凶险型前置胎盘的麻醉处理策略

出血量＞5000ml 占15%
出血量＞10000ml 占6.5%
物质准备
备血、抢救物资、手术器械（必要时介入或输尿管支架） 建立恰当静脉通道 准确估计术前、术中及术后出血前置胎盘的类型
围术期的麻醉处理—指导意见
1：对于仅仅是胎 盘覆盖于原疤痕处 但无植入，或者植 入不大的产妇，若 无椎管内禁忌，可 根据情况采用单纯 腰麻或蛛网膜下腔 联合硬膜外麻醉
麻醉术中管理
注意保护重要器官功能，维持内环境稳定 稳定平均动脉血压以保证重要器官的血流灌注 强心、利尿，防治脑水肿、肺水肿、心功能不全及急性肾功能不全等。 尿量：以肾脏代表各组织器官灌注及功能 患者保温与输血加温：避免低灌注和凝血障碍 胃粘膜保护：泮托拉唑80mg+0.9%NaCl100ml静滴 定期（间隔30min~1h）进行血气分析、DIC全套、血常规、肝肾功能检
大量无法控制出血的原因
消耗性凝血障碍 过度纤溶 稀释性凝血功能障碍 低体温——凝血cascade的酶活性下降+血小板功能障碍 多输血综合症——血小板和凝血因子消耗殆尽 代谢改变——酸中毒 注：成分输血导致死亡三角：低体温、酸中毒、凝血功能障碍
围术期监测及治疗
术前监测 有无休克征象
监测与治疗
补充血容量：多少算够?
临床要求达到两个“100”，两个“30” - 收缩压＞100mmHg，心律＜100/min， - 尿量＞30ml/hr，HCT＞30% 出血性休克“30法则” 出血30%＞中度休克 心律增加＞30 bpm 呼吸＞30/min 收缩压下降30mmHg 尿量＜30ml/hour 血球积压下降＞30%
MTP方案
MTP方案（Massive Transfusion Protocol） 产科出血量大、速度快，在及时补充RBC的同时，有
预见性地补充血浆，凝血因子、血小板、第七因子等 ，纠正凝血功能障碍，避免进入DIC恶性循环。 MTP方案的实施对产科大出血是一个重要的治疗手段 。
MTP方案启动时机
术前医患沟通 避免或减少医疗纠纷
围手术期的处理---人员配备
由具有胎盘植入处置经验的产科医师 由具有抢救及产科手术经验的麻醉科医师 以及具有早产儿处置经验的儿科医师 妇科肿瘤和/或泌尿外科医师参与 良好的监测设施和反复演练可改善胎盘植入 患者的妊娠结局。
围手术期的处理---物质准备
出血风险
出血量＞2000ml 占66%
目的：维持围术
期稳定，减少出 血和并发症。
2：对于预计大 出血可能的产妇 ，将不行硬膜外 置管，避免大出 血后产妇凝血功 能障碍而影响硬 膜外导管的拔除 ，导致硬膜外腔 感染及血肿等并 发症。选择GA
前置胎盘孕产妇一律按饱食对待。为了防止反流和误吸，积 极采取头高位，快速序贯诱导、压迫环状软骨等预防策略。 困难气道是产妇全身麻醉死亡的首要原因
1、预计总需求RBC≥10U（如Hb≤40g/L）； 2、输入RBC＞5U，出血没有得到控制、存在明显的出血性休克和进行性出
血的证据； 3、急性失血＞4000ml，致命性的出血原因还没有解除； 4、√※：配合有自体输血时，红细胞量改为5U。 5、√ *：根据血气电解质中血离子钙测定结果决定输注！ 6、白蛋白输注：存在严重低蛋白血症的依据（血生化蛋白＜25g/L），或出
国内定义：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘 胎盘附着原子宫切口瘢痕处，常伴有胎盘的粘连和植入，
凶险型前置胎盘胎盘植入发生率
胎盘植入发生率逐年增加趋势 ，国外报道发生率1／540～ 1／7000，国内报道1／333～1／15686
有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史35倍
——Wu S.Am J Obstet Gynecol，2005，192(5):1458-1461
麻醉方法及管理
凶险性前置胎盘短时间大量失血，麻醉选择以气管插管全麻首选 急性大出血前至少进行一定的容量预充，至少2000ml以上，急性
失血循环不稳定时使用加压输注或注射器推注（以外周静脉为宜 ），扩容时胶体为佳。 在出血没有得到控制前，实施损伤控制复苏/MTP方案。 大出血爆发时，扩容输血还不能维持循环稳定时，我们经验是给 去氧肾上腺素（10mg/250ml），或者去甲肾（2mg/250ml）。 一定使病人SBP＞60mmHg，否则，重要脏器的灌注不良。
