凶险性前置胎盘患者剖宫产术中大出血的麻醉管理一例

术的快速发展㊁G P S导航针定位等技术的出现,有望在一定程度上降低操作的难度㊁利于该技术的推广㊂

本文报道两例患者初步提示,对于老年患者进行常规的脊柱超声扫描,根据成像结果制定穿刺策略有可能提高穿刺成功率;实时引导的旁矢状位倾斜面下的平面内椎管穿刺技术是安全可行的㊂鉴于此,有必要行更大样本量的随机对照研究,以验证该技术在中国老年患者硬膜外穿刺中的应用价值㊂

参考文献

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(收稿日期:20170711)

D O I:10.12089/j c a.2018.01.026

作者单位:100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科

通信作者:申乐,E m a i l:s h e n l e@p u m c h.c n ㊃病例报道㊃

凶险性前置胎盘患者剖宫产术中大出血的麻醉管理一例

吴林格尔张娇何凯张秀华申乐黄宇光

患者,女,30岁,G3P1,剖宫产后再孕,末次月经:2016-03-20,预产期:2016-12-25㊂既往史:患者2014年因 初产头浮 行剖宫产术㊂患者孕13+4周于我院产科就诊,B超提示前置胎盘,胎盘植入可能性大,建议终止妊娠㊂患者及家属要求继续妊娠㊂孕28+1周因 先兆流产 于我院急诊就诊,予硫酸镁治疗后,并予地塞米松促胎肺成熟㊂孕33+2周时住院评估,盆腔M R I(2016-11-07)示:完全性前置胎盘;部分胎盘与子宫肌壁分界不清,考虑胎盘植入,与膀胱后壁关系密切,膀胱受压前移,直肠膀胱三角内未见异常信号影㊂末次超声(2016-11-28)示胎盘左侧壁及后壁内回声不均,可见无回声区,较大者范围约5.3c mˑ2.6c m,下缘覆盖宫颈内口,子宫下段胎盘附着处血流信号丰富,该区域未探及明确子宫肌层回声,与膀胱关系密切,胎盘植入可能,子宫下段肌层菲薄㊂麻醉术前评估:孕36+1周,A S AⅡ级,心功能N Y HAⅠ级,M a l l a m p a t i分级I级,甲颏距6c m,张口度3指,颈后仰无异常㊂否认药物㊁食物过敏史,否认吸烟㊁酗酒等不良嗜好,否认心血管㊁呼吸等系统并发症,否认腰椎间盘突出㊁脊柱侧弯等腰椎疾病,凝血功能正常㊂术前诊断凶险性前置胎盘明确,术中大出血可能性大㊂

手术过程:患者于2016-11-30行剖宫产术,膀胱镜置入双侧D-J管,动静脉置管,后椎管内予0.66%重比重罗哌卡因15m g行剖宫产术,待胎儿娩出后,予丙泊酚㊁芬太尼㊁罗库溴铵行全麻气管插管㊂全麻气管插管后1.5h左右,膀胱后壁术野出现大量渗血,动脉血压下降,术中B P一度降至30/10mm H g㊂

抢救过程:手术开始约1.5h,患者因大出血而循环不稳定,予大量补液㊁输血(2h内输入红细胞20U),持续泵入血管活性药物(肾上腺素和去甲肾上腺素),可维持B P在70/ 30mm H g,泌尿外科医师阻断髂内动脉,对膀胱进行修补㊁缝合止血,通过约1h的髂内动脉阻断完成止血㊂出现弥散性血管内凝血(D I C),予纤维蛋白原5g㊁凝血酶原复合物2000U和血小板2I U进行纠正,至手术结束,患者累计失血量15000m l,术中B P一度降至30/10mm H g,H b降至39g/L,严重代谢性酸中毒(动脉血气示p H7.173,B E-11.6mm o l/L,L a c6.2mm o l/L),低钙血症(血钙0.83 mm o l/L),低钾血症(血钾2.2mm o l/L)㊂累计输入红细胞24U,血浆3200m l,自体血回输3200m l,血小板2I U,纤维蛋白原8g,凝血酶原复合物2800I U,予碳酸氢钠㊁氯化钙㊁氯化钾纠正内环境紊乱,累计补钙12g㊂出室前血H b 95g/L,动脉血气示p H7.349,P a C O238.8mm H g, H C O-321.2mm o l/L,K+4mm o l/L,C a2+1.33mm o l/L, B E-3.9mm o l/L,酸碱和电解质紊乱基本纠正㊂血栓弹力图(T E G)基本正常,术后返回I C U㊂

讨论 S h r i v a s t a v a等[1]研究显示,植入型胎盘剖宫产术中的出血量通常在3000~5000m l,此类患者常在术中出现短时间内的大量失血,甚至因急性大出血而死亡㊂本例患者术前超声㊁M R I等影像学术前评估诊断明确,产科㊁麻醉科㊁重症医学科和输血科在术前已制定治疗方案,备血充足,为抢救患者赢得了宝贵的时间㊂

近年来,有报道显示介入治疗在抢救凶险性前置胎盘大