乳腺癌外科治疗新进展
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› 联合方案: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF › 序贯和替代 (Milan A & B) › 剂量强度,剂量密度, HDCT
紫杉类(Paclitaxel/Docetaxel)
› 续贯: A P C or AC P/D,FEC D
› 联合: TA, TAC
其他的或生物反应调节剂
传统腋窝淋巴结清扫
病理分期 判断预后 指导治疗
治疗作用
并发症显著 治疗意义下降
替代腋淋巴结清扫？
SLNBALND vs. SLNBSLN(+)时ALND
Veronesi等 N=516，T0-1 假阴性率8.8%，阴性预测值 95.4%， SLNB并发症更少 腋窝复发率和生存率相似
NSABP B-32 N=5611，设计相似 成功率 97.1%，假阴性率9.7%
例数
1851 701 237 868 905
肿块直径 随访 （cm） （年）
4
20
2
20
5
18.4
5
13.4
5
6
总生存率
全乳切除
保乳术
47
46*/47
58.8
58.3
58
54
66
65
82
79
Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005
• 2002年，Milan I 和NSABP B-06 的20年随访
进行保乳手术。 2. 腋窝淋巴结的状况也不影响保护乳手术的开展。NSABP-06临床试
验中,腋窝淋巴结阳性进行乳腺肿瘤广泛切除加术后放化疗的患者, 随访12 年,同侧乳腺肿瘤局部复发率为5%。
1. 乳腺MRI：评估、随访 2. BRCA基因突变患者：复发率争议、易感性 3. 新辅助治疗：为保乳和手术提供可能
Mammotome®
Diagnostic Accuracy Sample Size
非常准确
足够的组织标本以保证准 确的诊断
Scarring
小
Needle Insertions Size of Incision Incision closure Recovery Time Anesthesia
Length of Procedure Location of Procedure
SLNB
但缺乏长期结果
ALND ALN(-)
技术层面的改进
最佳的外观
个体化实施
➢ 个体化的手术指征 ➢ 修复手术
最佳的局控
技术探索和革新
检 蓝色染料 出 放射性核素
检 术中切片
测
冰冻切片
印片细胞学
常用的蓝色染料有异硫蓝和专利蓝。 染料作为示踪剂识别前哨淋巴结的 概率为66% ～ 98% , 放射性示踪剂 99m TC为82% ～98%
合保乳 ➢ 妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳
➢ ……
争议 1：原发性小叶癌或合并小叶癌
病灶弥散，双侧癌倾向
2：切缘
边缘切除多少正常组织？切取多少次？ 阴性切缘？
3：广泛的导管内癌成分(EIC)
5年LRR： EIC(＋) 15％，EIC(-) 1％ 保证切缘阴性可达到较好局控率
争议 4：年龄
复发类型
➢ 真正复发 3～5年内
➢ 第二原发 10～15年
➢ 弥散性和炎性
Tara L. Am J Surg, 2004
6-20年局部复发率：3%-22%
挽救治疗
➢ 全乳切除 ➢ 再造 ➢ 再次保乳
探索阶段
• 共识－保乳手术的适应征和禁忌
➢ 患者主观要求 ➢ 主要针对早期肿瘤(T1-T2) ➢ 不同象限的多个病灶不适合保乳 ➢ 术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适
接受化疗优于不化疗 联合化疗优于单药化疗
100
EBCTCG Lancet 2005
% Free of Recurrence
80
60
40
20
0 0
AC CMF Nil
2
4
6
Years
8
10
1970s 1980s 1990s 2000s
非蒽环类的联合化疗
› CMF, CMFVP
蒽环类联合化疗
44
浸润性导管癌 术前、术后影像 学图像 标本的X片及病理学图像
45