凶险型前置胎盘的 处理策略
蚌埠医学院第一附属医院麻醉疼痛科 李晓红
凶险型前置胎盘概述---背景
1. 二胎政策的放宽 2. 居高不下的剖宫
产率 3.高风险性（高龄、
剖宫产史、流产宫腔操作史） 4.北京妇产医院：1.5万新生儿
发生在北医三院 的真实事件
凶险型前置胎盘概述---凶险
凶险型前 置胎盘
产科严 重出血
麻醉前准备 生命线建立
第一重要的是有创动脉血压监测，首选桡动脉、肱动脉，股动脉 ，足背动脉等。
建立两条以上大口径外周静脉通路14G（流量345ml/min）或16G 套针管（流量225ml/min）;双腔中心静脉通路7Frx2（流量 110ml/min）8Frx2（175ml/min）
进行有效基本监护+有创动脉血压+中心静脉压监测+体温检测； 备齐所有抢救药品，静脉用及泵用去氧肾、去甲肾、肾上腺素、 垂体后叶素等；除颤仪，加压输液袋、新生儿抢救药品和物品。
胎盘绒毛 侵入子宫肌层
绒毛侵入过深， 达到子宫浆膜层。
胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透是一组不同程度的胎盘附着异常
高危人群的筛查
英国
英国产科指南明确指出，对于有剖宫产史的患者， 再次妊娠时必须在孕期明确胎盘位置，并排除有无 胎盘植入
我国
我国学者指出对于有剖宫产史妇女，孕前可通过超 声进行剖宫产瘢痕缺陷的筛查，对于子宫瘢痕憩室 的患者应高度重视
前置胎盘合并胎盘植入发生率1％～5％ 1次剖宫产术史发生率14％～ 24％ 2次剖宫产术史发生率23％～ 48％ 3次剖宫产术史发生率35％ ～50％
——胎盘植入的子宫切除风险显著增高，报道母体死亡率达7%
凶险型前置胎盘胎盘植入发生率
胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关 （ⅡB级证据）。
查综合判断病情
出血量估计方法
血色素：下降1g约失血400-500ml 红细胞：下降100万，血色素下降＞3g（1500ml） HCT：下降3%约失血500ml 试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量： （1） 6-11min 200-400mg （2）11-15min ＞150mg （3）16-30min 100-150mg （4）＞30min <100mg 方法：静脉血5ml置15ml试管内，一般于6分钟内凝集。
增加均为前置胎盘的独立危险因素 。 5.00%
0.00% 70年代 80年代 目前
子宫手术史特别是剖宫产史可导致子宫内膜损伤，是前置胎盘伴植
入的重要危险因素。
剖宫产术后子宫内膜受损、切口处瘢痕愈合不良、绒毛及胎盘容易
侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘伴植入。
前置胎盘伴胎盘植入示意图
胎盘绒毛与 子宫内膜致密附着
产科自体血回收—血液保护
方法1：采用双吸 引器，一个普通吸 引器，一个自体血 吸引器。用自体血 吸引器吸血，用普 通吸引器吸引含羊 水的血
时机：子宫切 开前和羊水吸 干后
方法2：用最大 量的盐水冲洗， 必要时洗2次,使 用白细胞滤器
美国妇产科学院建议对合并胎盘植入等存在大出血可能的产妇 使用IOCS ,美国麻醉学会产科麻醉特别委员会推荐“当出现 难治性大出血，库血来源困难或患者拒绝使用库血时”使用IOCS。
术中监测
凶险型前置胎盘的处理决策
处理原则：
多学科的协作 个体化的原则 充分的病情评估 完善的术前准备 详尽的医患沟通
你准备好了吗？
凶险型前置胎盘的救治条件
基层医院： 准确的判断 及时转诊至医疗资源充足的综合性医院 综合性医院： 足够的血液制品 新生儿的救治能力 可实施介入治疗、具有丰富诊治经验的医生 具备高素质医疗团队及高水平NICU的医疗中心
出血量估计方法
休克指数=脉搏/收缩压
0.5
正常
0.5—1.0 失血＜20%
1-2
失血20-40%
≥2
失血≥40%以上
<800ml 800-1600ml ＞1600ml
出血速度是反映病情轻重的重要指标
