关重要，也是医生与患者进行有效沟通和医疗决策的基础。
二、主诉和现病史主诉是患者最主要的症状和不适描述，医生应准确记录患者的主诉内容，并结合患者的现病史进行分析。
现病史是指患者当前就诊的疾病发生过程、症状变化等情况。
医生应当注意记录病程、起病时间、发病原因等信息。
三、既往史与家族史既往史指患者以往的病史、手术史、药物过敏史等。
医生应准确记录既往病史的详细情况，包括疾病名称、确诊时间、治疗过程等。
家族史指患者直系亲属是否存在有遗传性疾病，或者与当前疾病有关的家族遗传背景。
医生应关注家族史对当前疾病的影响，并作出相应的记录。
四、体格检查体格检查是医生通过观察、触诊等手段对患者体检的过程。
医生应准确描述患者的体型、面色、皮肤状态、心肺听诊结果、神经系统检查等情况。
值得注意的是，医生应使用科学、专业的词汇来描述体格检查结果，避免使用主观、模糊的表达方式。
五、辅助检查辅助检查包括各类实验室检查、影像学检查、病理学检查等。
医生应将患者进行的各项辅助检查结果准确记录下来，包括检查项目、结果数值、参考范围等。
这些结果对于诊断和治疗方案的制定非常重要。
六、诊断和治疗计划在病历中，医生应明确患者的临床诊断，包括疾病类型、分型、分级等，并记录诊断依据和推理过程。
此外，医生还应详细描述治疗计划、药物治疗方案和手术指征等，以便于医生之间的沟通和尽早启动治疗。
七、入院记录和病程记录对于住院患者，医生需要写入院记录和病程记录。
入院记录主要包括入院时间、入院原因、体格检查、辅助检查等内容。
病程记录用于记录住院期间患者的病情变化、治疗情况和护理措施等。
(完整版)最新版病历书写规范
最新病历书写规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证.它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。
是法律的可靠证据。
有门(急）诊病历和住院病历两种。
住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等.病历书写应遵循以下原则。
一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案.病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。
病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据.病历也是具有法律效力的医疗文件。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。
2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明;表述准确,语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。
医疗机构病历书写规范
医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范包括以下几个方面：一、病历纸张规格与排版使用A4纸或B5纸作为病历书写纸张的标准尺寸。
在每页病历的右上角标注医疗机构名称、科室名称、病历编号和页码，并留有适当的页边距。
病历的排版应统一，按照时间顺序进行书写，每一次就诊或记录的内容单独占用一页。
除主治医师签名外，其他医务人员的签名应在各自负责的部分下方签字。
二、病历书写内容要求1. 基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住址、职业等。
如果是门诊就诊，还应包括初诊日期、门诊号等相关信息。
2. 主诉：患者主诉应详细记录，包含患者的症状、病情描述、发病时间等。
3. 现病史：记录患者目前的病情发展过程，包括病情起始时间、症状演变过程、治疗经过等。
4. 既往史：患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等应详细记录。
5. 个人史：包括患者的饮食习惯、生活方式、吸烟饮酒情况等。
6. 家族史：记录患者直系亲属是否有类似疾病史，以及其他家族性疾病史。
7. 体格检查结果：详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、查体、系统检查等。
8. 辅助检查结果：如实记录患者进行的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
9. 诊断与鉴别诊断：根据患者的病情和检查结果，提出初步诊断和鉴别诊断。
10. 治疗方案和进展记录：详细记录患者的治疗方案及随访进展情况，包括用药方案、手术方案等。
11. 医嘱与注意事项：根据患者的具体情况，提出合理的医嘱和注意事项，如用药、进食、活动等建议。
三、病历书写语言要求1. 病历记录要准确无误，语言简明扼要，避免文字模糊、含糊或使用专业术语不清晰。
2. 使用简练、规范、标准的医学词语和专业术语，避免口语化、童话化或繁复的描述。
3. 避免使用不恰当或可能引起歧义的词句，如“疑似”、“很可能”等模棱两可的表达方式。
4. 报告检查结果时，应使用统一的正式术语，准确反映检查结果。
四、病历书写技巧1. 报告病历时注明患者姓名、年龄和病历号，确保每一页病历的页码清晰可辨。
医院全院临床病历书写规范制度
医院全院临床病历书写规范制度1. 前言为了提高医院临床病历的质量和科学性，规范医生的书写行为，确保医疗记录的准确性和完整性，特订立本规范制度，以便全院医务人员遵从。
2. 适用范围本规范制度适用于医院全体医务人员，包含住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师等。
3. 病历书写要求3.1. 病历的书写应以完整、详实、规范、准确为原则，包含但不限于以下要求：—患者基本信息清楚可见，包含姓名、性别、年龄、住院号、病历号等；—记录患者主诉，应认真描述患者所述症状、起病时间、发展过程等内容；—认真记录既往病史、家族病史、个人史等相关内容；—检查、检验结果及医学影像学资料等必需详实、准确地记录；—需要记录患者病情变动及治疗效果、并发症等情况；—需要引导患者用药、饮食、病愈等内容，要认真说明；—书写医嘱时要准确、明确、易懂，并严格遵从相关规定；—其他与患者疾病诊疗相关的内容应完整记录。
3.2. 病历书写应使用规定的打印纸或电子病历系统，在临床工作中应坚持书写医嘱前、病程记录、首次病程记录、病历摘要等环节，并依据需要及时增补完善。
3.3. 病历书写应依照肯定的格式进行，包含但不限于以下内容：—分段落记录，标明日期和时间；—使用规范的医学术语，并注明缩写词解释；—具体记录医生的名称、职称及签名。
3.4. 病历应主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划、转归等方面进行全面记录。
4. 病历书写责任及监督4.1. 医院全体医务人员都有责任遵守病历书写规范制度，确保临床病历的准确性和完整性。
4.2. 对于书写不规范、不准确、不完整的病历，医院将进行及时矫正并予以相应的惩罚。
4.3. 部门负责人应对本科室医务人员进行病历书写规范教育培训，定期对病历进行检查和审核，确保病历质量。
