鱼骨图在护理工作中应用PPT文档资料
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《鱼骨图(护理)》ppt课件
鱼骨图的应用范围
护理管理
护理教学
鱼骨图可用于分析护理工作中的问题 ，如患者安全、护理质量、工作效率 等，帮助管理人员更好地了解和解决 问题。
鱼骨图可用于教学活动中，帮助学生 更好地理解和掌握护理知识，提高教 学效果。
临床护理
鱼骨图可用于分析和解决临床护理中 的问题，如患者疼痛、并发症、康复 等，帮助护士更好地了解和解决问题 。
《鱼骨图(护理)》ppt课件
汇报人： 2023-12-19
目录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图在护理中的应用 • 制作鱼骨图的步骤与方法 • 鱼骨图在护理中的实际案例展
示 • 总结与展望
01
鱼骨图简介
定义与特点
定义
鱼骨图（Fishbone Diagram）也 称为因果图或石川图，是一种用 于表示因果关系的图形化工具。
展望鱼骨图在护理领域未来的发展趋势与前景
发展趋势
随着医疗技术的不断发展和进步，护 理领域对于鱼骨图的应用将会越来越 广泛，未来可能会结合更多的先进技 术进行分析。
发展前景
随着医疗行业的不断发展和壮大，护 理领域将会越来越受到重视，鱼骨图 作为一种有效的护理工具，将会在未 来的发展中发挥更大的作用。
03
制作鱼骨图的步骤与方法
确定问题与目标
明确问题
确定需要解决的问题或目标，确保问题清晰、具体。
确定目标
明确通过鱼骨图要达到的目标，如提高护理质量、降低并发症等。
搜集资料与信息
01
02
03
文献回顾
查阅相关文献，了解该领 域的最新研究进展和最佳 实践。
专家咨询
向护理专家咨询，获取专 业意见和建议。
特点
鱼骨图具有直观、简洁、易于理 解的特点，能够清晰地展示出各 种因素之间的因果关系，帮助人 们更好地理解和分析问题。
鱼骨图的应用.pptx
第3页/共24页
2、鱼骨图寓义
小要因
大要因
主骨
第一质量问题
中要因
第4页/共24页
（四）护理质量评价的结果分析
10
20
30
40
50
60
排列图
件数
百分数
0
抄错医嘱
输液外渗
标本不及时
服错药
打错针
抽错血
术前准备不合格
皮肤破损
(1)
(3)
(2)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
第5页/共24页
不同层次管理者技能结构不同
了解鱼骨图的定义 学 了解鱼骨图寓义、由来 习 熟悉鱼骨图的三种类 目 掌握鱼骨图的使用步骤 标 掌握鱼骨图的使用方法
穿刺的角度
绷皮
穿刺
送套管方法
无菌术
无菌意识
正确消毒方法
消毒剂的特性
局部麻醉应用
普通医务人员
静疗护士
IV Team
洗手
第22页/共24页
Thank You!
