急性肾损伤的诊断分级及防治
AKI-诊治和分期1-文档资料
急性肾衰竭主要指需要进行肾脏支持治疗
的急性肾损伤患者，并不是全部。
2019年，急性透析质量调查（Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)）工作组通过专家的广 泛讨论与共识后制定了RIFLE体系。RIFLE分别 代表了不断增加的严重性程度分级危险（ Risk）、 损伤（Injury）、衰竭（Failure）、以及两个预 后分级丢失（Loss）、终末期（End stage kidney disease）。
48小时的窗口；不管患者的尿量或血清肌酐水
平是多少，只要开始了透析即定义为肾衰竭；
AKIN建议应用1、2、3期代替R、I、F。
RIFLE-Risk/AKIN Stage 1（RIFLE的危险期
／AKIN的1期）
在一定程度上，AKI的1期患者很可能是最为重
要的一组病人，因为该期患者完全有可能逆转。 RILFE标准或许可有助于医生认识肾损伤的危 险、启动治疗或预防性措施。
急性肾损伤的早期诊断与处理
急性肾损伤（AKI）的定义
是一种临床常见的综合征，定义为患者的肾功
能突然快速下降，表现为血清肌酐上升或尿量 下降。该临床综合征曾经有25个名称，35种 定义。
急性肾损伤（AKI）的流行情况
在ICU发生AKI的情况报导也不尽相同， 从1％至25％，患者的死亡率从15％－60 ％不等。
三个严重程度分级是以血清肌酐水平变化或尿
量变化为基础定义的；
两个预后的分级的定义基础是肾功能丢失的时 间，也就是4周，和3月。
2019年，AKI网络（AKIN），这是一个多学科
国际研究小组，对RIFLE进行了部分修改。主要
包括：将FIFLE危险分类中血清肌酐升高50％扩
aki分级标准及名称
aki分级标准及名称为了规范和统一对于AKI（急性肾损伤）的评估和分类，《2012年工作组关于AKI的建议》提出了一套分级标准及名称。
本文将详细介绍AKI的分级标准以及各个分级的名称。
AKI是指肾脏在短时间内发生的急性功能障碍，这种功能障碍可能导致体内的废物和毒素无法正常排出。
因此，对于AKI的准确评估和分级至关重要。
AKI分级标准及名称如下：1. AKI分级标准AKI根据肌酐、尿量和肾脏损伤程度来确定分级。
具体分为以下三个等级：- AKI分级I：轻度损伤，肌酐水平在基础值的1.5-1.9倍（或肌酐水平升高≥0.3mg/dL）并尿量＜0.5ml/kg/h持续6-12小时。
- AKI分级II：中度损伤，肌酐水平在基础值的2.0-2.9倍并尿量＜0.5ml/kg/h持续12小时以上。
- AKI分级III：重度损伤，肌酐水平在基础值的3.0倍以上（或肌酐水平升高≥4.0mg/dL）或需要透析治疗。
2. AKI分级名称根据上述AKI分级标准，不同分级的AKI采用如下名称：- AKI分级I：AKI1级- AKI分级II：AKI2级- AKI分级III：AKI3级这些简洁明了的名称可以方便医务人员和研究人员准确描述和记录AKI患者的情况，有助于医生为患者制定个性化的治疗方案。
AKI分级标准及名称的制定是根据大量的研究结果和临床实践经验，并得到了广泛的认可和应用。
这些标准和名称的使用可以使医疗团队更好地进行疾病诊断、治疗和监测，并促进不同研究之间的比较和交流。
然而，AKI分级标准及名称也存在一些限制。
首先，AKI分级标准主要依赖于肌酐和尿量的测量，而这些指标受到多种因素的影响，如患者的年龄、性别和身体组成等。
其次，AKI分级标准基于肌酐水平的变化，可能错过一些早期的肾损伤。
为了进一步提高AKI的诊断和评估准确性，医学界正在努力发展新的生物标志物和检测方法。
这些新的标志物和方法有望在早期检测和分级AKI方面发挥重要作用，提高患者的预后。
急性肾损伤诊断标准及分级
急性肾损伤诊断标准及分级
1 定义
急性肾损伤(Acute Kidney Injury, AKI)是指暴露于某些易引起
肾损伤的因素后，急性时期内尿素氮(Blood Urea Nitrogen，BUN)和
血清肌酐(Serum Creatinine，Scr)的水平上升或者尿量明显减少，这
种肾脏损伤是非过滤性损伤，与急慢性肾病有其明显的不同点。
2 诊断标准
根据最新中国急性肾损伤认知研究诊断标准，急性肾损伤的诊断
标准有以下三个主要部分：
（1）血清肌酐升高：血清肌酐（Scr）在48小时内上升1.5倍以上，或者在24小时内上升2倍以上（根据参考值）；
（2）实验室升高：综合参考实验室检验指标（例如血清钾、血清磷、补体C3、补体C4等）可以了解肾损伤的程度；
（3）体征特征：加重蛋白尿、水肿、血压降低、心功能不全等。
3 分级
急性肾损伤依据血清肌酐水平升高，按照临床症状分为三个等级：轻度(mild AKI)、中度(Moderate AKI)和重度(Severe AKI)。
（1）轻度急性肾损伤(mild AKI)：表现为血清肌酐（Scr）水平