4.4. 监察部门将定期进行抽审核实，对发现的病历书写问题进行处理和追责。
4.5. 医务处将建立病历书写质量的考核评价制度，对病历质量优秀的医务人员予以表扬和激励。
病历书写基本规范(优秀8篇)
病历书写基本规范(优秀8篇)《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
那么，下面是漂亮的小编帮助大家分享的病历书写基本规范【优秀8篇】。
病历书写基本规范篇一(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。
(四)病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺ca。
简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。
(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的`化验报告单用红色墨水笔标记。
(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。
(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。
(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。
病历书写基本规范(范本)
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度病历书写是医务人员日常工作中非常重要的一项任务，它直接关系到医疗质量和医院的声誉。
为了确保病历的准确性和规范性，医院需要制定一套科学的病历书写基本规范及管理制度。
本文将详细介绍病历书写的基本规范和管理制度，以期提高病历书写的质量和效率。
一、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。
此外，还应标注患者的主要诊断和住院科室。
2. 病历主页病历主页是病历的第二页，主要包括主要诊断、入院情况、病程记录等内容。
主要诊断应准确、简明地描述患者的疾病名称和病情程度。
入院情况应详细描述患者的主诉、病史、体格检查结果等。
病程记录应按照时间顺序记录患者的治疗过程和病情变化。
3. 病历格式病历的格式应统一规范，包括字体、字号、行距等。
字体应选择常用的宋体或者楷体，字号普通为小四号，行距为1.5倍。
病历的标题、段落和表格应使用统一的格式。
4. 病历内容病历内容应准确、详细地记录患者的病情和治疗过程。
包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药情况等。
每一项内容应按照时间顺序记录，避免遗漏或者重复。
5. 病历签名病历的每一页都应有医生的签名和日期。
签名应清晰可辨，日期应准确无误。
医生签名代表着对病历内容的认可和负责。
二、病历书写管理制度1. 病历书写培训医院应定期组织病历书写培训，包括病历书写规范、病历内容要求、病历书写技巧等方面的知识。
培训内容可以通过讲座、研讨会、在线教育等形式进行。
2. 病历审核医院应设立病历审核岗位，负责对病历进行审核和评估。
审核人员应具备丰富的临床经验和专业知识，能够准确判断病历的合理性和准确性。
审核结果应及时反馈给医生，并进行必要的纠正和指导。
3. 病历质量评估医院应定期进行病历质量评估，对医生的病历进行评分和排名。
评估结果可以作为医生绩效考核的重要依据。
同时，医院应对病历质量较差的医生进行个别指导和培训，以提高病历质量。
2024病历书写基本规范
2024病历书写基本规范病历是医疗活动的真实记录，不仅是医疗机构医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映，也是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、判断医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。
因此，规范病历书写至关重要。
以下将详细介绍 2024 病历书写的基本规范。
一、病历书写的基本原则1、客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当客观、真实地反映患者的病情和诊疗经过，不得虚构、篡改。
所记录的内容应准确无误，时间节点清晰，记录及时，涵盖患者诊疗的全过程，且符合相关规范和标准。
2、清晰、易读、可追溯书写字迹应清晰可辨，避免潦草、涂改。
使用规范的医学术语和表达方式，确保其他医务人员能够轻松读懂。
同时，各项记录应具有可追溯性，便于查找和核实。
二、病历的组成部分及书写要求1、住院病历（1）入院记录包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及诊疗计划等。
书写时应详细询问病史，认真进行体格检查，准确分析辅助检查结果，做出合理的初步诊断和诊疗计划。
（2）病程记录是对患者住院期间病情变化、诊疗措施及效果的连续记录。
应按照时间顺序书写，包括日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录等。
记录内容应重点突出、详略得当，反映出诊疗过程中的关键环节和决策依据。
（3）出院记录总结患者住院期间的诊疗经过、出院情况及出院医嘱。
出院诊断应准确、完整，出院医嘱应具体、明确，包括休息、饮食、用药、复诊时间等。
2、门诊病历包括患者的基本信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗意见等。
门诊病历书写应简洁明了，重点记录本次就诊的主要问题和处理措施。
三、病历书写的时间要求1、入院记录应当在患者入院后 24 小时内完成。
2、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。
3、日常病程记录一般每天记录一次，病情变化时随时记录。
4、上级医师查房记录应当在查房后 48 小时内完成。
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中华人民共和国侵权责任法
第62条 医疗机构及其医务人员应 当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或 者未经患者同意公开其病历资料，造成 患者损害的，应当承担侵权责任。
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七、病历书写的基本要求
4.应着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其 它检查结果；
⑴所有未愈伤病及诊疗经过，不论病史久暂，均应列入现 病史中；
⑵已愈或已久不复发者列入过去史； ⑶在诊断中，应将当前存在，尚未痊愈的伤病名称逐一列
举。
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七、病历书写的基本要求