第23页/共24页
1.以4M1E法找出大原因：(Man,Machine,Material,Method,Environment)2.以5W1H之思维模式找出中小原因：(What,Where,When,Who,Why,How)3.创造性思维思考法：希望点列举法、缺点列举法、特性列举法。4.“Brain Storming”严禁批评、自由奔放。
第15页/共24页
7、鱼骨图的使用步骤
□ （针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）：□ 当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决的方法。
鱼骨图分析法在护理工作中的应用课件
通过一个具体的案例，演示如何使用鱼骨图分析法来解决病人护理问题。
2
实例二：分析医疗设备故障问题
给出一个实际的例子，展示如何利用鱼骨图分析法来排查医疗设备故障。
3
实例三：分析团队合作问题
通过实例，展示在团队ห้องสมุดไป่ตู้作问题中使用鱼骨图分析法的步骤和技巧。
总结
鱼骨图分析法的优劣
概述使用鱼骨图分析法的优势和局限性，讨论其有效性和局限性。
鱼骨图分析法在护理工作 中的应用
本课件将介绍鱼骨图分析法在护理工作中的应用。通过鱼骨图分析法，我们 可以更好地理解和解决护理工作中面临的问题。
介绍鱼骨图分析法
概述鱼骨图分析法
解释什么是鱼骨图分析法以及它的基本原理和结构。
鱼骨图分析法的优势
探讨为什么鱼骨图分析法是一个有用的工具，它可以提供什么样的优势。
鱼骨图分析法的展望
探讨鱼骨图分析法在未来的应用前景，以及可能的改进和发展方向。
鱼骨图在护理工作中的应用
鱼骨图在分析病人问题时的应用
说明如何使用鱼骨图分析法来识别和解决病人护理问题。
鱼骨图在分析医疗设备故障时的应用
讨论鱼骨图分析法如何帮助护理人员分析和解决医疗设备故障。
鱼骨图在分析团队合作问题时的应用
描述如何使用鱼骨图分析法来改善护理团队的合作和沟通。
鱼骨图分析法的实例
1
实例一：分析病人护理问题
护理文书鱼骨图分析法ppt参考文件
①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团 队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解 决的问题，并就此达成一致意见。
2020/3/30
１
结 果 10
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端，用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画，加箭头标志。
2020/3/30
２
主骨
１
特性 11
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。
名称
2020/3/30
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2015年11月25日 ***、***、***
16
鱼骨图分析法的步骤
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
1.WHAT 做什么
去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目 的是什么？
是问题的症状； ❖ 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点； ❖ 以团队努力，聚集并攻克复杂难题； ❖ 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因； ❖ 分析导致问题的各原因之间相互的关系； ❖ 采取补救措施，正确行动。
2020/3/30
5
2020/3/30
6
鱼骨图分析方法类型
❖ 因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过 现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
❖ 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因 素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理 清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的 原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 • 目标集中，追求设想数量，越多越好。 • 主张独立思考，各抒己见。 • 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 • 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 • 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 • 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 • 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
2020/3/30
１
结 果 10
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端，用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画，加箭头标志。
2020/3/30
２
主骨
１
特性 11
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。
名称
2020/3/30
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2015年11月25日 ***、***、***
16
鱼骨图分析法的步骤
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
1.WHAT 做什么
去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目 的是什么？