A. 术前肿块影 2cm（纤维腺瘤） B. 术后肿块 完全切除，1.5cm 空
隙和针道相连 C. 1周复查见血肿形成 D. B超见半实性肿块影 E. 6月后：血肿吸收
46
乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病
——Bernard Fisher
乳腺癌发病率 ➢ 欧美国家高踞榜首 ➢ 发展中国家日趋升高 ➢ 占全部女性恶性肿瘤
的23%
Global Cancer Statistics, 2002. D. Max Parkin. CA Cancer J Clin, 2005
• 上海市乳腺癌发病率
70
Per 100,000
60
50
40
30
20
› 卡培他滨、吉西他滨和去甲长春花碱 › 生物靶向治疗与化疗策略结合
含紫杉类>以蒽环类为基础>CMF
8
DFS
OS
6
Increase (%)
4
2
0
3.2 2.7
–2
53
CALGB 9344
4
0.7
NSABP B28
6 2
GEICAM 9906
76
BCIRG 001
–4 CMF vs. Anthracycline
Paclitaxel
(Excluding the two head-to-head taxoid studies)
54
6 3
PACS 01
TC vs. AC
Taxotere®
post-SABCS 2005
针对HER-2 赫赛汀（Herceptin）辅助应用
HERA (ex-US)
(n=5090)
N/A 2-5cm 缝合+外科绷带 几个小时 全麻或局麻+阻滞
2 – 4 hours
门诊或住院手术室
❖ Locates the abnormality in the breast in three dimensions (horizontal, vertical,
depth). 三维立体定位
42
1 5mm 1 adhesive bandage 立即恢复 局麻
½ - 1 hour 门诊
Core Needle
准确
标本有限, 可能产生诊断的低估
小
4-6 <5 mm 1 adhesive bandage 立即恢复 局麻 ½ -319 hour 门诊
OБайду номын сангаасen Surgical
非常准确 大的组织标本保证准确的诊 断 表面疤痕, 内部疤痕可能影响 日后的随访
分期定义：淋巴结微转移为pN1 孤立的肿瘤细胞转移为 pN0 (i+) 无转移为pN0 (i-)。
荷兰癌症研究所,Emiel 博士研究：
➢ SLN微小转移者, 大约合并19%非 前哨淋巴结的转移, 15 %因此而提高分期, 7 %的病人需要改变治疗计划。
➢ 伴孤立肿瘤细胞转移者, 低于8 %的病人存在非前哨淋 巴结转移, 4 %的病人因此而提高分期, 但没有病人需 要改变治疗计划。
本研究提示淋巴 结毫微转移与微 小转移存在同样 的风险。
补充地位 特殊价值
• 考察再造的标准
1 不干扰治疗和预后 2 达到美容效果
一期优于二期
➢ 节省时间 ➢ 提高安全 ➢ 降低花费 ➢ 减轻心理障碍 ➢ 保留皮肤的全乳切除(SSM)的优势。
首选自体组织
➢ 带蒂/游离TRAM ➢ 腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣 ➢ 背阔肌肌皮瓣再造 ➢ 其他 如假体等
Saverio 博士 研究（迄今最大关于毫微转移预后的研究）
➢ 702个研究所，377病例，6676个淋巴结 ➢ HE染色与抗细胞角蛋白免疫组化染色 ➢ 8.2年随访
结果
病人发生负性事件的相对危险性 ➢ pN0 (i+) 为pN0 (i-) 的2.51倍 ➢ pN0 (i+)与pN1 min的危险性无差异
年轻患者术后复发率高 年轻患者的长期OS少有报道
5：乳头Paget’s病
术后并发症－相对禁忌。 小样本前瞻性研究：无生存率影响
肿瘤≤3cm ——保乳手术
> 3cm,但≤5cm,则先行2-4个周期化疗,
肿瘤缩小至≤3cm,仍可行保乳手术;若化疗后肿瘤仍> 3cm,则进行 改良根治术。
新的观点： 1. 只要保证切缘阴性,不论是浸润性导管癌,还是浸润性小叶癌, 均可
P值
(局部复发率%)