重症包括： 1. 失血速度＞150ml/min 2. 3小时内出血＞全身血容量的50% 3. 24小时出血超过全身血容量 ★过于依赖化验和检查使我们丧失了正常判断的能力 ★血压不够低就没有问题了吗？ ★超声检查没有发现内出血就没有问题了吗？
大而不规则
腔隙分级≥1 诊断胎盘粘连
腔隙分级≥2 诊断胎盘植入
敏感度 特异度 阳性预测值 阴性预测值
86.9
78.6
76.9
88.0
100
97.2
93.8
100
凶险型前置胎盘的分型
胎盘植入的诊断—影像学诊断
推荐
首选
能量图 造影（20世纪90年代末）
阴道超声
MRI 三维超声 彩色多普勒 二维超声
凶险型前置胎盘的产时诊断
凶险型前置胎盘的产前诊断
剖宫产或子宫手术史 无痛性阴道流血 胎先露高浮 异常胎产式
1 黑白超声
前置 胎盘 伴植
入
2 彩色多普勒超声 3 三维彩色多普勒超声
4 磁共振成像(MRI)
超声影像学技术
超声定量分级预测凶险型前置胎盘 0级：胎盘内看不到腔隙 1级：胎盘内存在1-3个小的腔隙 2级：胎盘内存在4-6个大腔隙或不规则的腔隙 3级：存在很多贯穿于整个胎盘的腔隙，一些大的腔隙
优化转诊流程
合理的期待治疗
使用宫缩抑制剂抑制宫缩 糖皮质激素促进胎肺成熟 酌情使用抗生素预防感染 改善患者营养状况、尽力纠正贫血 关注胎儿生长发育状况 终止妊娠时机（考虑孕妇、胎儿和胎盘植入情况） 建议36周左右主动终止妊娠----个体化原则
围手术期管理
择期剖宫产优于急诊剖宫产 “不打无准备的仗”
新观点—限制性液体输入
新的理念(止血复苏的基本内容) 恢复血管的闭合性 控制性低血压复苏 减少晶体液的输入（避免稀释性凝血病和腹腔
间隙综合征） 确定需大量输血时，不用等待检查结果直接输
注凝血成分如血小板或冷沉淀 红细胞：新鲜冷冻血浆：血小板比例 1:1:1
“血液包”服务 --理论上是最理想的大出血的替代疗法
发病机制及流行病学特征
凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病 因尚不清楚，推测可能与胎盘绒毛 组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平 衡失调有关。
中国和美国剖宫产率对比
50.00%
45.00%
40.00%
35.00%
30.0Biblioteka Baidu%
25.00%
美国
20.00%
我国
不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄
15.00% 10.00%
前置胎盘的 凶险之处
子宫切除
脏器损伤 羊水栓塞
DIC
孕产妇 死亡
二胎↑30%
凶险型前置胎盘命名
由Chattopadhyay1993年首先报道 定义：胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上（前壁下段）， 伴或不伴有胎盘粘连、植入。
——Placenta praevia and accreta after previous caesarean section．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1993 ;52(3):151-6.
6∪红细胞 4∪新鲜冰冻血浆 1∪新鲜冰冻血小板
• 被用于替换一个70KG重的 人约70%全部红细胞量以 及60%循环血浆量 • 近似于血浆与红细胞量以 60:40配比 • 使血细胞比容为29% • 凝血因子活性为62%
全成分的血液制品可以在不到15分钟的时间里被收 集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。
血量接近全身血容量，但血浆输注因为普通血浆不稳定凝血因子缺乏而 输注大量冷沉淀；当合并妊高症等存在毛细血管通透性增加产妇慎用。
MTP目标值
MAP≥65mmHg（早期复苏SBP80~100mmHg，脑外伤颅内高压患 者MAP≥80mmHg），尿量≥0.5ml/kg.h，SvO2≥65%，Hb7-9g/dl （保留子宫，宫腔纱条填塞者8-10g/dl），Fib≥2g/L， Plt≥50x109/L，维持血气电解质等内环境稳定，尤其血钙（离子钙 浓度0-15岁1.18-1.35mmol/I，16岁以上1.13-1.3mmol/I，注意与生 化检查中的总钙区分）应维持正常水平。