是问题的症状； ❖ 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点； ❖ 以团队努力，聚集并攻克复杂难题； ❖ 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因； ❖ 分析导致问题的各原因之间相互的关系； ❖ 采取补救措施，正确行动。
2020/3/30
5
2020/3/30
6
鱼骨图分析方法类型
❖ 因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过 现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
❖ 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因 素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理 清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的 原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 • 目标集中，追求设想数量，越多越好。 • 主张独立思考，各抒己见。 • 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 • 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 • 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 • 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 • 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
护理鱼骨图ppt课件
标题
Measurements
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Environment
Materials
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
流程一
流程二
流程三
陪送管理 不到位
检 陪
检人员信任度 不够
重视
送
落
缺少陪送陪检工 具
缺少临床与
陪送陪检 人员知识 缺乏
实 不
检查器械不 足
医技科室关 于陪送陪检 沟通的软件
科室距检 查地点较 远
与医技科室 配合不够
到 位
系统
材料因素
其他因素
流程图模板
标准化— —优化交接转运流程
流程一 流程二 流程三 流程四 流程五
Machines
Example Text
(一)鱼骨图
质控护士检查 病历不仔细
人（护士）
环
护理人力不足
电子病历使用不熟
低年资护士缺乏 相关护理病历书 写知识
护士思想不重视
护士慎独精神不够 薄弱环节督导不到位
未制定质控护士 检查计划
护 理 病 历
未严格执行规范
未严格执行制度
书
写
不
达
电子病历
标
相关流程不科学
病历质量管理制 度不够完善
上表格设 计问题
未制定相关标准
护理病历表 格多杂。
原 因
法
料
根因分析
人员因素
管理因素
陪送陪检 人员不足
Measurements
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Environment
Materials
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
流程一
流程二
流程三
陪送管理 不到位
检 陪
检人员信任度 不够
重视
送
落
缺少陪送陪检工 具
缺少临床与
陪送陪检 人员知识 缺乏
实 不
检查器械不 足
医技科室关 于陪送陪检 沟通的软件
科室距检 查地点较 远
与医技科室 配合不够
到 位
系统
材料因素
其他因素
流程图模板
标准化— —优化交接转运流程
流程一 流程二 流程三 流程四 流程五
Machines
Example Text
(一)鱼骨图
质控护士检查 病历不仔细
人（护士）
环
护理人力不足
电子病历使用不熟
低年资护士缺乏 相关护理病历书 写知识
护士思想不重视
护士慎独精神不够 薄弱环节督导不到位
未制定质控护士 检查计划
护 理 病 历
未严格执行规范
未严格执行制度
书
写
不
达
电子病历
标
相关流程不科学
病历质量管理制 度不够完善
上表格设 计问题
未制定相关标准
护理病历表 格多杂。
原 因
法
料
根因分析
人员因素
管理因素
陪送陪检 人员不足
《护理鱼骨图模板》课件
不断更新完善
定期检查和更新护理鱼骨图，确保信息的准确性和时效性 及时记录护理过程中的问题和改进措施，以便于后续改进和优化 定期与团队成员进行沟通和讨论，共同探讨护理鱼骨图的改进方向 结合实际护理情况，对护理鱼骨图进行动态调整和优化，以适应不断变化的护理需求
YOUR LOGO
THANK YOU
汇报人：PPT
原因分析：包括护理不当、营养不良、皮肤干燥等
解决方案：加强护理、改善营养、保持皮肤湿润等 效果评估：通过鱼骨图分析，找出了压疮的原因并制定了有效的解决方案， 提高了患者的生活质量。
实例三：患者导管滑脱的鱼骨图分析
问题描述：患者 导管滑脱，导致 血液回流不畅
原因分析：导管 固定不牢、患者 活动过度、护理 人员疏忽
解决方案：加强 导管固定、限制 患者活动、加强 护理人员培训
效果评估：导管 滑脱率降低，患 者满意度提高
护理鱼骨图的注意
05
事项
注意逻辑性
确保鱼骨图的结构清晰，逻辑性 强
确保每个分支都有明确的主题和 描述
添加标题
添加标题
避免重复和冗余的信息
添加标题
添加标题
注意鱼骨图的层次和顺序，确保 信息传递的准确性和连贯性
护理鱼骨图的制作
02
步骤
确定问题
明确问题：确定 需要解决的问题， 如患者护理问题、 护理质量改进等
收集数据：收集 与问题相关的数 据，如患者病情、 护理记录等
分析原因：分析 导致问题的原因 ，如护理不当、 设备故障等
确定关键因素： 确定影响问题的 关键因素，如护 理人员技能、设 备维护等
收集资料
01
鱼骨图模板介绍
鱼骨图模板的概念
鱼骨图是一种图形工具，用于 分析问题原因和影响因素
鱼骨图分析法在护理工作中的应用课件
•⑷、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因——问题 关系，小要因应分析至可以直接下对策；