在48小时内升高50-100%，或者在24小时内升高26-50%（根据参考值）；
（2）中度急性肾损伤(Moderate AKI)：表现为血清肌酐水平在48小时内升高100-200%，或者在24小时内升高50-100%（根据参考值）；
（3）重度急性肾损伤(Severe AKI)：表现为血清肌酐水平在48
小时内升高200%以上，或者在24小时内升高100%以上（根据参考值）。
急性肾损伤是一种潜在危险的疾病，临床必需着重对诊断标准及
分级进行了解和评估，以提高治疗质量，减少病情发展的风险。
aki分级及诊断标准
aki分级及诊断标准
关于AKI（急性肾损伤）的分级和诊断标准有多种，常用的是根据肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）或尿量来进行评估。
以下是一种常见的AKI 分级和诊断标准：
1. AKI 分级：
- AKI 分为三个级别：1级、2级和3级。
- 1级AKI：GFR下降幅度相对较小，通常为基础GFR的1.5-1.9倍。
-2级AKI：GFR下降幅度适中，通常为基础GFR的2-2.9倍。
-3级AKI：GFR下降幅度显著，通常为基础GFR的3倍以上或终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）需要透析治疗。
2. AKI 诊断标准：
-诊断AKI 需要同时满足以下两个条件之一：
a. 尿量减少：连续6小时尿量＜0.5 mL/kg/h；
b. GFR下降：GFR下降超过基线值的50%以上。
-基线值是指患者最近一次有可靠的肾功能测定结果时的数值。
- AKI 分级可根据尿量和GFR下降幅度来确定。
需要注意的是，以上是一种常见的AKI分级和诊断标准，实际应用中可能还有其他不同的评估方法和标准。
因此，在具体临床实践中，医生会根据患者的具体情况和相关指南来进行评估和诊断。
如果您有具体的病例或需要更详细的信息，请咨询专业医生。
急性肾损伤的诊断分级及防治
重度急性肾损伤，Scr升高≥3倍或尿量减少0.3ml/kg/h以下，或需要肾脏替代治疗。
急性肾损伤的防治措施
急性肾损伤的防治措施包括保持血容量和肾脏血流、控制感染和炎症反应、 避免肾毒性药物的使用，并积极治疗基础疾病等。
急性肾损伤的药物治疗
利尿剂
如呋塞米和酚妥拉明等可增加 尿量，促进废物排出。
急性肾损伤的诊断标准包括血肌酐（Scr）和尿量的变化程度，以及肾脏结构的损伤程度。常用的诊断标准包 括RIFLE、AKIN和KDIGO等。
急性肾损伤的分级
分级Iபைடு நூலகம்
轻度急性肾损伤，Scr升高1.5-1.9倍或尿量减少0.5ml/kg/h以下，持续48小时。
分级II
中度急性肾损伤，Scr升高2.0-2.9倍或尿量减少0.5ml/kg/h以下，持续48小时。
急性肾损伤的预后评估
急性肾损伤的预后评估主要包括肾功能的恢复情况、患者的生存率以及长期 并发症的发生情况等。及时干预和有效治疗可以改善患者的预后。
急性肾损伤的诊断分级及 防治
急性肾损伤是指由各种病因导致的肾脏功能急剧下降的临床综合征。本节将 阐述急性肾损伤的定义、病因及其诊断和防治措施。
急性肾损伤的定义和病因
急性肾损伤是一种由多种病因引起的肾脏急性功能障碍的综合症状。常见病因包括肾血液循环障碍、药物过量 和肾毒性物质的暴露等。
急性肾损伤的诊断标准
血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）
可通过扩张肾血管，改善肾血 流。
抗生素
用于预防和治疗感染，减少肾 脏的炎症反应。
急性肾损伤的营养支持
1 足够的热量和蛋白质摄入
满足机体的能量需求和肌肉的修复和恢复。
2 限制水和电解质摄入
危重急性肾损伤的诊治
AKI 合并 ALI 的治疗策略
• ①体外膜氧化: 体外膜氧化 适用于对传统治疗 无效的心肺衰竭患者，方法为在 体外肾替代 治疗通过配合体外心肺支持，可能有助 于炎 症介质清除，减少利尿剂和有助于液体平衡。 ②体外 CO2 清除: 通过血透或血滤机器，帮 助清除 体内逐渐升高的 CO2，将有助于肺脏 恢复，进而有助 于 AKI 缓解。
2013年，中国急性肾损伤临床研究协作组调查了全国22 个省、直辖 市、自治区的44家省级和区县级医院共计 220余万例成年住院患者，其AKI的总检出率为2.03%， 其中 HA-AKI约占50%。我国2013年约有290万成年住 院患者罹患AKI，总体住院医疗费用高达1300 万美元。
• 心脏手术、败血症、重症监护的患者是我国HA-AKI 的高危 住院病患群，在 HA-AKI 患者中分别占 43.7%、32%、 30.3%。约1/4的AKI发生在慢性肾脏病(CKD)基础上，超过 40%的AKI由药物导致，在高龄患者中这一比例可高达 51% 。常见的致病药物依次为中草药、 NSAIDs、抗生素、对比 剂，以及化疗药物。
