凶险型前置胎盘剖宫产麻醉与输血管理

洗涤过滤后
0.0-0.1*
0.0-0.1#
1.4#
1.9&
白细胞滤器
母体静脉血
0.0-0.0*
31.0#
3.8#
0.5
胎盘剥离时从股 静脉导管抽取
*与洗涤前和洗涤后相比， p<0.05：#与洗涤前和母体血相比， p<0.05：&与母体血相比， p<0.05：
美国 (Waters JH, Biscotti C, Potter P S, Phillipson E. Amniotic fluid removal during cell salvage in the cesarean section patient. Anesthesiology 2000; 92: 1531–6.）
38.9mmHg，Hb 85g/L，Hct 26%。 本病例控制出血的措施：双侧髂动脉球囊阻滞+止血带子宫颈部结扎+子宫内球囊压迫； 术中输血管理：同型库血+自体血回收 结局：母子平安+保全子宫
产科输血指征
➢ 首要治疗措施是迅速恢复血容量 ➢ 其次是纠正贫血 ➢ 血红蛋白一般应维持在70g/L左右
凶险型前置胎盘剖宫产麻醉与输血管理
病历简介 术前评估要点 麻醉方式选择 减少出血的措施 产科输血管理特殊问题
主要内容
病例简介
患者，女，27岁，G2P1，孕33+1周，诊断为“中央型前置胎盘（凶险型）” 拟限期行剖宫产 术前血常规检查：血红蛋白98g/L，血细胞比容30%，血小板计数192×109/L 血型为O型Rh阴性 因患者为稀有血型，术前仅取得6 IU同型库血
最早的指南（2005年）
英国国家健康卫生医疗质量标准署（NICE） 颁布产科手术中应用自体血回输技术的指南 ➢ 在剖宫产术中，与异体输血相比，术中自体血液回输可能减少输血相关的感
染及其他并发症 ➢ 当交叉配型难以实施时，可以使用术中血液回输技术 ➢ 白细胞滤器的使用可以减少回收血中羊水成分的含量
更新的指南
预防误吸
• 术前禁饮禁食 6小时
• H2受体拮抗 剂
麻醉选择
全身麻醉 椎管内麻醉
麻醉选择
硬膜外麻醉
• 优点：麻醉效果好，血压易控制，术后镇痛 • 缺点：起效时间长，镇痛不全，考虑凝血功能
蛛网膜下腔阻滞
• 优点：起效迅速，麻醉成功率高，局麻药用量小 • 缺点：麻醉时间有限，易发生低血压
麻醉选择
腰硬联合麻醉
女性生殖器器血供
卵巢动脉
子宫动脉 阴道动脉 阴部内动脉
控制出血
➢ 卵巢动脉为腹主动脉分支 ➢ 子宫动脉是髂内动脉前支延续
相当于宫颈内口水平约2cm处 ➢ 阴道动脉为髂内动脉前干分支 ➢ 阴部内动脉为髂内动脉前干终支 ➢ 子宫和阴道的血供90%来源于髂
内动脉前支
双侧髂内动脉球囊封堵术
经股动脉至髂内动脉置入球囊封堵导管 可暂时阻断动脉血流 有利于创面凝血 留有选择的余地和时间
产科病史
• 既往手术史 • 既往孕产史
实验室检查
• 血常规 • 凝血常规
备血情况
• 血型检测 • 抗体筛查 • 交叉配血
术前评估
气道评估
• 气道充血水肿 • Mallampati
分级 • 颈短、牙齿松
动
心肺功能
• 基础血压 • 循环功能状态 • 肺功能 • 血气分析
背部检查
• 行椎管内阻滞 需特别注意
和胎盘供氧不足Baidu Nhomakorabea
• 术野回收自体血可能含有羊水成分 • 医源性羊水栓塞 • 异源免疫性疾病（Rh免疫反应)
输血管理
减少异体血使用
产科术中自体血回输的历史重要事件回顾
时间
事件
国别
发表期刊
1986
母血中检测到羊水物质
美国
Am J Obestet Gynecol 1986; 154(1): 104-106
0.23
埃及（Elagamy A，Abdelaziz A，Ellaithy M. The use of salvage in women undergoing cesarean hysterectomy for abnormal palcentatioin. Int J Obstet Anesth. 2013; 22(4)：289-293.