•⑸、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联 性最强者为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过 相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。)
•⑹、 选取重要原因时，不宜超过7项，且应标识在最末端原因。
鱼骨图分析法
•分析的要点:
•⑴、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机料法环”着手， 管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；
•⑵、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用 价值判断(如……不良)；
•⑶、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅 限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而 非思想态度面着手分析；
例：「留置针 → 留置针型号不合适」 「消毒 → 消毒未待干」
现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法在护理工作中的应用
鱼骨图分析法
。 •绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法
•管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定
1.WHA 去除不必要部门和动作,
T 改善对象是什么？改善目的是什 做什么 么？
•鱼骨图使用步骤
•★查找要解决的问题；
•★把问题写在鱼骨的头上；
•★人员共同讨论问题出现的可能原因，尽 可能多地找出问题；
•★把相同的问题分组，在鱼骨上标出；
•★根据不同问题征求大家的意见，总结出 正确的原因；
•★拿出任何一个问题，研究为什么会产生 这样的问题？
•★针对问题的答案再问为什么？这样至少 深入五个层次（连续问鱼骨五图分个析法问在护理题工作）中的；应用
•⑸、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联 性最强者为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过 相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。)
•⑹、 选取重要原因时，不宜超过7项，且应标识在最末端原因。
鱼骨图分析法
•分析的要点:
•⑴、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机料法环”着手， 管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；
•⑵、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用 价值判断(如……不良)；
•⑶、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅 限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而 非思想态度面着手分析；
例：「留置针 → 留置针型号不合适」 「消毒 → 消毒未待干」
现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法在护理工作中的应用
鱼骨图分析法
。 •绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法
•管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定
1.WHA 去除不必要部门和动作,
T 改善对象是什么？改善目的是什 做什么 么？
•鱼骨图使用步骤
•★查找要解决的问题；
•★把问题写在鱼骨的头上；
•★人员共同讨论问题出现的可能原因，尽 可能多地找出问题；
•★把相同的问题分组，在鱼骨上标出；
•★根据不同问题征求大家的意见，总结出 正确的原因；
•★拿出任何一个问题，研究为什么会产生 这样的问题？
•★针对问题的答案再问为什么？这样至少 深入五个层次（连续问鱼骨五图分个析法问在护理题工作）中的；应用
护理文书鱼骨图分析法课件
• 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好
• 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」
「制度执行不好 → 流程不严格」
• 现地现物前要围绕事实系统PPT学的习交整流 理要因。
14
鱼骨图分析法的步骤
６
•
深究要因
６
PPT学习交流
15
鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。
• 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 • 标注制图日期。 • 标注制图人姓名。
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
PPT学习交流
7
鱼骨图分析方法基本结构
７ ○○○○○
３
２ ４５
１ ６
PPT学习交流
8
第三部分：步骤
PPT学习交流
9
鱼骨图分析法的步骤
分原因
不严格执行医嘱
分原因护理人力不足
未及时巡视病房
病情观察不分到原位因
工作强度大
未严格执行身份识别制度
未严格执行查对制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
PPT学习交流
20
护士认知
责任心欠佳 对标准了解不够
护理文书质量低分析
制度执行不好 流程不严格 工作检查不够
入院评估表
漏入院时间 出院漏评估
填写不完整漏项 漏评估人签字
问题的症状； • 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点； • 以团队努力，聚集并攻克复杂难题； • 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因； • 分析导致问题的各原因之间相互的关系； • 采取补救措施，正确行动。