– 严重酸中毒
– 预后差
Liano F, Junco E, Pascual J Kidney Int Suppl 2018;66:S16-24
重症AKI行血液净化的指征
肾脏替代
• 尿量<20ml/h
肾脏支持
• 营养 • 充血性心力衰竭容量控制
• 高血钾、酸中毒
• 肺水肿 • 尿毒症其它并发症 • 调节液体出入平衡 • 调节酸碱和电解质平衡
导致休克和器官衰竭
血液净化治疗要点
• CVVH
• 高容量血液滤过(HVHF)
• 内毒素吸附柱
•多黏菌素B纤维柱（PMX-F，Toramycin）
急性肾损伤 诊断标准
急性肾损伤诊断标准急性肾损伤（AKI）是一种常见但严重的疾病，其诊断对于患者的治疗和预后至关重要。
目前，临床上常用的AKI诊断标准包括RIFLE标准、AKIN标准和KDIGO标准。
本文将对这些诊断标准进行详细介绍，以便临床医生能够更准确地诊断和治疗急性肾损伤。
RIFLE标准是根据患者的肾功能、尿量和肌酐清除率来进行分级。
根据RIFLE标准，患者被分为3个级别，Risk、Injury和Failure，每个级别又分为3个亚级。
这一标准对于早期诊断和干预非常重要，可以帮助医生及时发现患者的肾功能异常，从而采取有效的治疗措施。
AKIN标准是在RIFLE标准的基础上进行了修订和完善，将肌酐升高的时间作为诊断AKI的标准之一。
AKIN标准的优点在于其更加灵敏和准确地诊断患者的肾功能损害，有助于早期干预和治疗。
KDIGO标准是目前临床上最常用的AKI诊断标准，它将肌酐升高、尿量减少和肾组织损伤等因素结合起来，更全面地评估患者的肾功能。
根据KDIGO标准，患者被分为3个级别，Stage 1、Stage 2和Stage 3，每个级别又分为3个亚级。
这一标准的优点在于其综合考虑了多种肾功能指标，能够更准确地诊断和评估患者的肾功能损害程度。
总的来说，急性肾损伤的诊断标准是非常重要的，能够帮助医生及时发现患者的肾功能异常，从而采取有效的治疗措施。
RIFLE、AKIN和KDIGO标准都有其独特的优点，临床医生可以根据具体情况选择合适的标准进行诊断和评估。
希望本文的介绍能够帮助临床医生更好地理解和应用AKI诊断标准，提高对急性肾损伤的诊断和治疗水平。
肾功能损伤分级诊断标准
肾功能损伤分级诊断标准
肾功能损伤分级诊断标准主要分为急性肾功能损害和慢性肾功能损害。
1.急性肾功能损害:血肌酐绝对值升高超过26.5μmol/L,或血肌酐在1周内升高超过50%，可明确为急性肾功能损害。
另外，如果病人血肌酐在1周内升高超过50%，也能达到急性肾损伤的标准。
发生急性肾损伤要注意寻找原因，给予相应治疗后，急性肾损伤是有可能恢复的。
2.慢性肾功能损害:通常肾小球滤过率小于90ml/min，甚至是小于60ml/min,有血尿蛋白尿或者是肾脏的其他的形态和功能改变，可诊断为慢性肾功能损害。
通常自身存在引起慢性肾脏病的疾病如系统性红斑狼疮，或长期应用肾毒性药物，可伴随较长时间的夜尿增多、力、食欲缺乏和面色苍白等症状。
请注意，具体诊断标准可能因不同的医疗单位或研究机构而略有差异。
因此，如果您有任何疑问或需要更准确的诊断，请咨询专业医生或相关医疗机构。
制表：审核：批准：。
急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)定义和治疗
急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)
● 国际肾脏病和急救医学界，用“急性肾损伤” （acute kidney injury，AKI）取代了传统的 急性肾衰竭（ARF）
GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变 GFR开始下降
● AKI 覆盖的肾损伤
GFR明显异常
Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006 Biesen WV et al. CJASN. 2006
指南推荐应根据暴露因素、易感因素 进行AKI风险管理及个体化监测。
指南推荐
对于具有AKI风险或已经诊断AKI的患者，早 期管理尤其重要，应尽可能明确病因，尤其关 注可逆性的原因，避免发生重症AKI和明显化 转归。连续动态监测SCr及尿量变化进行严重 程度分级，并根据分级进行相关管理。
AKI的治疗
根据以下标准将AKI严重程度分为3级
AKI分级
1 2
3
血清肌酐
7d内超过基线值的1.5-1.9倍 48h内升高≥0.3mg/dl (26.5μmol/L)
基线值的2.0-2.9倍 基线值的3倍及以上 绝对值≥4.0 mg/dl (353.6 μmol/l) 开始肾脏替代治疗 18岁以下eGFR<35 ml/min/1.73m2
（5）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI 发生率。