Am J Obestet Gynecol，1998； 179（3）：715-720 Br J Anaesthe 1998; 80(@):195-198 Int J Obstet Anesth 1999; 8(2):79-84
回收血液检测主要成分及临床意义
输血管理
➢ 英国威尔士辛格尔顿医院，27例剖宫产 ➢ 使用血液回收机（Cell Saver 5 ）和白细胞滤器 ➢ 滋养层组织、甲胎蛋白、白细胞完全清除 ➢ 检测到胎儿鳞状上皮细胞和不定型碎片残留 ➢ 胎儿红细胞含量为2-19ml Catling SJ，et al. Int J Obstet Anesth 1999,8(2):79-84
自体血中羊水成分的检测
择期剖宫产 胎儿鳞状上皮细胞 半层状小体 （N=14） （count/HPF) （千/μl）
洗涤前
8.3
22.0
洗涤后
4.4
3.0
钾离子 （mEq/L)
3.8
1.5
胎儿血红蛋白 （%）
1.1
1.7
方法
一个吸引装置： 羊水+术野出血+
纱布血液
Cell Saver 5自体 血回收机
英国是唯一明确将产科作为自体血回输适应症的国家
国内研究
剖宫产术中回收式自体输血的可行性-文献分析 中华麻醉学杂志 2015；35（7）：858-861 剖宫产术中自体血回收可靠性的临床评价 中华麻醉学杂志 2015；35（5）：598-600 英国产科术中自体血回收的发展历程 临床麻醉学杂志 2015；31（6）：614-616
围术期无相关并发症发生，对产妇转归有绝对的优势 ； 动物实验：羊水或胎粪污染的血液经自体血回收机洗
涤回输后，实验犬生命体征平稳，无相关并发症发生；
自体血液回收机及自体输血套件（意大利索林公司 Dideco E1ecta） 白细胞滤器（南京塞尔金 RF400）
仪器设备
厂家型号
德国-费森尤
美国唯血
已证实有效 降低输血风险
贮存式自身输血 否 否
理论上的危险因素
贫血
实际问题 应用于急症病人的价值
NBS推荐 NICE指南推荐
无记录 无 否 否
急性等容性血液稀释 否 是 贫血 心衰
胎盘功能差 无记录 无 否 否
回收式自身输血 是 是
羊水栓塞 Rh免疫反应 （胎儿红细胞）
无记录 有 是 是
NBS：National Blood Service；NICE：National Institute for Clinical Excellence
自体血中羊水成分的检测
胎盘植入剖宫产 （N=15）
胎儿鳞状上皮细胞 (count/HPF)
钾离子 (mEq/l)
胎儿血红蛋白 (%)
方法
洗涤前 洗涤过滤后
p值
8.1 0.0±0.1
0.001
3.7 1.4 0.001
两个吸引装置
0.9
去除羊水后进行收集
意大利Electa
0.7
自体血回收机
RC400白细胞滤器
产科输血原则
➢ 恢复有效循环血量 ➢ 根据患者红细胞损失程度适当输注浓缩红细胞 ➢ 根据凝血功能适当输注浓缩血小板或其他凝血因子
输血管理
围术期输血指南（2014）
叶铁虎、田玉科（执笔人/负责人）、吴新民、杨辉（执笔人）、岳 云、姚尚龙、黄文起
自身输血可以避免输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对 一时无法获得同型血的患者也是唯一血源
控制出血
优点
• 有效减少术后大出血风险 • 急诊栓塞控制出血
并发症
• 腘动脉血栓形成 • 阴道坏死 • 腿部感觉异常
控制出血 子宫动脉栓塞术
其他方法
➢ 子宫颈部止血带临时结扎 ➢ 子宫内球囊压迫止血 ➢ 子宫切除术
控制出血
术前评估
产检情况
• 孕期出血 • 前置胎盘 • 胎盘植入 • 预计出血量
➢ 贮存式自身输血（PAD） ➢ 急性等容性血液稀释（ANH） ➢ 回收式自身输血（IOCS）
贮存式 自身输血
急性等容性 血液稀释
回收式 自身输血
• 避免病毒感染、输血反应和免疫反 应
• 需要长时间的术前准备 • 产科出血的程度难以预料 • 孕妇血液稀释，容量高负荷 • 容量负荷变化导致产妇心衰、贫血
蓝色，估计胎盘植入面积较大，遂行预先放置的双侧髂 动脉球囊阻滞，同时用止血带暂时结扎子宫颈部，立刻 快速剖宫取出胎儿。
