P0550 平安住院团体医疗保险条款

平安住院团体医疗保险条款

（平保养发[2009]46号，2009年6月呈报中国保监会备案）

第一条保险合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单、被保险人名册等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其它书面协议构成。

第二条投保范围

团体可作为投保人，为其成员向本公司投保本保险，参保成员的配偶与子女也可参加本保险。另有约定的按约定内容执行。

第三条保险责任

投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本合同生效日起30日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故进行治疗的无等待期。

被保险人在等待期内发生疾病，由此而导致的住院治疗，本公司不承担给付保险金的责任。

被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后30日内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任。

在本合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，本公司承担下列保险责任：

被保险人因遭受意外事故或疾病，经医院确诊必须住院治疗的，本公司就其在住院期间发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用的90%给付住院医疗保险金。

被保险人不论一次或多次住院治疗，本公司均按上述约定给付住院医疗保险金，但合理床位费、合理手术费与合理医疗费用的分项累计给付金额以该被保险人的各项费用限额为限，分项累计给付金额分别达到其费用限额时，对该被保险人保险责任终止。

本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司在住院医疗保险金额的限额内仅承担剩余的且与当地社会医疗保险支付范围相符的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用的保险责任。

第四条责任免除

因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的, 本公司不承担给付保险金的责任：

（一）被保险人患未告知的既往症及保险单中特别约定的除外疾病；

（二）被保险人患先天性疾病、遗传性疾病；

（三）被保险人患先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（四）被保险人不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症，但因意外事故所致的分娩（含难产）、流产不受此限；

（五）被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致的医疗事故；

（六）被保险人健康检查、疗养、静养或特别护理；

（七）被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致的整容手术；

（八）投保人的故意行为；

（九）被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤；

（十）被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

（十一）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（十二）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无合法有效行驶证的机动交通工具；

（十三）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、蹦极、驾驶滑翔机、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

（十四）被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（十五）战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、化学污染或恐怖行为；

（十六）核爆炸、核辐射或核污染。

第五条保险期间和续保

本合同的保险期间为1年。

本合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。本合同保险期间届满时投保人可向本公司申请续保本保险，本公司审核同意后为投保人办理续保手续，并按续保当时被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费。

第六条保险金额和保险费

本合同每一被保险人的保险金额分为两个档次，每一档次包括三项，投保人在投保时可选定其中一档。

本合同每一被保险人的保险费根据投保人选定的档次和被保险人的年龄计算。

投保人须在投保时一次性交清保险费。

第七条如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人和被保险人应当如实告知。

投保人或被保险人故意不履行如实告知义务的，本公司有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格；对于解除本合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格；对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但对投保人退还该被保险人的净保费。

投保人应向本公司提供最近3年被保险人群的人员变化、医疗费用支出情况的有关数据和资料。

第八条受益人指定和变更

除另有约定外，本合同的保险金受益人为被保险人本人。

第九条保险事故通知

投保人或受益人应于知道保险事故发生之日起5日内通知本公司。否则，投保人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。

被保险人应在投保人与本公司约定的医院就诊，若因急诊未在约定医院就诊的，应在住院后3日内通知本公司，并根据病情好转情况及时转入约定的医院。若确需在非约定的医院就诊的，应向本公司提出书面申请，本公司在接到申请后3日内给予答复，对于本公司同意在非约定的医院就诊的，本公司按约定承担给付保险金的责任。

第十条保险金申请和给付

（一）住院医疗保险金的申请

由住院医疗保险金受益人作为申请人于被保险人出院后10日内填写保险金给付申请书，并提供下列证明、资料向本公司申请给付保险金：

1．受益人的户籍证明或身份证明；

2．医院出具的医疗费用原始凭证；

3．医疗费用结算清单；

4．医疗病历；