材料范文之二级医院评审汇报材料

二级医院评审汇报材料
【篇一：二级医院评审标准汇报材料】
二级医院评审标准汇报材料
尊敬的各位领导、各位专家：
在我院取得二级优秀医院四年之际，今天我们有幸迎来了二级综合
医院等级评审组领导和专家来我院检查和指导工作。

我代表全院干
部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的
感谢。

我院位于美丽的澴河河畔，原为孝感市第二人民医院，1993年孝昌
建县后更名为孝昌县第一人民医院。

医院于2003年12月整体搬迁，新址位于孝昌县站前一路107国道旁。

新医院占地面积60余亩，绿化面积达50%。

业务用房面积22000
余平方米，固定资产九千万元，医疗设备总值四千万元，编制床位220张，开放床位300张。

是集医疗、科研、教学、体检、预防保
健为一体的综合性二级优秀医院，肩负着全县及邻近辖区近70余万
人的医疗重任及基层的转诊任务。

医院现有在岗职工551人，专业技术人员463人。

高级职称25人、中级职称192人，各级医师计180人、各级护士185人、医技科室
主管技师30人、主管药师20人，卫生专业技术人员占84%。

医院
设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科、体检中心等13个临床
一级科室，下设有普外科、骨外科、脑胸泌外科、神经内科、心血管、呼吸、消化内科、产科、妇科、血液净化室、icu等11个二级
科室。

医技科室有：药剂科、检验科、输血科、放射科、病理室、手术室、超声科、心电图室、脑电图室、内镜室、消毒供应室等11个必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。

医院经过近几年的快速发展，先后投资3000余万元购置了ge双排
螺旋ct机及后处理工作站、西门子数字化摄影dr机和cr机、ge全
自动化乳腺钼靶摄影机、500ma电视透视机、ge800ma数字化胃肠机、c臂x光机；东芝120及东芝40大型全自动生化分析仪、日本
xt1800全自动血球五分类计数仪；ge730、ges5型、日立550彩超，长程心电工作站、心电监护系统、脑血管多普勒（tcd）；血气分析
仪、全自动血凝仪、药敏检测仪、尿沉渣分析仪；电子胃镜、结肠镜、电子阴道镜、纤支镜、蔡司眼科显微镜、蔡司手术显微镜；史
赛克及xtorz腹腔镜、蛇牌膝关节镜、强生全自动超声手术刀、mtt
白内障超声乳化仪、科伊人钬激光机、欧美达麻醉机等60余台大中
型设备。

2010年门（急）诊202153人次，住院20424人次，急诊抢救13203人次，手术8526台次，全年业务收入10400万元，圆满完
成社会效益及经济效益指标。

今年以来，我院对照《湖北省二级综合医院评审标准（2011年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，取得了较好
的成绩。

预计今年门诊量达到215200人次，住院21450人次，手
术台次突破万人大关，全年总业务收入超过1.2亿元，入出院诊断符合率
达到98%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到92%，法定
传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到95%，无任
何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合
医院等级评审情况汇报如下：
一、巩固“创优成果”，开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进。

2007年我院被评为二级优秀医院，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。

这一成绩的取得极大地提升
了我院的综合院力。

为使我院进入同级医院的先进行列，院党总支
号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，巩固二优成果，开展创建二级甲等医院，今年将我院申报二级甲等医院评审工
作列入县人民政府、县卫生局年度目标考核的主要内容。

为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了
三项措施。

一是成立了以院长为第一责任人的创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织
协调、各科室主任各负其责的工作机制。

二是制定了创二级甲等医
院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实
施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人，并绘制出创建“二甲”职责图发到科室，使之一目了然各自的职责。

三是召开全院干部职
工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩
大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与
的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。

为确保创二甲活动稳步推进，
院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。

二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。

针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。

拟制了中长期发展规划，以创建二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。

严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。

坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。

修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务科、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患者安全目标管理等10余项考核标准。

强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。

各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。

在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。

三、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。

1. 建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。

我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。

医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。

成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。

2. 加强基础质量管理，落实医疗核心制度。

为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的
登记或活动记录。

医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为
此每年医院组织学术讲座10余次，各科室每月开展业务学习1--2次。

通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例
讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写
基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。

制定医疗质
量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病
人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理
用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量
管理意见等。

