药剂科工作手册

药剂科工作手册目录(一)
药剂科工作手册目录（二）
01 手册使用说明
质量是医院的生存之本，为了提高本科室的质量管理水平，树立良好的医疗形象，本科室参与医院推行IS0900l：2008质量管理体系的实施工作。

为确保本部门的各项工作满足患者、法律法规和医院自身要求，特编制本手册。

本手册阐明了本科在全院所承担的质量目标，识别了相关的医疗服务（或工作）过程，制定了相应的管理制度与操作规范，是本科室实施质量管理体系的作业指导书，科室全体员工必须认真贯彻并严格遵守执行。

科主任
二ОО九年七月三十一日
02 手册使用管理
1. 手册编写审批
手册由本科室负责人主持编写，由科室负责人审核，管理者代表审批。

2. 手册的发布和实施
本手册与全院的质量管理体系文件统一发布实施。

3. 手册的使用、修改和换版
3.1 每个职工应严格按本手册要求和规定进行操作，手册使用期间如有修改建议，可向
科室负责人提议。

3.2 科室负责人可结合本科室的具体情况，对手册的符合性、有效性和可操作性进行评
审，提出修改意见进行修订。

手册的修订执行《文件控制程序》有关规定。

3.3 修订后的手册应报管理者代表批准后发布实施。

4. 手册保管
手册应统—保管，借阅时应办理借阅手续，按期限归还，借阅期间应妥善保管，不得损坏、丢失或随意涂抹。

5. 其他要求
本手册是医院的受控文件之一，是为全科职工使用的有效版本，未经院长批准，任何人不得将手册借给院外人员。

03手册修改控制页
手册修改控制页
1 药剂科工作流程
1.1门诊西药房调剂工作流程
1.2门诊中药房调剂工作流程
1.3住院部调剂工作流程
1.4药品库房管理工作流程
1.5药品不良反应(ADR)事件处理流程
1.6新药申请操作流程
1.7麻醉药品、一类精神药品使用流程
备注：所有麻醉、一类精神药品帐册保留五年备查。

1.8退药操作流程
1.9煎药室操作流程
1.10不合格药品的处理程序
1.11 药品采购流程
2 质量目标
2.1 药品入库质量合格率100%；2.2保管药品质量合格率≥99%
2.3 月度盘存药品帐物符合率98%；
2.4 麻醉药品帐物相符率100%；2.5调配处方出门差错率≤2/10000 2.6处方合格率≥98%
2.8药品每月报损≤4/1000
2.9药品盘点准确率≥99%
2.10中药饮片处方称量误差﹤5% 2.11投诉率﹤0.1%
2.12医疗事故发生率0
2.13顾客满意度≥95%
3 职责和权限
1 岗位职责和岗位说明书1.1药剂科职责
1.2药剂科主任岗位说明书
1.3药剂科专业职称说明书1.3.1主任药师
1.3.2副主任药师
1.3.3主管药师
1.3.4药师
1.3.5药士
1.4药房职责
1.5中药房药剂员师岗位说明书
1.6西药房药剂员岗位说明书
1.7药库职责
1.8药库仓管员岗位说明书
2 岗位职责
2.1药事管理委员会职责
1在院长的领导下具体负责全院中、西药品、制剂的管理及审定医院的用药计划。

2制（修）订医院基本用药品种目录及处方手册。

3每月召开一次药事工作会议，研究全院药品管理工作，组织评价新老药物的临床疗效与不良反应，决定新购品种、淘汰旧品种，检查全院药品期限，并做好记录，每月刊出药品信息，对临床医师有不合理用药的进行监督和指导、检查麻醉药品执行“五专”情况，特殊药品管理情况等。