Kroll等 Simmons等 Rivadeneira等 Carlson等 Foster等 Medina-Franco等 Spiegel等 Carlson等 Gerber等 Fersis等 Downes等
1999 1999 2000 2001 2002 2002 2003 2003 2003 2004 2005
随访期
备注
≥6年 T1-2 16月～32月
平均49月 平均42.7月 中位49.2月 局部晚期
中位73月 平均9.8年 平均65.4月 30.6%DCIS
平均59月 中位52月 中位52.9月 II期～III期
应用方向
评估
•病灶诊断 •新辅助治疗后的评价 •保乳术的可行性评估
影像学引导的活检
•细针定位的开放活检 •微创活检
• 保留皮肤的全乳切除(Skin-Sparing Mastectomy SSM)
，
➢ 自然，神经末梢，局部复发率相似
• 保留乳头的全乳切除(Nipple-Sparing Mastectomy NSM)
➢ 存在争议
• 保留皮肤的全乳切除(SSM)
研究者
时间
SSM例数
(局部复发率%)
非SSM例数
钼靶 – 钙化灶－DCIS
钼靶异常检出的恶性病灶
原位癌
浸润性癌
80%-90%钙化灶
临床试验
入组年限
NSABP B-06
1976-1984
Milan Cancer Institute NCI EORTC DBCCG
1973-1980 1979-1987 1980-1986 1983-1989
*单纯肿块切除，不加辅助放疗
“Modified”
Patey.1949
Auchincloss.1951
“Conservative”
Veronesi.1973
Atkin&Hayward.1977
“Sentinel node biopsy”
DavidKrag.1992
乳腺外科的发展趋势
➢ 提倡“保守手术”模式 ➢ 术式改良及个体化应用 ➢ 与新兴影像技术的结合 ➢ “综合化”理念
114(7.0) 77(3.9) 71(5.6) 118(2.7) 26(4.0) 176(4.5) 221(4.5) 565(5.5) 112(5.4) 60(6.6) 38(7.9)
40(7.5) 154(3.25) 127 (3.9)
134(8.2) -
N.S. N.S. N.S. N.S. -
微创活检技术
微创手术
良性肿块 恶性病灶
科学 美容 可行
科学性？ 可行性？
当前，乳腺微创活检更多是一种诊断性手术，随着保 乳技术和观念的深入发展，影像学引导的乳腺微创手 术必然是一个值得关注的方向。
a
b
c
a. 术前乳腺X片：高密度肿块影（病理：纤维腺瘤） b. MAMMOTOME术中：B超可见尚未切除的肿块 c. MAMMOTOME术后：乳腺X片——无病灶残余，可见金属夹影
连续切片
HE染色 免疫组化 其他分子生物学方法 微转移检测及意义
新问题
1 体检LN肿大＝转移？
2 SLN阳性(包括微转移)患者必须腋清扫？
相关临床试验： ACOSOG-Z0011 IBCSG-23-01
2007年 AJCC第六版乳腺癌分期: 微转移 ：病灶> 0.2mm,但≤2mm 孤立肿瘤细胞毫微转移 ：≤2mm
NSABP B-31 (US)
(n=1960)
NCCTG N9831 (US)
(n=3046)
BCIRG 006 (global)
引导微创手术
钼靶 B超 MRI
➢ 目前敏感性和特异性最高 ➢ 不能取代钼靶筛查 ➢ 高危人群的检测 ➢ 精准定位和定量 ➢ 维立体重建
细针定位的乳腺活检
乳腺微创活检技术
➢ Mammotone
• 影像学引导系统
➢X线立体定位 ➢B超引导 ➢MRI引导
Biopsy Comparison Chart
保证治疗
改善生活质量
保乳手术 （Breast-conserving
surgery）
前哨淋巴结活检 （SLNB）
保乳治疗模式－人性化治疗典范
原发肿瘤的切除 腋淋巴结评价和清扫 辅助放、化疗，内分泌治 疗
乳腺钼靶普查
保乳术开展率 ➢ 欧美：达50%， ➢ 日本：40% ➢ 中国：三甲医院10%-30%
10
0
72
78
84
实际率
90
96
标化率
2003
乳腺癌治疗模式
➢ 外科治疗
➢ 放疗 ➢ 化疗 ➢ 内分泌治疗 ➢ 生物靶向治疗 ➢ 其他
综合治疗
乳腺癌外科发展历程
“Radical”
Meyer.1891
Halsted.1894