5. 外院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理； 由他科转入者应写转入记录；由本科不同病区或病室 转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
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六、病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、 规范
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七、病历书写的基本要求
1. 上级医护人员有审查修改下级医护人员书写的病历
的责任 —义务、主动、及时 ；
2. 内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及 主观臆断；
3. 对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性症 状和体征亦应列入。对与本病有关的疾病，应注明 症状及诊疗经过。并应尽可能明确其发生日期（或 年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻；
个人、家族史
体格检查
初步、修正诊断
首次病程录
病程记录 知情告知谈话记录
病例特点 体格检查 辅查资料 拟诊讨论 诊断依据 初步诊断 病例分型 诊疗计划
上级医师查房记录 辅助检查资料
病情变化治疗记录 查房记录
病情讨论记录 手术记录 会诊记录
出院、死亡记录
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入院告知谈话记录 术前知情同意
术中术后谈话记录 有创操作谈话 特殊检查谈话 麻醉同意书 输血同意书 病危通知
7.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次 抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功， 最后一次为抢救失败。
特别提醒：凡有手术操作都应该在首页的反面填写手术操作 名称栏目及其编码。
何谓操作：指无创的内镜检查及有创的诊断及治疗操作，也 称非手术操作或病区操作。
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完整住院病历结构图
主诉 现病、既往史
南海狮山华立医院 周 明 2015.8.7.
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一、定义
病历是临床医生在特定时间，对门诊、住院患者根 据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经 过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是 病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系 统、规范记录。
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二、概 述
病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束， 而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保 付费时的凭据作用日显突出。
2.年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”。 不得写“成”、“孩”、“老”等。
3.疾病名称应写全称。 4.过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称；无过
敏史者用蓝黑墨水笔写“未发现”。 5 .血型未检者写“未检”。
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八、病历首页填写要求
6.抢救：指对生命体征不平稳病人的救治。每一次 抢救都要有特别记录和病理记录（包括抢救起始 时间和抢救经过）。
对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗 质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病 历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔 以及法律的约束。
医务人员必须重新审视病历的功能、作用和社 会价值，从法律的高度来看待，将其作为证据 来对待。
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三、病历的原始作用
1.为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2.是指导、管理和规范临床医师思维和行为的工作
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⑧主诉无时限
主诉：全身抽搐发作3次。 现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池 蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状 缓解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术 ，术后痊愈出院......2天前再次抽搐3次...... 初步诊断:①脑室 - 腹腔分流术后;②脑积水。
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五、病历常见书写错误
4、漏重要的阴性体征和次要诊断。 5、化验单及检查报告单不按时间顺序或呈叠凡状粘贴。 6、眉栏空白或填写不全，如住院号、病室、床位。 7、上级医师修改病历和签名不用红笔。 8、年龄记录不一致。 9、入院方式描述错误：如“车送”，不论什么车一般都无
法直接到病房，来医院的方式不是入院方式。应分为：步 行，扶持（搀扶），背送、抬送、抱送、坐轮椅、车床等 方式。记录时间未按年月日时分的顺序，年份简写，月份 前加“0”，或用分号表示，如 “04、29、96” 。
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五、病历书写常见错误
1、漏签名，如手术和麻醉同意书等 。 2、病程记录不及时、病情恶化不作分析，重要的医嘱
更改不作原因说明。 3、使用非医学术语：“发烧”（发热），“吐血”
（咯血或呕血），“吐谈”（咳谈），“肚子痛” （腹痛），“拉肚子”（腹泻），“心慌”（心悸）， “吐酸水”（反酸）“睡不着觉”（失眠）等， “皮肤发黄”（皮肤黄染），“脑积水”“胸水”检 查（脑积液，胸腔积液检查）， “打针”（注射）， “开刀（手术）等 。
上腹反复发作痛10年——慢性
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九、病历书写的基本内容
4、特殊情况
