医院感染防控的体系建设 尹维佳

11.98
在院感染病人 未感染病人
成本效益下降
感染患者比没有感染患者多花费5.8万元/例，每降低1%的感染 率将带来显著的医疗资源节约、减少患者负担
平
均 100000 住 90000
80000
院 70000
总 60000
费 50000
用 40000
30000
（ 20000
元 10000
）
0
图3 住院费用
第三届手卫生日
• 化整为零 • 医院感染管理科提供几种活动方案 • 科室可选择其中一种或几种方案开展活动 • 击鼓传花 • 有奖问答 • 手卫生舞蹈
改变培训模式
抓落实 —建立院科两级督导机制
科室内部自查 常规科室全面自查 重点感控措施自查 院级督导 片区管理人员的督查 多重耐药菌病人隔离措施督查 专项检查：手卫生、医疗废物、安全隐患 医疗口管理查房 全院范围的检查
第一周：传染病和职业暴露 第二周：多重耐药和手卫生 第三周：ICU和血透监测 第四周：SSI监测数据
13年12月交叉检查 本次检查
表2 两次交叉检查不同职业知识知晓率情况对比
13年12月交叉检查
本次检查
职业
c2
P
总题目数 正确率（%） 总题目数 正确率（%）
医生
3469
83.6
3402
89.6 53.223 0.000
护士
2835
93.8
3041
97.3 42.140 0.000
工人
1149
84.2
图2 全院正确率排名前5位和后5位的临床病房
100.0
99.0 98.7 98.7 98.7 98.1
90.0
87.3 87.3 87.1 85.3 85.2
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
第二综合 血液B21 胃肠外4 骨科五 金卡
儿外 急诊科 内分泌 眼科a 消化37
决
半年、年度检查
• 频率：每半年一次 • 由医院感染管理科组织，各科室感控护士参与 • 分为若干组，负责检查8-10个科室，专职人员任组
长，每组由4-5位感控护士参与，一个感控护士负责 2-3个项目 • 培训统一标准，保证检查标准的同质性
• 检查方式：现场询问+现场查看
• 结果评定：正确率≥90%为“优”；60%-90%为“中”； <60%为“差”
99721.13
41607.24
在院感染病人
未感染病人
在院感染病人 未感染病人
院感科内部
• 推行亚专业发展方向 • 片区管理、项目管理 • 事事有人管，科科有人管
专职人员
无缝对接
科室感控护士
Page 29
与各亚专业组每周进行沟通
时间：每周一 内容：
近期各专业组发现的问题 拟解决的方法 面临的困难 需要科室或医院层面解决吗？
院感无小事 星星之火可以燎原 纠纷越来越多 暴发事件足以摧毁
一个大型医院
海恩法则
• 飞行安全的海恩法则
• 一起重大的安全事故背后有29个征兆 • 一个征兆背后有300个苗头 • 每个苗头背后偶1000个隐患 • 阻断“隐患 苗头 征兆 事故”链条
防控原则
• 执行预防为主方针：防患于未然
• 依法管理、科学防控、多学科（部门）协 作
感控周
~ 5000 人参与
SSI日
第一届世界手卫生日活动
• 8000职工通过电视晨会学习了手卫生 • 774名医务人员接受了检查 • >90%了解手卫生时机和6步洗手法
第二届手卫生日活动
第二届手卫生日
• 全员收看电视晨会视频：手卫生时机 • 评选全院手卫生之星：10个 • 摄影作品一二三等奖 • 绘画作品一二三等奖
监管体系
医院等级评审评价
对医院准确定位的评价 对医院全面管理能力与效果的评价 对日常实际管理的过程、效果与标准符合性的评价
有没有规
规则依据
法律法规 规章制度 规程职责
有没有做
实际行动
计划执行 操作检查 落实演练
有没有果
形成后果
状况效果 成绩问题 纠偏隐患
有没有改
整改实施
目标计划 责任措施 教育追踪Leabharlann Baidu
模块
手卫生 多重耐药 暴发及监测 消毒隔离 医疗废物 传染病 职业暴露 组织管理 总体情况
13年9月交叉检 13年12月交叉检 本次检查正确 查正确率（%） 查正确率（%） 率（%）
86.4
92.9