鱼骨图分析法在护理工作中应用.pptx
第2页/共26页
输液胶贴不粘
高温、常温、低温 高湿度、正常湿度 、低湿度
高温、常温、 低温 高湿度、正常 湿度、低湿度
•鱼 骨 图 的 用 法 :
•※鱼骨图—— 可 以 帮 助 我 们 找出 引 起 问 题 潜 在 的根 本 原 因 。
•※它使我们问 自 己 ： 问 题 为 什么 会 发 生 ？ 使 项 目小 组 聚 焦 于 •问题的原因， 而 不 是 问 题 的症 状 。 •※能够集中于 问 题 的 实 质 内 容， 而 不 是 问 题 的 历史 或 不 同 的 •个 人 观 点 。 •※以团队努力 ， 聚 集 并 攻 克 复杂 难 题 。 •※辨识导致问 题 或 情 况 的 所 有原 因 ， 并 从 中 找 到根 本 原 因 。 •※分析导致问 题 的 各 原 因 之 间相 互 的 关 系 。 •※采取补救措 施 ， 正 确 行 动 。
４
大骨
大骨
小骨 环绕 为什 么会 这样
鱼骨图分析法
孙骨 要进 一步 来追 查为 什么 会这
样
曾孙骨
中骨是事实
第12页/共26页
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点” 。
要因记入 [输液失败｣。 例：「照明不足」 「评估不足」 「病人不配合」 「技术经验」 「材料不配套」 「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
所以
推定
未发现护士操作有误
查看说明书与流程有
所以
推定
无出入
按照说明书操作流程演示
联系注射泵生产厂家
所以
推定
检查注射器型号，是否与泵后代码一致
第17页/共26页
鱼骨图的三种类型
鱼骨图分析法
整理问题型
输液胶贴不粘
高温、常温、低温 高湿度、正常湿度 、低湿度
高温、常温、 低温 高湿度、正常 湿度、低湿度
•鱼 骨 图 的 用 法 :
•※鱼骨图—— 可 以 帮 助 我 们 找出 引 起 问 题 潜 在 的根 本 原 因 。
•※它使我们问 自 己 ： 问 题 为 什么 会 发 生 ？ 使 项 目小 组 聚 焦 于 •问题的原因， 而 不 是 问 题 的症 状 。 •※能够集中于 问 题 的 实 质 内 容， 而 不 是 问 题 的 历史 或 不 同 的 •个 人 观 点 。 •※以团队努力 ， 聚 集 并 攻 克 复杂 难 题 。 •※辨识导致问 题 或 情 况 的 所 有原 因 ， 并 从 中 找 到根 本 原 因 。 •※分析导致问 题 的 各 原 因 之 间相 互 的 关 系 。 •※采取补救措 施 ， 正 确 行 动 。
４
大骨
大骨
小骨 环绕 为什 么会 这样
鱼骨图分析法
孙骨 要进 一步 来追 查为 什么 会这
样
曾孙骨
中骨是事实
第12页/共26页
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点” 。
要因记入 [输液失败｣。 例：「照明不足」 「评估不足」 「病人不配合」 「技术经验」 「材料不配套」 「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
所以
推定
未发现护士操作有误
查看说明书与流程有
所以
推定
无出入
按照说明书操作流程演示
联系注射泵生产厂家
所以
推定
检查注射器型号，是否与泵后代码一致
第17页/共26页
鱼骨图的三种类型
鱼骨图分析法
整理问题型
鱼骨图在护理工作中的应用PPT
票数 7
3 2 1 13
百分比 53.8
23.1 15.4 7.6
累计数 7
10 12 13
累计百分数 53.8
76.9 92.3 100
注：累积百分数80%以下为主要因素，80~90%为次要因素，90~100%为 相关因素
改进意见
改进意见： 1、规范核对姓名的流程，所有核对患者姓名时都
要问患者的姓名，由患者自己报姓名而不能由护士 叫姓名，避免患者随意性的应答。 2.做好护士三查七对执行的监督和检查 3.与医生沟通新入院患者尽量不要请假外出，避免 患者次日返院时间集中在7：00到7：30之间，使N 班护士的多项工作集中时间段进行，易出现混乱。 4.成人患者不能在换药室抽血，在患者床边进行。
鱼骨图制作步骤（2）
B 按头脑风暴法进行问题原因寻找与分析 组织相关人员在一起进行问题的原因分析，
在分析过程中每个人都充分发言，把自己所认为 的可能原因都讲出来，刚开始只记录原因不做分 析和评判是否正确，等到大家把原因讲完后再做 分析
鱼骨图制作步骤（3）
C 将找出的各种原因或因素进行整理， 分 类，明确相互之间的从属关系或因果关 系，并用简洁，明确的语言准确表达。
鱼骨图的使用（2）
6 拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题。也 就是说对任何问题都要找出为何会发生
7 针对这些问题的答案，再连续问五个层次的”为什么“ ，直到找出真正原因为止
8 当连续问五个”为什么“之后没有理由或原因再做说明 时，或者说已经无法再继续问下去时，就把最后的原因作 为直接原因加以罗列，并需要提出很多的解决方法，越多 越好
要因分析图（鱼骨图）的理解
理论依据： 任何一种问题或表现出来的特性都是有不同
鱼骨图在护理工作中应用培训资料
培训后
再次进行测试，评估受训人员对鱼骨图的应用掌 握程度。
对比分析
对比培训前后测试结果，分析培训效果，明确受 训人员掌握程度。
受训人员反馈收集
反馈方式
通过问卷调查、面对面访谈等方式收集受训人员对培训的意见和 建议。
反馈内容
了解受训人员对培训内容、方式、时间安排等方面的满意度，以及 需要改进的地方。
它通常以“骨头”或“树枝”的形式 呈现，代表问题的各个方面，以及它 们之间的因果关系。
鱼骨图的特点
01
02
03
结构清晰
鱼骨图的结构化形式有助 于清晰地展示问题的各个 方面及其相互关系。
直观易懂
图形化的表示方式使得鱼 骨图易于理解和接受，无 需复杂的文字描述。
系统性强
鱼骨图能够全面系统地展 示问题的各个方面，有助 于分析者全面地理解和解 决问题。
反馈处理
对收集到的反馈进行整理和分析，针对问题制定改进措施，以提高 培训质量。
培训效果持续跟踪
跟踪方式
01
定期对受训人员进行回访，了解其在工作中鱼骨图的应用情况。
跟踪内容
02
了解受训人员在实际工作中鱼骨图的运用效果，以及遇到的问
题和解决方法。
跟踪结果
03
根据跟踪情况，对培训效果进行评估，总结经验和不足，为后