4监督检查医院贯彻执行药政法规及有关规章制度的情况，发现问题，指导改进。

5严格把握药品管理各个环节，严格执行计划购进、验收合格、无假药及伪劣药、过期药，无没有批文药，药库帐物相符。

6每月检查门诊处方，以指导合理用药。

7检查、讨论、分析、处理药剂科差错，以不断改进工作，提高药品管理水平。

2.2药品不良反应监测小组职责
1执行《药品不良反应监测管理办法》，负责本单位使用的药品不良反应情况收集、报告和管理工作。

2指导临床医师填写药品不良反应报表，尽早发现医院使用的各种药品的不良反应。

3及时向医务人员通报有关药品的不良反应，以保障患者用药安全。

4组织讨论医院发生不良反应的典型病例，研究评价不良反应因素和程度，报告并配合药事管理小组提出合理用药方案，减少不良反应的发生率。

5组织各用药科室及岗位负责人对本岗位发生的药品不良反应进行应急处理，并填写《药品不良反应报告单》，上报到药剂科、医务科。

6负责将《药品不良反应报告单》上报省、市药品不良反应监测中心。

7在本地药品不良反应监测中心的指导下，组织医院药品不良反应学术活动。

2.3麻醉精神药品管理小组职责
1在院长的领导下，负责审定医院麻醉及精神药品的用药计划。

2制定医院基本精神及麻醉用药品种及处方手册。

3建立麻醉、精神药品使用专项检查制度。

4研究解决医院精神及麻醉用药中的重大问题，及时提出改进的意见和措施。

5协调督促临床正确使用麻醉精神药品。

6不定期组织开展检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。

2.4药剂科质量管理小组职责
1在院药事管理委员会的领导下进行药品质量的监督管理工作。

2负责日常药品质量信息的搜集和整理，并定期向院药事管理委员会报告。

3监督各部门药品质量管理工作的具体落实情况及药品使用管理、药物不良反应报
告的情况。

4定期检查门诊、病房、护理部药品储备、保管养护、使用的情况，确保用药安全、收集各部门用药信息。

5药品入库验收：逐条登记，查验药检报告，药房领入验收。

6药品效期管理：药房、药库设提示专栏，提前半年挂牌警示，严格控制药品在有效期内使用。

7特殊药品管理：处方双签字，药品专人、专柜、转账管理。

8及时登记不合格药品，决定不合格药品报损前的审核及处理。

9组织药品质量管理培训、登记质量考核记录。

10药品按法定条件储存，如：冷藏、避光等，做好温湿度记录。

11日常组织本科人员经常对药品质量情况进行检查。

3药剂科组织机构设置：
4管理制度
4.1药剂科工作制度
4.1.1依据调配技术常规，及时、准确地调配本院处方。

4.1.2药剂科工作人员必须明确树立“药品质量第一”的思想，严格执行处方调配、药库管理等各项工作制度。

4.1.3．经常了解、检查、监督各临床科室药品使用及管理情况，注意抽查分析处方和病例，指导临床合理用药。

4.1.4积极宣传用药知识，推荐新药，收集临床用药情况，做好药品疗效评价工作。

4.1.5负责全院药品的预算、供应、保管、统计和报表等工作。

4.1.6密切配合临床，积极开展药学科研工作。

4.1.7药剂科是技术岗位，必须由药剂士以上人员承担，并由主管药师担任负责人。

4.1.8药剂科各岗位直接接触药品人员，必须每年进行健康检查。

患有传染病或者其他可能污染药品的疾病者，不得从事直接接触药品的工作。

4.2西药调剂室工作制度
4.2.1调剂人员应凭本院正式处方或领药单调配药品。

4.2.2调剂人员收方后对处方内容逐项进行审查，无误后方可调配。

处方内容如有不妥或错误时，应与开方医生联系，经医生更正并重新签名后，再进行调配。

4.2.3处方应按照调配技术常规和操作规程进行，调配完毕后，由配方人在处方上签名并经他人复核无误后在处方上签名后，方可发药。

4.2.4发药时应将病人姓名、用药方法、用量及注意事项注明，并向病人交待清楚。

急症处方应优先调配。

4.2.5分装药品时，分装人员应详细登记、核对、签名。

4.2.6调配药品时，麻醉、精神药品要按有关规定执行。

4.2.7调剂室内贮药瓶应符合要求，瓶签应按规定用中文或拉丁文书写清楚，注明药品名称、规格、常用量和极量。

4.2.8保持室内整洁，药品、物品分类放置有序。

4.2.9进行差错事故登记。

4.3中药调剂工作制度
4.3.1调剂人员应凭本院正式处方或领药单调配发药。