96.7
47.3
67.3
87.3
79
83.3
91.1
69.6
85.5
93.7
83.5
87.1
93.2
68.8
讨论本院医院感染管 理、职业暴露防护以 及传染病防控方针、
政策
明确各位委员职责
如何发挥委员会会议的作用
会前做好准备 会后做好落实 包括上次会议执行情况和困难 下设院感防控及消毒管理2小组
医院感染管理科
• 是否独立的部门，是否直属院长领导？ • 什么样的人做部门负责人？ • 人员数量：每250床配1位专职人员？ • 团队：医生、护士、检验、预防医学、医
有没有效
改进成效
巩固提升 纠偏堵漏 健全完善
有没有记
没有规矩就不成方圆 —建立健全规章制度
根据国家相关规范标准 结合医院实际制定
不能与国家规范相驳
不能滞后
制度之间不能相互矛盾
让医务人员人人知晓该怎么做 —培训
• 培训计划：对象、内容、形式 • 全院培训：电视晨会 • 感控护士培训(标准化课件) • 科室培训 • 小册子、单页 • 五要件
• 全院排名，公布前十名和后十名科室名单 • 反馈：总体情况、存在问题及整改建议
图1 院感交叉检查各个模块正确率变化情况
100.0 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0
13年9月交叉检查 13年12月交叉检查 本次检查
表1 各个模块正确率变化趋势分析
• 隔离医嘱（及时追踪执行情况） • 单间、集中、床旁隔离 • 标识：腕带、病历夹、床旁 • 个人用品是否专人使用 • 手卫生用品 • 防护用品 • 医疗废物
• ……
专项检查
医疗口管理查房
频率：2个月一次 人员：院领导、医疗口各科室负责人及骨
干 形式：白天和夜查房，发现问题\亮点\收集
意见 反馈：各个口对科室提出的问题进行分类 处理：分为立即、协调、报院领导立项解
有图有真相
神经外科实施预防SSI两项措施的沟通
沟通之前要准备
实施的理由 实施的目的 为啥要采取术前两晚洗必泰洗头和用电动剃须刀备皮
沟通需要解决的问题
如果只备手术野病人的头发要准备成什么样子？ 谁来给病人洗头 谁执行？ 怎么备？ 在哪里备？ 什么时间？ 电动剃须刀平时放在哪里？ 电动剃须刀怎么消毒？ 消毒费应该算在哪个科室？
82.1
91.3
75.6
89.3
91.9
94.7
99.5
99.6
75.5
88.3
93.6
c2
190.254 300.094 27.255 217.233 374.231 81.49 372.429 55.351 1498.209
P
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001
由理发师备皮 有医师备皮
术前2天使用洗必泰洗头每日一次
电动推毛器
成效
医院感染率较去年同期降低
资源占用下降
感染患者比没感染患者住院时间长18天，每降低1%的感染 率，将显著促进病房周转，显著提高病房资源的使用
图2 住院时间
35
平 30
均
住 25 院 20
时 15
间
（ 10 天5
）
0
30.71
内容
• 组织体系 • 监管体系 • 监测体系
组织体系
医院感染管理组织体系
医院感染管理委员会 医院感染管理科
科室医院感染管理小组
医院感染管理委员会
组成 章程
医疗院长担任 主任委员
职能部门、后勤 负责人
内外科主任、实验医 学科以及重点科室负 责人或护士长组成
会议及请假制度
重大决策表决 制度
职责
审议感控工作 计划和总结
• 普通科室 • 每月自查一次啊
片区自查
• 频率：每季度一次 • 由感控专职人员完成 • 将存在问题、原因分析、整改建议措施当
时反馈感控护士或护士长，并及时跟踪记 录整改的效果。 • 科室的感控护士和专职人员分别签字
片区科室的多重耐药防控督导
对所在片区科室的多重耐药菌培养阳性 病人的隔离措施在24-72小时内督导
护理部
医教部
临床科室
沟通部门
设备部、基 建
医技科室
保洁及陪护公司
与各部门沟通
• 定期 • 临时 • 多部门协调会议
“数”说感控
• 神经外科手术复杂、患者病情重、易发生 医院感染
• 但由于神经外科医院感染防控的复杂性， 通常未对其开展有针对性的防控项目。