肾脏结构和功能改变的诊断
acute kidney diseases and disorder (AKD)
AKD符合以下任何一项
符合AKI定义 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50% GFR<60ml/min/1.73m2, <3个月 肾损伤<3个月
二级预防：是指原有一次肾损伤的情况下预防附 加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二 次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击 ，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规 所指的治疗。 ADQI 临床建议和指南如下：
急性肾损伤
近来一系列重要的临床研究均表明血肌 酐的轻微上升伴随着并发症增多及病死率 上升。 研究表明血肌酐上升26.5umol/L可以使 病死率上升4.1倍。
AKI流行病学及预后
AKI流行病学及预后
急性肾损伤
定义 流行病学及预后 新的诊断指标 防治措施
1 2 3 4
AKI新的诊断指标
血肌酐或尿量改变来定义AKI存在一定的 局限性。 近来的研究发现了多个有应用价值的AKI 诊断指标：
定义及发生率
造影剂 肾病
危险因素 发病机制及临床表现 预防
对预后的影响
造影剂肾病的预防
掌握好造影适应证
对高危病人是否造影？如何造影？均应 认真考虑，例如： • SCr＞2.5～3.0mg/dl 不适于进行SCTA
检查 • 高龄(＞70～75岁）病人进行SCTA要谨慎 • 糖尿病肾病、骨髓瘤病人做SCTA要谨慎
急性肾损伤
定义 流行病学及预后 新的诊断指标 防治措施
1 2 3 4
AKI流行病学及预后
目前流行病学资料不完善 来自发达国家及发展中国家报告发生率及其病 因均不同：科威特，4.1/10万；巴西， 7.9/1000个出院病人，美国近来的报告为 1811例/百万人口。发达国家以老年人居多， 而发展中国家以儿童及青年人居多。 美国及西班牙的报道在1992-2001年平均 23.8/1000个出院病人出现AKI，并且每年正 以11%的速度增长 第一个基于人口学的AKI流行病学研究 （523390名）发现AKI的发病率为2147/百 万人口
目前急性肾损伤的分期
分期 血肌酐
线的1.5～2倍
尿量
时间＞6h
1期
h) 增加≥26.4umol/L 或增至基 ＜0.5ml/(kg·
中国急性肾损伤诊治临床实践指南(2023)
中国急性肾损伤诊治临床实践指南(2023)中国急性肾损伤诊治临床实践指南(2023完整版)简介本指南为中国急性肾损伤的诊治提供了详细的临床实践指导。
旨在帮助医务人员正确诊断和治疗急性肾损伤，提高患者的生存率和预后。
诊断准则根据国际协议，急性肾损伤的诊断应满足以下条件：1. 快速血肌酐水平上升；2. 尿量减少；3. 尿液异常。
分类与分级急性肾损伤可根据肾小管损害程度分为三个级别：Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级。
Ⅰ级为轻度损伤，Ⅲ级为重度损伤。
诊疗流程1. 急性肾损伤的早期诊断十分重要。
医护人员应收集患者的病史、体检和相关检查结果，以确定是否存在急性肾损伤。
2. 确认急性肾损伤后，应及时采取措施控制潜在的病因、纠正液体失衡和维持血流动力学稳定。
3. 根据急性肾损伤的严重程度和病因，选择合适的治疗策略。
可能的治疗方法包括液体治疗、利尿剂、血液净化技术等。
4. 在治疗过程中，应密切监测患者的肾功能和尿量，并根据情况调整治疗方案。
5. 治疗结束后，应进行定期随访和复查，以评估患者的肾功能恢复情况。
并发症预防与处理在急性肾损伤的治疗过程中，应关注以下并发症的预防和处理：1. 液体过负荷；2. 电解质紊乱；3. 营养支持；4. 导管相关感染。
重视团队协作与科学研究急性肾损伤的诊治需要多学科协作和科学研究的支持。
医疗团队应密切合作，定期研究并探索新的诊疗方法，以提高急性肾损伤患者的治疗效果和生存率。
结论中国急性肾损伤诊治临床实践指南(2023完整版)提供了基于最新研究和临床实践的指导和建议，帮助医务人员更好地诊断和治疗急性肾损伤，从而提高患者的生活质量和预后。
该指南将进一步推动急性肾损伤领域的研究和发展，为患者提供更好的医疗服务。
急性肾损伤定义、诊断及防治进展
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10
新的诊断标记物