规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病
历书写基本规
【篇二：二级医院评审自查评估报告】
申报“二级”医院评审
自查评估报告
xxxx医院
xxxx医院申报“二级”评审自查汇报材料目录
第一部分医院简介……………………………………
第二部分实施分级管理申报“二级”评审……………
第三部分《医疗机构基本标准》自查情况……………
第四部分医院评审自查报告
3 4 7 10
为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提
升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2009年1月，我
院正式启动了二级医院创建工作，通过3年多来思想准备、组织准备、人员培训、物资准备、整改提高，医院管理水平、业务技术、
医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及
基础设施建设等再上了一个新台阶！
根据《医院评审暂行办法》及《二级医院评审标准（试行）》，经
自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了二级骨科医院标准，
现将我院自查情况报告如下：
第一部分医院简介
xxxx医院始建于1995年，是一所以创伤骨科为主的专科医院。

创
办伊始与xx中医院合办，命名为xx中医院xx分院，一切设施及编
制按照二级医院标准设置。

1997年10月 18 日更名为xxxx医院，
系非营利性事业单位。

医院历经十余年的的艰苦努力，从小到大、
从弱到强，现已是xx医疗保险、商业保险、城镇居民医疗保险和交
通事故救治定点医院，“市级青年文明号”单位，多次被xx消费者协
会授予“消费者信任满意单位”。

是大连医科大学、辽宁中医药大学、锦州医学院教学实习基地。

医院占地医院总用地面积为4200㎡，房屋建筑面积4800㎡，医院编制床位60张，开放床位150张，设置了不同档次的病房，配置了
输液天轨、饮水机等设施。

医院现有在职职工208名，卫生技术人员160人，占职工总数的77%，医师与护理人员之比为1：2，病房床位与护士数比1:0.53。

医院拥有固定资产2，380万元，医疗设备先进；医院开设有创伤
骨科、脊柱科、骨内科、内科、外科、眼耳鼻咽喉科（门诊）、急
诊科、口腔科（门诊）、感染科（门诊）、医学检验科、医学影像科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、妇科（门诊）、供应
室等二十余个一级临床和医技科室，下设创伤骨科、脊柱科、手外科、关节科和骨肿瘤科骨内科和小儿骨科等近十个骨科专业
科室，及普外、神经外科、心血管内科、呼吸内科、麻醉科等二级
专业组。

年门诊量23505人次左右，年收治住院病人4218人次。

第二部分实施分级管理申报“二级”评审
回顾我们的创建历程，我院创建二级医院有如下特点：
一、领导重视稳步推进
为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报“二级”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审
办公室。

为了使申报“二级”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、
药剂、放射、临床检验、财务、后勤保障八个专业管理小组，各专
业组均在申报“二级”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人
负责，全员行动，层层落实，分步实施。

整个申报评审工作确定为
四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一
思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责
任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“二级”评审工作。

在软件上我们建立和
完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实
施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方
面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。

二、重视投入提供保证
【篇三：xxxx二级甲等综合医院评审汇报材料】
二级甲等医院创建工作汇报
尊敬的各位领导、专家：
上午好！
现在遵照评审程序安排，我向评审组汇报我院等级医院创建情况：一、医院概况
我院1985年建院，2007年底与原xxxx卫校整合，随着xxxx卫校
升格为皖西卫生职业学院，我院成为“xxxx卫生职业学院附属医院”。

目前，医院占地106亩，总建筑面积
5.8万平方米，业务建筑面积4.7万平方米。

医院在职职工884人，各类专业技术人员805人。

其中卫生系列专业技术人员750人（高
级技术职称45人，其中主任及副主任医师29人，中级职称149人，初级职称488人），卫生技术人员占全院职工总数的85%。

行管、
后勤、财会等共134人，占15%，编制床位950张，目前实际开放
床位702张，开设了42个临床医技科室，已形成为集医疗、科教、
康复为一体的综合性医院。

服务范围达100平方公里（以xxxx城区及xx、xx区为主，辐射全市及相邻市县），年急门诊人次13万以上，住院人次1.5万。

二、创建工作
（一）规范医院管理，提高运营效率
1、依法执业。

按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法设置29个临床科室、13个
医技科室。

按照功能与任务要求，科室基本床位为30张，床护基本
比为1:0.4。

同时，严格准入制度，对各类在岗人员进行资质认定。

专业技术人员经过系统、规范的理论学习和专业技术操作培训，并
取得培训考核合格证后方可从事诊疗工作。

全院人员达到了岗位对口，规范执业，人尽其责。

2、完善运行机制。

医院制定年度工作计划和中、长期发展规划，整理、修订、完善了
全院各类规章制度、岗位职责、诊疗规范，应急预案，使各项管理
工作有章可循。

医院设置了22个行政职能科室。

建立健全医院各类
委员会及医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血等领导组织；各职能科室部门职责清晰、目标明确，日常工作各司其职。