病人满意度提升计划
总结词
鱼骨图在病人满意度提升计划中，有 助于分析影响满意度的因素，制定针 对性的改进措施。
详细描述
通过绘制鱼骨图，将影响病人满意度 的因素进行分类和关联，如护理质量、 沟通交流、环境设施等，针对不同因 素制定相应的改进措施，提升病人满 意度。
04
如何绘制鱼骨图
确定问题
明确问题
再次进行测试，评估受训人员对鱼骨图的应用掌 握程度。
对比分析
对比培训前后测试结果，分析培训效果，明确受 训人员掌握程度。
受训人员反馈收集
反馈方式
通过问卷调查、面对面访谈等方式收集受训人员对培训的意见和 建议。
反馈内容
了解受训人员对培训内容、方式、时间安排等方面的满意度，以及 需要改进的地方。
它通常以“骨头”或“树枝”的形式 呈现，代表问题的各个方面，以及它 们之间的因果关系。
鱼骨图的特点
01
02
03
结构清晰
鱼骨图的结构化形式有助 于清晰地展示问题的各个 方面及其相互关系。
直观易懂
图形化的表示方式使得鱼 骨图易于理解和接受，无 需复杂的文字描述。
系统性强
鱼骨图能够全面系统地展 示问题的各个方面，有助 于分析者全面地理解和解 决问题。
反馈处理
对收集到的反馈进行整理和分析，针对问题制定改进措施，以提高 培训质量。
培训效果持续跟踪
跟踪方式
01
定期对受训人员进行回访，了解其在工作中鱼骨图的应用情况。
跟踪内容
02
了解受训人员在实际工作中鱼骨图的运用效果，以及遇到的问
题和解决方法。
跟踪结果
03
根据跟踪情况，对培训效果进行评估，总结经验和不足，为后
病人满意度提升计划
总结词
鱼骨图在病人满意度提升计划中，有 助于分析影响满意度的因素，制定针 对性的改进措施。
详细描述
通过绘制鱼骨图，将影响病人满意度 的因素进行分类和关联，如护理质量、 沟通交流、环境设施等，针对不同因 素制定相应的改进措施，提升病人满 意度。
04
如何绘制鱼骨图
确定问题
明确问题
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个问题）；
当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的 原因，而后列出至少20个解决方法。
2020/9/18
18
①决定问题的特性
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后， 认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。
特性
１
2020/9/18
19
②主骨
特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
析 环等）
问 题
按
头
脑
风
暴分
别
对
各层
别
类
别找
出
所
有可能
原
因
原 （因素）
因 将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系
/ 分析选取重要因素
结 检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确 构
2020/9/18
15
制作步骤
确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机料法环”着手，管理类问
题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；
行动而非思想态度面着手分析。
头
2.目标集中，设想数量，越多越好。
脑风 3.主张独立思考，各抒己见。 暴 4.鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。
法 5.禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不 尽。
6.与会人员一律平等，各种设想全部记录。
7.不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 2020/9/18 8.不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。 9
（绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行）
2020/9/18
17
使用步骤
查找要解决的问题； 把问题写在鱼骨的头上； 人员共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题； 把相同的问题分组，在鱼骨上标出； 根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因； 拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？ 针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五
鱼骨图在护理工作中的应用
内容
2020/9/18
概 述 分 类 6要素及基本结构 制作步骤 使用步骤 案例分析
2
概述
鱼骨图，又名因果图，是一种发现问题“根本 原因”的分析方法
3
概述
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一 种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因） 的极方便有效的方法，故又名石川图
大骨
４
大骨
小骨环 绕为什 么会这
样
孙骨要 进一步 来追查 为什么 会这样
曾孙骨
2020/9/18
中骨是事实
22
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”
要因记入 [输液失败｣ 例：「照明不足」 「评估不足」 「病人不配合」 「技术经验」 「材料不配套」 「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为
准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，
找出相关性最强的要因归类。)
选取重要原因时，不宜超过7项，且应标识在最末端原因。
分析要点
2020/9/18
16
制作步骤
鱼 填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画 骨 出主骨 图 绘 画出大骨，填写大要因 图 画出中骨、小骨，填写中小要因 过 程 用特殊符号标识重要因素