• 血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标， 这两个指标也是目前AKI分期的依据。但 是，血肌酐并非一个敏感的指标，而且从 血肌酐代谢与分布的生理学来看，血肌酐 不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综 合作用的影响。尿量更易受到容量状态、 药物等非肾性因素影响。
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急性肾损伤定义、诊断 及防治进展
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1
命名
• 在急性肾损伤网络（acute kidney injury newwork，AKIN）的定义中，“急性肾损 伤”（acute kidney injury，AKI）取代了 传统常用的“急性肾衰竭”（acute renal failure，ARF）。
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8
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9
• AKI 分期与RIFLE 的区别主要有：
1. 去掉了L 和E 两个级别，因为这两个级别与 AKI的严重性无关，属预后判断；
2. 去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以 反映GFR 变化；
3. Scr 绝对值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可 作为AKI 1 期的诊断依据。
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19
• 肾替代治疗（renal replacement therapy， RRT）是严重AKI的主要治疗措施，方法 主要模仿已成形的终末期肾病（ ESRD） 的RRT。但AKI患者血流动力学更不稳定， 分解代谢更旺盛，更需要加强营养治疗，
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12
• 此外，针对急性肾小球疾病引起AKI、急 性间质性肾炎（特别是药物引起的AIN）的 生物标志物，目前国际上尚缺乏相关的研 究。
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急性肾损伤的诊断分级及防治
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主 要 内 容
0 1
AKI定义
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0 2
AKI诊断分级及临床分类
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0 3
AKI早期诊断标志物
单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的观点。
0 4
AKI预防和药物治疗
C=UV/P
C－清除率（ml/min） V－每分钟尿量（ml/min） U－尿中测定物质的浓度（mmol/L） P－血中测定物质的浓度（mmol/L）
由上图可见，只有当肾小球滤过率下降到正常的50％以下时，血浆中尿素及肌酐浓度才出现增高，当肌酐高达618.8-707.2μmol/L时，肾小球滤过率已明显下降到仅及正常的10％。
A
C
B
Murastsua等发现Cyr61可在缺血再灌注肾损伤患者尿中早期表达
由于诱导生成迅速， Cyr61可能成为AKI早期诊断标志物
Cyr61
AKI早期诊断标志物
脂肪酸结合蛋白1（FABP1）在近端肾小管表达，最新研究表明，其可能为AKI早期生物学标志物
Ohta S等报道18例含碘血管造影病人，AKI患者血管造影第一天较造影前FABP1增高5倍，而血肌酐无变化，推测FABP1可能为造影剂肾损伤的早期检测指标
正常人尿液中ALP主要来自肾小管上皮细胞，当肾小球滤过功能障碍、肾缺血、肾小管上皮细胞坏死或过度脱落时，尿中ALP即可显著增高
ALP可作为药物性肾损害的早期诊断指标
AKI早期诊断标志物
肾脏损伤分子-1（ KIM-1）是I型跨膜糖蛋白，在AKI早期表达上调
Crit Care Med, 2008; 36: 159-165
AKI-诊治与分期
肾小管刷状缘酶：硷性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、 alanine氨基肽酶
尿中水平升高提示肾小管上皮细胞的刷状缘损害，微 绒毛丧失。测定的技术难点是这些物质相对不稳定 〔尿液收集后4小时内必须完成测定〕，而且需要对尿 液中的干扰物质进行事先的预处理，这种处理可能需 要层析柱滤过。
胞浆酶类：谷氨酰转肽酶的同功酶
文献中推荐的AKI生物标志物分为3类：