实行院、
科两级管理责任制，推行绩效考核，以服务效率和服务质量等综合
指标，量化细化，责任到人，定期考核，落实奖惩。

3、规范管理。

一是加强护理队伍建设，提高服务质量。

我院共有在职护士367人，其中在读研究生1人，本科学历55人，大专以上学历人数占护士总
数的96%，中级及以上职称38人，全院护士规范化培训率100%。

护理管理人员接受省以上培训达
到20%；已培养专科护士11名。

2009年—2011年发表护理cn论
文20余篇，实行护理质量三级控制管理，建立8个护理质控组，严
抓护理基础质量、环节质量和终末质量，对专科质量和全院护理质
量进行量化控制并注意持续改进。

积极创建优质护理服务，病区开
展率达到40%。

医院住院条件的改善，基础护理的夯实，健康教育
的加强，使病人满意度得到了切实提高。

二是注重院感控制，把好基础质量。

我院始终坚持院感早期参与医
院基本建设与改扩建全过程，从建筑布局流程、重点科室建设、重
点环节管理等方面进行全面综合把关，使院感控制的基础工作得到
了切实加强。

今年1-9月，开展全院各级各类人员院感培训12次，
逐级逐月开展质量考评，对存在问题坚持持续改进。

今年以来，住
院病人医院感染监测覆盖率100%，医院感染发病率0.38%，医院感染现患率2.17%，医院感染现患调查实查率97.69%，清洁手术切口
感染率0.06%，消毒剂灭菌剂染菌监测合格率100%，消毒灭菌效果监测合格率100%，环境卫生学监测合格率90.8%，手卫生知晓率100%。

三是严抓药事管理，推进合理用药。

今年以来，按照《安徽省抗菌
药物临床应用专项整治活动实施方案》精神，重点加强抗菌药物临
床应用整治工作。

召开动员大会，制定《xxxx市第二人民医院抗菌
药物专项治理目标控制方案》和《考评
细则》，遴选35种抗菌药物，明确了抗菌药物三级分类使用权限。

开展抗菌药物专项培训、考核，经考核合格授予抗菌药物使用处方权，成立抗菌药物专项治理工作组，制定了病历、处方抽查工作方案，重点加强预防性抗菌药物及联合使用抗菌药物使用督查。

同时，严格执行药品集中招标采购管理制度，招标率达90%以上。

加强对
药品不良反应的监测、报告、分析和评价。

实行预警制，每月对用
量前20位，前10位抗菌素类、抗肿瘤类药品及生物制品进行定期
监控、评价，发现异常及时进行干预，有力地推进临床合理用药。

我院药品收入占业务收入比一直控制在39%以下。

四是加强经济信息工作，提高管理效能。

医院定期审查收费项目，
严格按照国家规定的项目和标准进行收费。

坚持院内审计，完善经
济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本。

坚持每年预决算
制度，加强资金运作管理，进行财务监督分析，保持资金运转良性
循环。

同时，根据医院规模发展、管理功能要求，从规划设计着手，稳步推进医院信息化管理。

更新改进了医院信息管理系统，建立新
农合网、医保网，设置了病区医生护士工作站、门诊医生工作站和
办公自动化系统（oa）等，建立覆盖医疗、服务、管理全过程的医
院信息系统，达到实时采集、处理、汇聚信息，整合医院主要业务
及管理流程，提高了管理水平和管理效能。

(二) 加强学科建设，提高技术水平
学科建设一直是医院工作的重中之重，经过多年的努力，目前医院
临床、医技各科配置基本完备，各学科人才梯队逐步形成，医院整
体医疗技术水平日益提高，有力地提高了医疗服务能力。

内科系统设立了神经内科、消化内科、心血管内科、肾内科和呼吸
内科五个二级学科。

外科系统设立了普外科、肿瘤外科、胸外科、
泌尿外科、骨科、神经外科等二级科室。

普外科开展了胆道镜取石、微创疝修补术、腹腔镜胆总管探查术、腹腔镜辅助直肠癌根治术、
胃镜辅助定位下腹腔镜胃部分切除术、腹腔镜辅助胃癌根治术等。

骨科是我院重点科室，开展了髋关节、膝关节人工置换手术及髋关
节翻修术，显微镜下血管吻合、带血管皮瓣、骨瓣转移修复软组织、骨组织缺损手术等。

妇产科常规开展二级医院各类技术项目，腔镜
下妇科手术、妇科联合手术技术也成功开展多年。

儿科整体水平在
全市享有盛誉，并设立了nicu，极大地提高了小儿尤其是新生儿的
重症救治水平。

医院康复科率先通过省级评定、成为我市首家工伤
康复定点医院。

医院新建了15间现代化手术室、标准化icu，其环
境净化、设备配套、条件先进，为全市一流。

同时，相关监护技术、抢救技术的开展，极大地提高了医院的危重病抢救水平，保障了医
院整体质量和服务品质。

2009年以来医院进一步加强了医技科室建设。

医院购。