为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
3.WHEN 何时 4.WHO 何人
5.HOW 如何做
改变发生的时间、时期或顺序。
人的组合或工作的分担， 重新加以检查讨论。 改变方法或步骤，使所需人力更减少， 熟练度较低，使用费用更低的方法。
例：「留置针 → 留置针型号不合适」 「消毒 → 消毒未待干」
现地现物前要围绕事实系统的整理要因
2020/9/18
23
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法
1.WHAT 做什么
去除不必要部门和动作, 改善对象是什么？改善目的是什么？
是否无其他可做？ 应该做些什么？
2.WHERE 改变场所或场所的组合， 何地 作业或作业者的方向是否在正确状态？
2020/9/18
不同层别不同要素
机械
Machinery
物料
Materials
11
鱼骨图的基本结构
人
机
料
法
环
测
2020/9/18
特性/结果
中间原因
12
鱼骨图的基本结构
３ ２ ４５
2020/9/18
１ ６
７
13
制作步骤
分析问题原因/结构
绘制鱼骨图
2020/9/18
14
制作步骤
分 针对问题点，选择层别方法（如人、机、料、法、
鱼骨图有四大原则： 严禁批评 自由奔放 多多益善 搭便车
2020/9/18
7
概述
鱼骨图分析法倡导头脑风暴法，它是一种通过集 思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问 题所有原因或构成要素的会议方法
2020/9/18
8
概述
1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全面地找出所有可能原因，
而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从
大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断
(如……不良)；
脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能
完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着
手分析；
中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因——问题关系，小要
因应分析至可以直接下对策；
主骨
２
特性问题
１
2020/9/18
20
③大骨和要因
大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来
大骨要因人
大骨要因 法规
大骨要因 物料
３
中骨
主骨
大骨要因 环境
问 题
2020/9/18
21
④中骨、小骨、孙骨
中骨「事实」（ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。） 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
2020/9/18
4
概述
看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标 在“鱼头”外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现 机会多寡列出产生问题的可能原因，有助于说明 各个原因之间是如何相互影响的
2020/9/18
5
概述
因其形状法
2020/9/18
6
概述
分类
整理 问题型
原因型
对策型
2020/9/18
各要素与特性值间不存在原因关系， 而是结构构成关系
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
鱼头在左，特性值通常以“如何提高/ 改善……”来写。
10
6要素
环境
Mother-nature
测量
Measurement
Manpower
人力
6M
方法
Methods
当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的 原因，而后列出至少20个解决方法。
2020/9/18
18
①决定问题的特性
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后， 认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。
特性
１
2020/9/18
19
②主骨
特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
析 环等）
问 题
按
头
脑
风
暴分
别
对
各层
别
类
别找
出
所
有可能
原
因
原 （因素）
因 将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系
/ 分析选取重要因素
结 检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确 构
2020/9/18
15
制作步骤
确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机料法环”着手，管理类问
题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；
行动而非思想态度面着手分析。
头
2.目标集中，设想数量，越多越好。
脑风 3.主张独立思考，各抒己见。 暴 4.鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。
法 5.禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不 尽。
6.与会人员一律平等，各种设想全部记录。
7.不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 2020/9/18 8.不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。 9
（绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行）