1、坏死／调亡、损伤或功能异常的肾小管细胞释 放的酶类，它们必须进入到尿液中；
2、尿液中低分子量蛋白质〔分子量小于40KD〕， 尿中出现这些物质提 示近端肾小管重吸收能 力的损害；
3、AKI过程中肾脏产生的特异性蛋白质。
肾脏局部的尿酶学 肾小管不同位，如细胞膜、溶酶体、细胞质，中 含有不同的酶类，很多酶只在某些细胞的部位才 会表达，所以测定分析尿液中这些酶谱的变化， 将有可能为我们提供有关肾小管损害部位、程度 或大小、特性等较为详细的资料，或反映肾小管 坏死或功能异常。
2、能够识别AKI的病因〔低氧血症、毒素、脓毒 症、或这些因素的联合〕； 3、与肾活检组织学改变相关联，也就是能够反映 肾活检组织学变化。 4、对于早期肾损伤具有位点特异性、能确定不同 节段肾小管 病变〔AKI的发病机制涉及到小管的 不同节段〕。 5、相应的实验室测定应该简单而且快捷、准确可 靠、廉价而且易用，能进行大规模样本研究。
RIFLE-Injury/AKIN Stage 2〔RIFLE－损伤／AKIN－2 期〕 血清肌酐与尿量多数从单纯功能性开展为器质性。 Hoste在5383名ICU患者的研究中首次发现该期与患 者生存预后独立相关〔排除了基线水平疾病的严重 程度、合并疾病、年龄〕。 1／3以上〔36.8％〕的患者会从2期开展至3期。
尿液是测定AKI生物标志的临床标本
急性肾功能不全分级标准
急性肾功能不全分级标准急性肾功能不全（AKI）是一种临床常见的疾病，其发生率逐年增加，给患者的生命健康带来了严重威胁。
在临床上，对急性肾功能不全的分级标准有助于医务人员对患者进行及时有效的评估和治疗。
目前，国际上常用的急性肾功能不全分级标准主要包括RIFLE标准、AKIN标准和KDIGO标准。
RIFLE标准是急性肾功能不全的分级标准之一，其分级标准主要包括肾功能损伤（R，Risk）、肾功能损伤（I，Injury）和肾功能损伤（F，Failure）三个等级。
其中，Risk级别是指患者肾小球滤过率（GFR）下降25%，肌酐增加1.5倍或尿量减少50%以上；Injury级别是指患者肾小球滤过率下降50%，肌酐增加2倍或尿量减少75%以上；Failure级别是指患者肾小球滤过率下降75%，肌酐增加3倍或尿量减少90%以上。
AKIN标准是另一种常用的急性肾功能不全分级标准，其分级标准主要包括AKI-1、AKI-2和AKI-3三个等级。
其中，AKI-1级别是指患者肾小球滤过率下降50%，肌酐增加0.3mg/dl或尿量减少0.5ml/kg/h以上；AKI-2级别是指患者肾小球滤过率下降100%，肌酐增加2倍或尿量减少0.5ml/kg/h以上；AKI-3级别是指患者肾小球滤过率下降200%，肌酐增加3倍或尿量减少0.3ml/kg/h以上。
KDIGO标准是目前最新的急性肾功能不全分级标准，其分级标准主要包括stage1、stage2和stage3三个等级。
其中，stage1级别是指患者肾小球滤过率下降50%，肌酐增加0.3mg/dl或尿量减少6小时内小于0.5ml/kg；stage2级别是指患者肾小球滤过率下降100%，肌酐增加2倍以上或尿量减少12小时内小于0.5ml/kg；stage3级别是指患者肾小球滤过率下降200%，肌酐增加3倍以上或尿量减少24小时内小于0.3ml/kg。
综上所述，不同的急性肾功能不全分级标准在临床应用中各有其优缺点，医务人员应根据患者的具体情况选用合适的分级标准进行评估和治疗。
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• 肾性(Intrinsic renal)-肾实质本身受到伤害
1.肾小管性：急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN)为 肾性AKI最常见的成因 –肾前性灌流不足的时间太久所引起 –药物的伤害所引起 –毒物或毒素的伤害所引起 2.肾小球性：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎也常有碰到 3.间质性：急性间质性肾炎少见，多由过敏反应所引发或伴随 着ATN发生 4.肾血管性：肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎、韦格内肉芽 肿；肾脏微血管病如HUS
• 不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要 在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学 、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将 之识别、及早干预。
.
AKI流行病学
肾脏内 科
Crit Care Med 20.08; 36 (Suppl146-151.)