“Extended”
Margottini.1949
Urban.1951
紫杉类(Paclitaxel/Docetaxel)
› 续贯: A P C or AC P/D,FEC D
› 联合: TA, TAC
其他的或生物反应调节剂
传统腋窝淋巴结清扫
病理分期 判断预后 指导治疗
治疗作用
并发症显著 治疗意义下降
替代腋淋巴结清扫？
SLNBALND vs. SLNBSLN(+)时ALND
Veronesi等 N=516，T0-1 假阴性率8.8%，阴性预测值 95.4%， SLNB并发症更少 腋窝复发率和生存率相似
NSABP B-32 N=5611，设计相似 成功率 97.1%，假阴性率9.7%
例数
1851 701 237 868 905
肿块直径 随访 （cm） （年）
4
20
2
20
5
18.4
5
13.4
5
6
总生存率
全乳切除
保乳术
47
46*/47
58.8
58.3
58
54
66
65
82
79
Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005
• 2002年，Milan I 和NSABP B-06 的20年随访
进行保乳手术。 2. 腋窝淋巴结的状况也不影响保护乳手术的开展。NSABP-06临床试
验中,腋窝淋巴结阳性进行乳腺肿瘤广泛切除加术后放化疗的患者, 随访12 年,同侧乳腺肿瘤局部复发率为5%。
1. 乳腺MRI：评估、随访 2. BRCA基因突变患者：复发率争议、易感性 3. 新辅助治疗：为保乳和手术提供可能
Mammotome®
Diagnostic Accuracy Sample Size
非常准确
足够的组织标本以保证准 确的诊断
Scarring
小
Needle Insertions Size of Incision Incision closure Recovery Time Anesthesia
Length of Procedure Location of Procedure
SLNB
但缺乏长期结果
ALND ALN(-)
技术层面的改进
最佳的外观
个体化实施
➢ 个体化的手术指征 ➢ 修复手术
最佳的局控
技术探索和革新
检 蓝色染料 出 放射性核素
检 术中切片
测
冰冻切片
印片细胞学
常用的蓝色染料有异硫蓝和专利蓝。 染料作为示踪剂识别前哨淋巴结的 概率为66% ～ 98% , 放射性示踪剂 99m TC为82% ～98%
合保乳 ➢ 妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳
➢ ……
争议 1：原发性小叶癌或合并小叶癌
病灶弥散，双侧癌倾向
2：切缘
边缘切除多少正常组织？切取多少次？ 阴性切缘？
3：广泛的导管内癌成分(EIC)
5年LRR： EIC(＋) 15％，EIC(-) 1％ 保证切缘阴性可达到较好局控率
争议 4：年龄
复发类型
➢ 真正复发 3～5年内
➢ 第二原发 10～15年
➢ 弥散性和炎性
Tara L. Am J Surg, 2004
6-20年局部复发率：3%-22%
挽救治疗
➢ 全乳切除 ➢ 再造 ➢ 再次保乳
探索阶段
• 共识－保乳手术的适应征和禁忌
➢ 患者主观要求 ➢ 主要针对早期肿瘤(T1-T2) ➢ 不同象限的多个病灶不适合保乳 ➢ 术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适
接受化疗优于不化疗 联合化疗优于单药化疗
100
EBCTCG Lancet 2005
% Free of Recurrence
80
60
40
20
0 0
AC CMF Nil
2
4
6
Years
8
10
1970s 1980s 1990s 2000s
非蒽环类的联合化疗
› CMF, CMFVP
蒽环类联合化疗
44
浸润性导管癌 术前、术后影像 学图像 标本的X片及病理学图像
45
A. 术前肿块影 2cm（纤维腺瘤） B. 术后肿块 完全切除，1.5cm 空
隙和针道相连 C. 1周复查见血肿形成 D. B超见半实性肿块影 E. 6月后：血肿吸收
46
乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病