⑴病情不连续性：发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周 ⑵诊断用语: 肺癌术后1个月，按计划行第三次化疗入院
⑶检查、检验发现异常但确无症状。
可用： 体检发现右上肺肿块3天。 1周前体检发现血压高。
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九、病历书写的基本内容
5、错误举例
① 活动后心悸气短2年，加重一周 数字写法前后不一致
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中华人民共和国侵权责任法
第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病 情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗 的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等 情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当 向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗 机构应当承担赔入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴
细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏，发热，体温38-39ºC，四肢
和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。
体格检查：T38.8ºC,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自
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⑨症状和时限均颠倒
主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷 、气促4天。
现病史：患者无明显诱因，4天前 开始胸闷、气促，活动后加剧 ......5小时前，突然出现心前区 剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨 感，大汗淋漓，四肢厥冷...... （体格检查、门诊资料略）
初步诊断：①冠心病（心肌梗死 及心律失常型），急性下壁、右 室心肌梗死，心功能III级，心律 失常（二度房室传导阻滞）；② 肺部感染。
情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本 患者患白血病1年余，经过住院治疗，病情有一段相当长 的缓解期，近1周再出现症状。因此，主诉可书写为：确 诊白血病1年，发热、全身出血点1周。如果1年多以来
，症状持续不断，没有无症状期，亦不可书写为发现白 血病1年，而应该以症状为主诉。
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⑦.以次要症状为主诉
6.入院不足24小时出院（含死亡者）不能随意取消住院 号，可不写入院记录，但应详细写24小时入出院（死 亡）记录：未办入院的在门诊或急诊病历上书写记录。
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7. 资质：实习、试用期、执助——执业医师签名 进修——认定后可独立书写 表格病历≠实习生
首次病程记录——经治医师或值班医师。 入院记录、日常病程记录——实习、试用期、执
由主诉可大体上知道疾病的诊断。
⑴简明扼要：1－3个症状， 20个字以内。 如：发热、咳嗽、胸痛2天。
⑵有多个症状时按时间先后顺序记录。 如： 发热4天，皮疹1天。
⑶须用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果 代替症状。 如：胃溃疡病穿孔2天。
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九、病历书写的基本内容
⑷能反应疾病起病方式。 如：心前区压榨性疼痛1小时——急性 （时、分）
准则，是正确诊断、减少误诊漏诊，有效治疗的经 典指南，是医师成长的必备途径； 3.是健康保健档案； 4.可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
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四、病历功能的扩展
刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
九、病历书写的基本内容
（一）主诉
1、定义：患者感受最主要症状或体征+时间 2、内容： ⑴感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 ⑵功能障碍：吞咽困难、瘫痪 ⑶身体某部形态异常：
颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 ⑷其他：消瘦、食欲不振
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九、病历书写的基本内容
3、要求：一个好的主诉可以反映疾病本质，
助医生书写应有经治医师签名。
8. 修改：错字——双划线，注明修改时间并签名 。
上级修改：红笔、签名及日期。 实习生：3处，重抄 。 进修、住院医师：5处，重抄。
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八、病历首页填写要求
1.有项必填，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或 注明具体原因（如：身份证“未发”）。凡栏目中有 “□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有 可填写内容的，填写“-”。
动体位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.....口腔粘膜散在溃疡多处，大者
2cm x 1.5cm......
初步诊断：急性淋巴细胞性白血病L2型。
评析
患者1年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白 血病，本次1周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不 应写“要求化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征的
第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能 取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或 者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。