AKI全球平均院内发病率23.2%
肾脏内 科
.
Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:1482-1493.
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肾脏内科 急性肾损伤之病因
• 肾后性(Post-renal)-尿液流动受到阻塞
– 泌尿道管腔内的机械性阻塞 – 泌尿道解剖学上或功能上的异常 – 来自泌尿道外部器官或组织的压挤
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AKI病因及易感、危险因素
肾脏内科
危险因素
易感因素
脓毒血症
脱水或容量不足
危重症疾病
高龄
循环衰竭
女性
烧伤
黑种人
创伤
慢性肾脏病
34.1%
死亡率
53.7%
20.4%
28% 10.1% 3.6% 15.5% 78.6% 1.8%
54.4%
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肾脏内科
AKI预后
大量研究表明，合并AKI的 患者较无AKI患者死亡率高
AKI患者死亡风险随AKI严 重程度增加而升高
AKIN 1级：OR =2.2 AKIN 2级： OR=6.1 AKIN 3级： OR=8.6
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Nat Rev Nephrol. 2011;7:209-217.
AKI的诊断：需进一步研究的问题
肾脏内科
用肌酐标准和用尿量标准是否存在差异？
* 血肌酐不敏感，不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等 综合作用的影响
* 尿量受容量状态、药物等非肾性因素影响。
AKI不同阶段是否有不同的标志物？
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肾脏内科 由于肾脏代偿功能强大，很多肾脏功能已严重受损， 血肌酐变化却很小；也有的急性肾小管坏死血肌酐 升高很快、很高，但肾脏实际受损并不严重，治疗 后很快缓解。
肾脏内 科
急性肾损伤的诊治
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急性肾损伤(AKI)是一种复杂的危重症
肾脏内 科
* AKI的原发病因和危险因素各异 * 临床表现可从轻度血清肌酐升高直至急性肾衰竭 * AKI影响危重症的预后，增加死亡率 * AKI存在发展至慢性肾脏病的风险
Rocci Z, et al. Kidney Int 2008, 73: 538
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AKI的定义
肾脏内
科 肾脏的结构和功能异常，时间不超过3个月 包括血、尿、组织检测、影像学异常
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AKI与ARF
肾脏内 科
● 目前, 国际肾脏病组织将ARF 改为急性肾损伤 （AKI）。
GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变
● AKI 覆盖的肾损伤 GFR开始下降
GFR明显异常
● 更改的意义: 早期识别和及时干预
J Am Soc Nephr.ol 2006, 16:3149-3150.
Kidney injury continuum
肾脏内 科
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Pathophysiology of AKI
肾脏内 科
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国际肾脏病和急救医学界趋向将 ARF改称为AKI的目的：
肾脏内
科• 其基本出发点是将对这一综合征的临床诊 断提前
免疫反应致肾损伤：某些药物分子具有与肾小管细胞靶 抗原结构类似的决定簇，或这些致病因子形成的免疫复 合物可与肾小管细胞靶抗原相互作用，使其由半抗原转 变为全抗原，从而激发肾小管间质的免疫反应。
直接肾毒性：某些药物可通过直接或间接途径或两种途 径共同作用导致肾脏损伤，因此肾毒性与用药剂量、疗 程有关。如氨基糖甙类可通过刷状缘上受体结合在近端 肾小管上皮细胞大量蓄积，直接损伤溶酶体、线粒体等 各类亚细胞器，导致肾小管上皮细胞坏死。
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Crowley et al. Clin Chest Med 2009
药物急性肾损伤（D-AKI）机制
肾脏内科
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肾脏内科
血管收缩
• 改变肾小球的血液动力学 • ACEi • NSAID • CsA
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肾脏内科
危险因素
• 年龄大于60 • 动脉硬化或同时服用利尿药者; • 肾功能下降, 血肌酐增高者; • 肾脏低灌注压 • 低钠、低血压、肝硬化、肾病综合征、充
AKI的诊断-KDIGO（2012）
肾脏内科
急性肾损伤的诊断标准
* 48h内血清肌酐值增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l）， 或
* 在发病前7天血清肌酐值较基线增高≥1.5倍，或
* 尿量＜0.5ml/kg/h，持续6小时
Kidney Int, 2012, 2: 19
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AKI的分期-KDIGO（2012）