——Bernard Fisher
乳腺癌发病率 ➢ 欧美国家高踞榜首 ➢ 发展中国家日趋升高 ➢ 占全部女性恶性肿瘤
的23%
Global Cancer Statistics, 2002. D. Max Parkin. CA Cancer J Clin, 2005
• 上海市乳腺癌发病率
70
Per 100,000
60
50
40
30
20
› 卡培他滨、吉西他滨和去甲长春花碱 › 生物靶向治疗与化疗策略结合
含紫杉类>以蒽环类为基础>CMF
8
DFS
OS
6
Increase (%)
4
2
0
3.2 2.7
–2
53
CALGB 9344
4
0.7
NSABP B28
6 2
GEICAM 9906
76
BCIRG 001
–4 CMF vs. Anthracycline
Paclitaxel
(Excluding the two head-to-head taxoid studies)
54
6 3
PACS 01
TC vs. AC
Taxotere®
post-SABCS 2005
针对HER-2 赫赛汀（Herceptin）辅助应用
HERA (ex-US)
(n=5090)
N/A 2-5cm 缝合+外科绷带 几个小时 全麻或局麻+阻滞
2 – 4 hours
门诊或住院手术室
❖ Locates the abnormality in the breast in three dimensions (horizontal, vertical,
depth). 三维立体定位
42
1 5mm 1 adhesive bandage 立即恢复 局麻
½ - 1 hour 门诊
Core Needle
准确
标本有限, 可能产生诊断的低估
小
4-6 <5 mm 1 adhesive bandage 立即恢复 局麻 ½ -319 hour 门诊
OБайду номын сангаасen Surgical
非常准确 大的组织标本保证准确的诊 断 表面疤痕, 内部疤痕可能影响 日后的随访
分期定义：淋巴结微转移为pN1 孤立的肿瘤细胞转移为 pN0 (i+) 无转移为pN0 (i-)。
荷兰癌症研究所,Emiel 博士研究：
➢ SLN微小转移者, 大约合并19%非 前哨淋巴结的转移, 15 %因此而提高分期, 7 %的病人需要改变治疗计划。
➢ 伴孤立肿瘤细胞转移者, 低于8 %的病人存在非前哨淋 巴结转移, 4 %的病人因此而提高分期, 但没有病人需 要改变治疗计划。
本研究提示淋巴 结毫微转移与微 小转移存在同样 的风险。
补充地位 特殊价值
• 考察再造的标准
1 不干扰治疗和预后 2 达到美容效果
一期优于二期
➢ 节省时间 ➢ 提高安全 ➢ 降低花费 ➢ 减轻心理障碍 ➢ 保留皮肤的全乳切除(SSM)的优势。
首选自体组织
➢ 带蒂/游离TRAM ➢ 腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣 ➢ 背阔肌肌皮瓣再造 ➢ 其他 如假体等
Saverio 博士 研究（迄今最大关于毫微转移预后的研究）
➢ 702个研究所，377病例，6676个淋巴结 ➢ HE染色与抗细胞角蛋白免疫组化染色 ➢ 8.2年随访
结果
病人发生负性事件的相对危险性 ➢ pN0 (i+) 为pN0 (i-) 的2.51倍 ➢ pN0 (i+)与pN1 min的危险性无差异
年轻患者术后复发率高 年轻患者的长期OS少有报道
5：乳头Paget’s病
术后并发症－相对禁忌。 小样本前瞻性研究：无生存率影响
肿瘤≤3cm ——保乳手术
> 3cm,但≤5cm,则先行2-4个周期化疗,
肿瘤缩小至≤3cm,仍可行保乳手术;若化疗后肿瘤仍> 3cm,则进行 改良根治术。
新的观点： 1. 只要保证切缘阴性,不论是浸润性导管癌,还是浸润性小叶癌, 均可
P值
(局部复发率%)
Kroll等 Simmons等 Rivadeneira等 Carlson等 Foster等 Medina-Franco等 Spiegel等 Carlson等 Gerber等 Fersis等 Downes等
1999 1999 2000 2001 2002 2002 2003 2003 2003 2004 2005
随访期
备注
≥6年 T1-2 16月～32月