麻醉过程
待胎儿娩出后静脉注射芬太尼0.2mg，随后根据患者血压心率按需静脉注射芬太尼。 术中迅速出血2800ml，经高流量温液装置（Smith Medical, H-1200）快速输入血定安
美国-美敦力 意大利-索林 国产京精
斯CATS CELL SAVER 5/5+ Autolog
Electa
3000P型
抗凝剂 （肝素单位/升）
过滤器孔径 （μm）
最大离心转速 ( rpm)
麻醉过程
术后清醒拔管，观察20分钟，按压宫底约有200ml血液及血块自阴道涌出，予Cook球囊 自阴道内置入宫腔，390ml生理盐水压迫宫腔，观察两小时无明显出血
剖宫产娩出1名女婴，新生儿Apgar评分8 产妇出麻醉复苏室时血压110/60mmHg，心率70次/min，血气分析：PH 7.32，PaCO2
智能化自体血回收机和白细胞滤器联合使用能有效去 除羊水成分、甲胎蛋白、组织因子、组胺、内皮素-1；
术中回收式自体输血对胎盘前置和胎盘植入患者Hb、 Hct水平及凝血功能无明显影响；
在剖宫产术中发生难治性大出血时，可考虑使用自体 血回收机联合白细胞滤器对患者进行术中自体输血， 该技术能够很大程度地避免异体血的输入；
1000ml和同型库血6 IU（900ml），流速500ml/min。 行产妇自体血回收（南京京精3000P型血液回收机及配套耗材），回输经白细胞滤器过
滤后的自体血600ml，同时予以甲基强的松龙40mg。 术中产妇生命指征平稳，除外一过性血压将至80/50mmHg，快速输液输血后迅速恢复。
2006年美国ASA发布产科麻醉指南
当发生难治性大出血时，如果不能实施或患者拒绝异体输血，应当 考虑术中自体血回输技术
2013年英国发布最新的自体血回输指南
传统上认为术中自体血回输在产科是禁忌症 但是最新的研究和经验证明它是安全的，并将其列为适应症 (成年患者，产科手术，预计出血量大于血容量的20%)。
麻醉选择
麻醉过程
患者入室时血压120/65mmHg，心率80次/min。 于腹部消毒铺巾后采用丙泊酚100mg、氯化琥珀胆碱100mg麻醉诱导，经
口明视插入ID 6.5加强型气管导管，外露22cm。 麻醉维持采用3%七氟烷复合50% O2 1L/min吸入和间断罗库溴铵静脉注射
维持；机械通气参数VT 450ml，RR 14次/min，I:E=1:1.5。 开腹后观察子宫，发现子宫下段血管怒张，子宫壁透出
什么是凶险型前置胎盘，有何危害？ 如何采取措施减少子宫出血？ 麻醉术前评估要点？ 麻醉方式的选择？ 同型异体血不足如何进行输血管理？
术前准备
术前准备
什么是凶险型前置胎盘，有何危害？
➢ 定义：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位，伴有胎盘植入 ➢ 危险因素：不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加 ➢ 危害：出血量可高达3000-5000ml，休克、DIC、围生期子宫切除、孕产妇死亡等 ➢ 诊断：有剖宫产史，孕中晚期无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等 ➢ 确诊：影像学资料（超声） ➢ 处理关键：控制出血，常需要产科、介入、输血、麻醉等多学科协作
• 优点：起效迅速，阻滞完善，可延长麻醉时间，术后头痛发生率低 • 缺点：操作时间长，导管误入蛛网膜下腔风险，全脊麻风险
全身麻醉
• 优点：诱导迅速，保护气道，保证通气，减少低血压发生率 • 缺点：困难插管可能，返流误吸风险，新生儿呼吸抑制
该患者选择全身麻醉
➢ 可能发生术中大量失血，并发凝血功能障碍 ➢ 硬膜外导管在拔出时需考虑硬膜外血肿的问题 ➢ 椎管内麻醉加重低血压发生 ➢ 有利于大出血时抢救管理
1991
血液回收机可以去除AFP
美国
Anesthesiology 1991; 75(3):829-830
1997 血液回收机可以去除组织因子 美国
Anest Analg 1997； 85（4）：831-833
1998 1998 1999
临床应用139例 第一个随机对照实验 第一次检测回收血液
美国 意大利 英国