4.3.2调剂人员收方后应对处方内容逐项进行审查，无误后方可调配。

处方内容如有不妥或错误时，须经医生更正并重新签名后，方可调配。

调剂人员不得擅自更改处方。

4.3.3调配时应称量、计数准确，对处方中标明“先煎”、“后入”、“后煎”、“烊化”、“冲服”等需特殊处理的药品，要按要求特殊处理，并在发药时对病人详细说明。

4.3.4处方调配完毕，调剂人员应再次对照处方进行检查，无误后签名，并经他人复核无误在处方上签名后，方可发药。

发药时应将用药方法、用量、注意事项等向病人作详细说明。

4.3.5对不合规定的处方应拒绝调配。

急症处方应优先调剂。

4.3.6对贵重药品应专柜加锁、专人专帐管理，不得与普通药混放。

做到逐日销存统计，每日清查一次，帐物相符。

4.3.7保持室内整洁，药品、药物放置有序，调剂用具应经常擦洗，研钵、捣药罐用毕立即擦净，若调配毒性药品后应彻底洗净。

药柜、药斗应经常清理，中药饮片不得错斗、串斗存放，斗前应正确标明饮片名称，防止混药。

防止虫蛀、药品变质、不洁等现象。

4.3.8由库房领进药品时，应认真检查、对伪品、虫蛀、变质或未按规定进行加工炮制的药品，不得领进装斗。

4.3.9对差错事故，应及时登记并汇报药剂科主任或业务副院长，院长处理。

重大差错事故报上级卫生部门处理。

4.4住院药房管理制度
4.4.1在科主任领导下,负责组织实施医院住院病人用药、出院带药的调配工作。

4.4.2有主管药师或药师负责业务工作。

4.4.3做好准备，按时开机，依电脑打印的摆药单（病房领药单），认真核对给药时间、患者姓名、床号以及核对药名、剂量、用法。

不得私自挪用或随意外借，严禁无凭证给药。

4.4.4调剂人员对出院带药医嘱须审查处方内容，如发现有不合理配伍之处，与医师联系修改现行调配。

4.4.5配方时应迅速、准确，严格执行核对制度，并在出院带药医嘱单上签字。

4.4.6对病人出院带药调配后，应将病人姓名、用药方法及注意事项详细写在药袋上，经护士核对签收。

应建立事故、差错报告登记制度，若发生严重事故，则按性质如实上报，不得隐瞒。

4.4.7住院药房储存药品应按分类合理摆放，储药柜标签字迹明显，并做好药品储存与请领计划。

补充药品时必须核对确认后，按效期先后摆放。

4.4.8已发出的药原则上不予以退回，特殊情况确须退药时，经医师开写退药处方进行处理。

4.4.9严格执行麻醉药品、第一类精神药品的管理制度。

4.4.10摆药时应细心、准确，摆药结束时应在配药单上签名。

4.4.11直接接触药品的器具应定期消毒，定期检查药品质量，每月做好有效期1年的药品报表、滞销药品报表，防止药品过期失效。

4.4.12每月盘点1次，如有异常，及时报告，并查明原因。

4.5煎药室工作制度
4.5.1煎药人员收到药剂，应详细核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、服药时间、剂数及煎法，经核对无误后，在收药本上签收。

如有疑问，应及时与医生、调剂人员联系。

4.5.2煎药时应认真执行煎药操作规程，做到一剂一煎，保证煎药质量。

对先煎、后下、冲服、烊化、后煎等需特殊处理的药物必须按规定特殊处理。

4.5.3药剂煎好后，必须检查煎药标签姓名是否相符，无误者方可由护士验收签字领取。

药渣应保存24小时备查。

4.5.4煎药用具、容器应清洁干净，每煎完一剂后，应清洗容器。

内服、外用药一般要严格区分。

4.5.5煎药室要注意安全，保持清洁卫生，非工作需要人员不得进入煎药室。

4.5.6对新入院和急重病人的药剂，应即领、即煎、即送（取）。

4.5.7煎药室应有收、发药记录，煎药记录及差错事故记录。

4.6煎药机操作规程
4.6.1将5个螺栓按逆时针方向旋转松开。

4.6.2温度设定为110℃（温度调节器）。

4.6.3放水之前将压力阀、排气阀、清洗阀关闭。

4.6.4设定时间。

4.6.5将药物放在布袋中，温水浸泡0.5小时后，再将布袋连渍放入煎药桶中，后放入水。

4.6.6盖盖后，用手将5个螺栓按对角线顺时针方向拧紧。

4.6.7煎药期间注意贯察压力表，韩国产压力表煎药压力为11-1.5kgf/cm2之间，如果压力超过 1.5 kgf/cm2就调节温度调节器，降低压力；国产压力表煎药压力为0.1-0.15kg/cm2,如果压力超过0.5kg/cm2就调节温度调节器，降低压力。