平均49月 平均42.7月 中位49.2月 局部晚期
中位73月 平均9.8年 平均65.4月 30.6%DCIS
平均59月 中位52月 中位52.9月 II期～III期
应用方向
评估
•病灶诊断 •新辅助治疗后的评价 •保乳术的可行性评估
影像学引导的活检
•细针定位的开放活检 •微创活检
• 保留皮肤的全乳切除(Skin-Sparing Mastectomy SSM)
，
➢ 自然，神经末梢，局部复发率相似
• 保留乳头的全乳切除(Nipple-Sparing Mastectomy NSM)
➢ 存在争议
• 保留皮肤的全乳切除(SSM)
研究者
时间
SSM例数
(局部复发率%)
非SSM例数
钼靶 – 钙化灶－DCIS
钼靶异常检出的恶性病灶
原位癌
浸润性癌
80%-90%钙化灶
临床试验
入组年限
NSABP B-06
1976-1984
Milan Cancer Institute NCI EORTC DBCCG
1973-1980 1979-1987 1980-1986 1983-1989
*单纯肿块切除，不加辅助放疗
“Modified”
Patey.1949
Auchincloss.1951
“Conservative”
Veronesi.1973
Atkin&Hayward.1977
“Sentinel node biopsy”
DavidKrag.1992
乳腺外科的发展趋势
➢ 提倡“保守手术”模式 ➢ 术式改良及个体化应用 ➢ 与新兴影像技术的结合 ➢ “综合化”理念
114(7.0) 77(3.9) 71(5.6) 118(2.7) 26(4.0) 176(4.5) 221(4.5) 565(5.5) 112(5.4) 60(6.6) 38(7.9)
40(7.5) 154(3.25) 127 (3.9)
134(8.2) -
N.S. N.S. N.S. N.S. -
微创活检技术
微创手术
良性肿块 恶性病灶
科学 美容 可行
科学性？ 可行性？
当前，乳腺微创活检更多是一种诊断性手术，随着保 乳技术和观念的深入发展，影像学引导的乳腺微创手 术必然是一个值得关注的方向。
a
b
c
a. 术前乳腺X片：高密度肿块影（病理：纤维腺瘤） b. MAMMOTOME术中：B超可见尚未切除的肿块 c. MAMMOTOME术后：乳腺X片——无病灶残余，可见金属夹影
连续切片
HE染色 免疫组化 其他分子生物学方法 微转移检测及意义
新问题
1 体检LN肿大＝转移？
2 SLN阳性(包括微转移)患者必须腋清扫？
相关临床试验： ACOSOG-Z0011 IBCSG-23-01
2007年 AJCC第六版乳腺癌分期: 微转移 ：病灶> 0.2mm,但≤2mm 孤立肿瘤细胞毫微转移 ：≤2mm
NSABP B-31 (US)
(n=1960)
NCCTG N9831 (US)
(n=3046)
BCIRG 006 (global)
引导微创手术
钼靶 B超 MRI
➢ 目前敏感性和特异性最高 ➢ 不能取代钼靶筛查 ➢ 高危人群的检测 ➢ 精准定位和定量 ➢ 维立体重建
细针定位的乳腺活检
乳腺微创活检技术
➢ Mammotone
• 影像学引导系统
➢X线立体定位 ➢B超引导 ➢MRI引导
Biopsy Comparison Chart
保证治疗
改善生活质量
保乳手术 （Breast-conserving
surgery）
前哨淋巴结活检 （SLNB）
保乳治疗模式－人性化治疗典范
原发肿瘤的切除 腋淋巴结评价和清扫 辅助放、化疗，内分泌治 疗
乳腺钼靶普查
保乳术开展率 ➢ 欧美：达50%， ➢ 日本：40% ➢ 中国：三甲医院10%-30%
10
0
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实际率
90
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标化率
2003
乳腺癌治疗模式
➢ 外科治疗
➢ 放疗 ➢ 化疗 ➢ 内分泌治疗 ➢ 生物靶向治疗 ➢ 其他
综合治疗
乳腺癌外科发展历程
“Radical”
Meyer.1891
Halsted.1894
“Extended”
Margottini.1949
Urban.1951