2020/9/18
17
使用步骤
查找要解决的问题； 把问题写在鱼骨的头上； 人员共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题； 把相同的问题分组，在鱼骨上标出； 根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因； 拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？ 针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五
鱼骨图在护理工作中的应用
内容
2020/9/18
概 述 分 类 6要素及基本结构 制作步骤 使用步骤 案例分析
2
概述
鱼骨图，又名因果图，是一种发现问题“根本 原因”的分析方法
3
概述
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一 种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因） 的极方便有效的方法，故又名石川图
大骨
４
大骨
小骨环 绕为什 么会这
样
孙骨要 进一步 来追查 为什么 会这样
曾孙骨
2020/9/18
中骨是事实
22
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”
要因记入 [输液失败｣ 例：「照明不足」 「评估不足」 「病人不配合」 「技术经验」 「材料不配套」 「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为
准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，
找出相关性最强的要因归类。)
选取重要原因时，不宜超过7项，且应标识在最末端原因。
分析要点
2020/9/18
16
制作步骤
鱼 填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画 骨 出主骨 图 绘 画出大骨，填写大要因 图 画出中骨、小骨，填写中小要因 过 程 用特殊符号标识重要因素
为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
3.WHEN 何时 4.WHO 何人
5.HOW 如何做
改变发生的时间、时期或顺序。
人的组合或工作的分担， 重新加以检查讨论。 改变方法或步骤，使所需人力更减少， 熟练度较低，使用费用更低的方法。
例：「留置针 → 留置针型号不合适」 「消毒 → 消毒未待干」
现地现物前要围绕事实系统的整理要因
2020/9/18
23
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法
1.WHAT 做什么
去除不必要部门和动作, 改善对象是什么？改善目的是什么？
是否无其他可做？ 应该做些什么？
2.WHERE 改变场所或场所的组合， 何地 作业或作业者的方向是否在正确状态？
2020/9/18
不同层别不同要素
机械
Machinery
物料
Materials
11
鱼骨图的基本结构
人
机
料
法
环
测
2020/9/18
特性/结果
中间原因
12
鱼骨图的基本结构
３ ２ ４５
2020/9/18
１ ６
７
13
制作步骤
分析问题原因/结构
绘制鱼骨图
2020/9/18
14
制作步骤
分 针对问题点，选择层别方法（如人、机、料、法、
鱼骨图有四大原则： 严禁批评 自由奔放 多多益善 搭便车
2020/9/18
7
概述
鱼骨图分析法倡导头脑风暴法，它是一种通过集 思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问 题所有原因或构成要素的会议方法
2020/9/18
8
概述
1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全面地找出所有可能原因，
而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从
大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断
(如……不良)；
脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能
完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着
手分析；
中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因——问题关系，小要
因应分析至可以直接下对策；
主骨
２
特性问题
１
2020/9/18
20
③大骨和要因
大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来
大骨要因人
大骨要因 法规
大骨要因 物料
３
中骨
主骨
大骨要因 环境
问 题
2020/9/18
21
④中骨、小骨、孙骨
中骨「事实」（ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。） 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
2020/9/18
4
概述
看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标 在“鱼头”外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现 机会多寡列出产生问题的可能原因，有助于说明 各个原因之间是如何相互影响的
2020/9/18
5
概述
因其形状法
2020/9/18
6
概述
分类
整理 问题型
原因型
对策型
2020/9/18
各要素与特性值间不存在原因关系， 而是结构构成关系
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
鱼头在左，特性值通常以“如何提高/ 改善……”来写。
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6要素
环境
Mother-nature
测量
Measurement
Manpower
人力
6M
方法
Methods