我院2012年6-8月对神经外科进行全面综合性监测 发现其医院感染率为16.20%（其中手术部位感染 为8.10%），形势严峻。
学信息…
医院感染管理科职责
消毒隔离、 医疗废物、 抗菌药物等
突发事件的处理
制度 考核 职业暴露
教育培训 监测、干预
服务临床 保障安全 —管理模式
• 高压
服务
• 办公室 临床
贴近临床
• 各片区管理、晨交班 • 建立感控护士网 • 科室实行首问负责制、帮临床解决问题
• 量身定做有针对性的措施
沟通无处不在
图3 13年12月交叉检查排名后5位临床病房 正确率的改进
儿外26 胆道27 心身疾病64 甲乳28
66.2 87.3
74.7 88.7
75.8 93.1
76.0 97.3
精神ICU
76.4 95.3
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0
沟通的部门
神经外科：医生执行备皮、洗头 手 术 室：存放电动剃须刀，承担费用 消毒供应中心：负责消毒电动剃须刀 神经ICU：重病人若分泌物多、出汗多则用
电动剃须刀剃光头 入院服务中心：告知病人入院前剪短头发
沟通结果
病房护士指导病人及家属用洗必泰洗头 由医生执行备皮 只备手术切口走向头发 病人在入院前由入院服务中心告知将病人头
医院感染防控的体系建设
四川大学华西医院 尹维佳
2015年9月28日
医院感染防控工作特点
三全：全面、全员、全程 挑战
• 新发传染病不断 • 多重耐药菌 • 病人量猛增 • 流程布局不合理 • 员工空间一再压缩
客观无奈
• 体制问题：医院需要挣钱生存与发展 • 收费问题：预防措施无法收费
医院感染防控工作特点
发剪至最短 在病人进入手术室在手术台上备皮 电动剃须刀平时放在手术室 电动剃须刀交由消毒供应中心用低温消毒？ 消毒费记在手术室
解决问题
院感科、神经外科和手 术室讨论制定干预措施
2014年1月起改变备皮 方式和增加洗必泰擦浴
原来
现在
刀片剃毛
电动推刀
剃光头
仅推除手术区域
在病房备皮 在手术室备皮
科室自查（个性化）
• 频率：每月一次 • 由医院感染管理小组完成（感控护士） • 将结果记录在科室医院感染管理小组活动
记录本上 • 存在的问题、原因分析、整改措施、整改
的成效（PDCA） • 医院感染管理小组组长和护士长签名
重点感控措施自查
手卫生
清洁消 毒
多重耐 药菌
医疗废 物
• 感控模式重点科室 • 每周自查一次
监测的目的
提供医院感染的本底率 及时发现和鉴别暴发 建立医院感染监测的内部监测资料比较体
系，评价控制措施的效果 为制定科学的感控措施提供依据 为医院在医院感染方面的纠纷提供数据
监测的种类
环境卫生学监测 消毒灭菌效果监测 医院感染病例监测 目标性监测 过程监测
专题分析监测数据
1232
91.6 30.161 0.000
保洁
1161
83.4
871
93.0 42.109 0.000
检查中发现的亮点
• 自发成立医院感染品管圈或PDCA循环24个，涉及手 卫生、医疗废物管理以及专科感控等方面；
• ICU:每天评比环境优胜奖；终末消毒清单；医院感染 发生率晴雨表；手卫生明星
• 肺癌中心的治疗车有固定停车位，病房内还设有院 感墙；
• 胆道外科护理上有针对院感的查房。 ……
考核指标
• 每月 • 医院感染发生率 • 多重耐药菌的院内阳性密度 • 传染病疫情报告 • 年度考核 • 手卫生 • 半年检查
监测体系
监测的概念
长期、系统、连续地收集、分析医院感 染在一定人群中的发生、分布及其影响因 素，并将监测结果报送和反馈给有关部门 和科室，为医院感染的预防、控制和管理 提供科学依据。——《医院感染监测规范》
科室医院感染管理小组
• 负责本科室感控工作 • 定期召开例会 • 开展自查工作 • 按照时限报告 病例和暴发 • 对职业暴露进行初步评估、处理和报告 • 督促感控措施执行 • 负责本科室人员的感控培训
如何发挥感染管理小组作用
• 明确职责及工作内容 • 提供培训及交流机会 • 提供指导与监督机会 • 荣誉感：评选先进科室、交流创新成果 、展示感控作品