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易感因素
肾脏内科 高龄 肾血流量不足或血流灌注不良者（见于过度利尿、脱水、 心衰，或联合应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张 素受体阻滞剂类降压药、解热镇痛药、利尿剂，或存在 孤立肾、双侧肾动脉狭窄等） 近期应用其他肾毒性药物（或利福平间歇用药） 既往存在慢性肾脏疾病或肾功能不全者 伴低钾、低镁血症 因复杂或慢性疾病同时联用多种药物者（常见于大手术、 器官移植及重症监护室内患者） 用药时间过长或剂量过大。
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分型
肾脏内药科物性肾损害根据用药与发病的关系，可分为四种类型 量效关系密切型：ADR与用药种类、剂量关系密切，可 以预测，虽发病率高，但采取防治措施可降低死亡率 量效关系不密切型：ADR与用药剂量无关，常由药物或 患者个体差异造成，无法预测，虽发病率低但死亡率高 长期用药致病型：常指药物慢性累积毒性及后遗作用等 所致 药后致病型：常指药物的生殖毒性及致癌性等
尿量更不可靠，真正尿量进行性减少的典型患者并 不多见，由于利尿剂的使用很难真实反映；相当一
部份是非少尿型ARF，尿量不减少甚至增加。
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AKI早期诊断标记物
肾脏内科
• 目前有很多关于AKI 早期诊断标记物的研究。主要有 Cystatin C、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61 等，就目前的 基础研究及少量临床研究标明，这些指标可能有更好的敏 感性，并可能对AKI的病因进行区分。但所有这些标记物 尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离，血肌酐和尿 量仍是目前最可靠的诊断指标。
• 马兜铃酸
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肾脏内科
• NASIDS， • 氨苄西林 • 利福平 • 锂盐 • 青霉胺 • 肼苯哒嗪 • 水银 • 海洛因 • 干扰素 • 环孢素 • 他克莫司
肾性-肾小球疾病
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Hale Waihona Puke 脏内科• 阿昔洛韦 • MTX • 磺胺嘧啶 • 磷甲酸 • 氨苯蝶啶 • 大量VitC • 麻黄碱 • indinavir • tenofovir,
血性心衰
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肾脏内科
肾性-肾小管毒性
氨基甙类 二性霉素B 对比剂 抗病毒 顺铂 可卡因 马兜铃酸
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肾脏内科
肾性-间质性肾炎AIN
• （青霉素、头孢霉素，磺胺类，环丙沙星，万古霉素，大环内脂，四 环素，利福平）
• NASIDS ，COX2抑制剂，质子泵抑制剂 （奥美拉唑），抗惊厥药 物（苯妥英钠，丙戊酸钠）西咪替丁，利尿 剂，可卡因
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肾脏内科
抗菌素引起急性肾损害
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前言
肾脏随内着科临床应用药物应用种类的增多，药物引发的各系统器官损害逐渐引起 临床各科的关注，肾脏在其中扮演了举足轻重的角色。它不仅是药物损伤 的靶目标，而且由于肾脏是大多数药物及其代谢产的排泄器官，肾功能减 退导致的药物及其代谢产物蓄积是导致其它系统损害的重要因素之一
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机制
肾脏内科
抗感染药物导致AKI主要通过以下机制作用：
免疫反应致肾损伤：某些药物分子具有与肾小管细胞靶 抗原结构类似的决定簇，或这些致病因子形成的免疫复 合物可与肾小管细胞靶抗原相互作用，使其由半抗原转 变为全抗原，从而激发肾小管间质的免疫反应。
直接肾毒性：某些药物可通过直接或间接途径或两种途 径共同作用导致肾脏损伤，因此肾毒性与用药剂量、疗 程有关。如氨基糖甙类可通过刷状缘上受体结合在近端 肾小管上皮细胞大量蓄积，直接损伤溶酶体、线粒体等 各类亚细胞器，导致肾小管上皮细胞坏死。
心脏手术（体外循环）
慢性疾病（心肺肝）
大型手术（非心脏科）
糖尿病
肾毒性药物
肿瘤
对比剂
贫血
有毒的植物或动物
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急性肾损伤之病因
肾脏内科 • 药物引起的急性肾损伤
随着临床应用药物应用种类的增多，药物引发的各系统 器官损害逐渐引起临床各科的关注，肾脏在其中扮演了 举足轻重的角色。它不仅是药物损伤的靶目标，而且由 于肾脏是大多数药物及其代谢产的排泄器官，肾功能减 退导致的药物及其代谢产物蓄积是导致其它系统损害的 重要因素之一
药物性肾损害多为前三类
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分类
肾脏内药科 物所致急性肾损伤主要包括两类 药物过敏性间质性肾炎（AIN） 急性肾小管坏死
tenofovir,
• 其它
渗透性
静脉免疫球蛋白,淀粉，甘露醇 对比剂
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抗感染药相关AKI
肾脏内科 抗感染药是导致AKI的主要原因，多种抗感染药物均可导致肾损伤。常用