4.6.8到设定时间，开关自动切断（煎药结束）。

4.6.9煎药完成后，压力（韩国产压力表）在1-1.5 kgf/cm2状态下，慢慢打开输液阀，将药液输入包装机，将旋转挤压手柄按顺时针方向旋转，挤压后反方向松一次。

重复2次上述动作，将药渣中药液完全挤出。

4.6.10药液排完后关闭输液阀，打开排气阀，使压力表的压力降为零，将气体排尽。

4.6.11压力降低为零后，将旋转挤压手柄按逆时针旋转到头，将5个螺栓逆时针方向松开，将桶内药袋取出，再放水清洗并储存桶内。

4.6.12如果继续煎药，不要放水储存，按上述3-11项重复进行。

4.6.13清洗时应清洗干净，通过清洗阀将水排出。

4.6.14如发生故障，立即停机并切断电源，停止使用。

4.7麻醉药品、第一类精神药品管理制度
4.7.1采购
4.7.1.1采购人员必须是药学专业人员，应当根据本单位医疗需要向指定医药公司购进麻醉药品、第一类精神药品，保持合理库存。

4.7.2验收
4.7.2.1麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。

入库验收应采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。

4.7.2.2在验收中发现缺少、破损的麻醉药品、第一类精神药品应双人清点登记，报主管院长批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。

4.7.3储存、保管
4.7.3.1储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专柜加锁。

对进出专柜的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，记录内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。

4.7.4发放
4.7.4.1药剂科调剂室向药库领取麻醉药品时，应将消耗数量报送药库，凭消耗数量领取。

药剂科调剂室设有一定基数的麻醉药品，存放于保险柜内，钥匙由专人负责保管，并根据处方消耗数逐日登记，凭处方到药库补充基数。

4.7.5调配
4.7.5．1根据管理需要在门诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转柜，库存不得超过本机构规定的数量。

周转柜应每天结算。

4.7.5．2药房发药窗口麻醉药品、第一类精神药品调配基数不得超过本机构规定的数量。

4.7.5．3门诊药房应固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。

4.7.6使用
4.7.6.1执业医师经设区的市级以上人民政府卫生主管部门考核合格，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

4.7.6．2开具麻醉药品、第一类精神药品应使用专用处方，开具处方书写完整、字迹清晰，写明患者姓名、性别、年龄、身份证编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名。

4.7.6．3医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应在病历中记录。

不得为他人开具不符合规定的处方或为自己开处方使用麻醉、第一类精神药品。

不能为持有《麻醉药品专用卡》的患者开具盐酸哌替啶注射剂处方；不能凭《麻醉药品专用卡》调配盐酸二氢埃托啡片；不得为患者办理麻醉、精神药品退药。

4.7.6．4门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一
类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

4.7.6．5为门急诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其它剂型，每张处方不得超过3日常用量第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其它剂型，每张处方不得超过3日常用量。

第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量。

4.7.6.6为门急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其它剂型，每张处方不得超过7日常用量。

4.7.6.7为住院患者开具的麻醉药品、第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量，盐酸哌替啶处方为一次常用量。

处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品第一类精神药品处方，签署姓名，并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，处方的调配人、核对人员应当拒绝发药。

4.7.6.8对使用的麻醉药品专用处方应当装册登记。

内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。

专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。

4.7.6.9使用的麻醉药品空白专用处方应统一编号，计数管理，建立完善的保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。

4.7.6.10对麻醉、精神药品按日做消耗统计，处方单独存放，按月汇总，至少保存2年。

4.7.8报残缺和销毁
4.7.8.1发现缺少、破损的麻醉、精神药品应双人清点登记，报主管院长批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。

4.7.8.2医疗机构内各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时需收回空安瓶，核对批号和数量，并作记录。

剩余的麻醉、精神药品应办理退库手续。

收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓶、应由专人负责计数、监督销毁，并作记录。

4.7.9丢失及被盗案件报告、值班巡查
4.7.9.1麻醉药品、第一类精神药品在运输、储存、保管过程中发生丢失或被盗、被抢等情况及发现骗取、冒领麻醉、精神药品的，立即报告所在地公安部门、药品监督管理部门和卫生主管部门。

4.7.9.2保卫值班人员班前班后10分钟，深夜12点钟必须按时巡查药库、药房，确保安全。

4.8处方制度
4. 8.1处方是由注册的执业医师和助理执业医师在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业人员审核、调配、核对，并作为发药患者用药凭证的医疗文件。

4.8.2经注册的执业医师，由科主任提出意见，经院医务科审核、同意后取得处方权并留签名字样在药剂科备案。

试用期的医师开具的处方须经有处方权的医师签名后处方才有效。

4.8.3医师应根据医疗需要，诊疗规范及药品说明书的药理作用、适应症、用法、用量、禁忌症、不良反应和注意事项等开具处方，合理用药。

4.8.4开具、配发麻醉、精神药品处方的医师和药师，要严格遵守麻醉、精神药品管理制度和规定。

4.8.5处方开具当日有效。

延期应由医师签名确认，但有效期最长不得超过3天，麻醉处方为淡红色，急诊处方为淡黄色，儿科处方为淡绿色，普通处方为白色。

4.8.6处方格式含前记；科别、患者姓名、性别、年龄、门诊住院号（或地址电话）、临床诊断、日期；正文：药品名称、规格、数量、用法用量；后记：药品金额、医师签名、药师调配、核对发药签名。

4.8.7处方患者的姓名应与病历相一致。

处方应字迹清楚，易于辨认。

医师若修改处方，须在修改处签名并注明日期。

处方用规范的中文或英文名称书写。

书写药品名称、剂量规格、用法用量应准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等：
4.8.8每张处方用量一般不超过7日，急诊处方不超过3日。

特殊情况、慢性病、老年病，处方用量可适当延长，但医师须注明理由。

每张处方的药品不超过5种，处方药品的用法用量以药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量时，医师应注明原因并再次签名。

4.8.9药学专业技术人员(药师)应按操作规程调配处方药品。

认真审核处方、准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签、注明患者姓名和药品名称、用法、用量，发药日期及使用期限等内容；发出药品时，按照药品说明书或者处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，正确介绍每种药品的用法、用量、禁忌及注意事项等。

4.8.10执业药师或具有药师以上（含药师和中药师）职称的人员审核后方可从事处方的调配工作。

药师在调配处方时应检查前记、正文、后记是否清晰，完整和合法。

4.8.11药师应对处方用药适宜性进行审核。

包括：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定，处方用药与临床诊断是否相符，用法、用量是否正确，选用剂型与给药途径是否合理，是否有重复给药现象，是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

经处方审核后，认为存在存在用药安全问题时（超剂量、药物滥用、用药失误），应告知医师，请其确认或重新开具处方，并应记录在处方调剂问题专用记录上，经办药师应当签名，同时注明时间。

对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，应当按有关规定报告。

4.8.12药师调配处方时必须做到“四查十对”，防止差错。

对不规范处方和不能判定其合法性的处方不得调配。

4.8.13处方作为医疗文件，应保存备查。

普通、急诊、儿科处方保存为l年；毒性药品、第二类精神药品处方保留2年；麻醉药品和第一类精神药品处方保留3年。

处方保存期满后，经主管领导批准、登记备案，方可销毁。

4.8.14医师处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及医务科。

4.8.15对处方所列药品药剂人员不得擅自更改或代用，对有配伍禁忌或超剂量的处方，应当拒绝调配，必要时，需经原处方医生更正并重新签字方可调配；审核、调配人员均应在处方上签名。

4.8.16特殊药品处方，遵照特殊药品管理制度执行。

具有主治医师以上职称，经院长批准，可授予麻醉药处方权。

4.8.17处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签全名，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。

4.8.18医师不得为自己开处方。

4.8.19处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字图样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记。

4.8.20药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，及时解决。

4.8.21处方一般用钢笔、毛笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。

急诊处方须在左上角盖“急”字图章。

4.8.22药品名称应使用经批准并公布的药品通用名称、使用剂量，应以中国药典及药品说明书为准。

如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，医师可用卫生部公布的药品习惯名称开具处方。

4.8.33处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。