心力衰竭的药物治疗

↓
加重心力衰竭
4
改变病情的治疗
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
肾素 保钠 排钾 纤维化
醛固酮
血管收缩
AT I
ACE
AT II
ATII 一类受体
交感神经系统
去甲肾上腺素 肾上腺素
-1-肾上腺素能受体
HR;
-受体下调 ; 心脏毒性
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慢性心力衰竭治疗策略的转变
慢性心衰的治疗在过去十年中已有了非常值得注意的转变
ADH
乳糜酶、 组织蛋白酶
血管紧张素原
血管紧张素Ⅰ
血管紧张素Ⅱ
ACEI ACE
AT-1 AT-2 AT-4
无活性肽 缓激肽
血管收缩 PAI-1（纤溶酶原激活物抑制物－1）
EDHF（血管内皮超极化因子 ）
内皮素 氧应切力
血管舒张
t-PA NO 前列环素 氧应切力
Tabibiazar11R,2001
多项大规模临床研究证实
ACEI改善CHF症状/体征
卡托普利多中心研究 福辛普利疗效/安全性研究（FEST ）
ACEI提高CHF生存率
CONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLAS
ACEI治疗心梗后心衰
SAVE,AIRE,AIREX,TRACE
ACEI预防心梗后心衰
CCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILE
••
>2.5mg/dL) 严重的高钾血症 (K+ > 5.0 mmol/L) 无症状或严重的无症状低血压(收缩压 <
90mmHg)
可•••• 能KA醛N+CS的固补EA药I酮I充D物拮物s相抗*/互保药作K(+螺用利内:尿酯剂,依(包普括利螺酮内)酯 ,依普利酮 )
McMurray et al EJHF in press 200157
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心室功能差/心肌损伤
（如心肌梗塞后、扩张型心肌病）
↓
心力衰竭
↓
心室充盈量及心输出量下降
↓
-------- 神经激素反应-------
↓
↓
交感神经系统激活 ↓
肾素-血管紧张素-醛固酮系统 ↓
血管收缩：交感神经兴奋、血管紧张素Ⅱ及内皮素增多、NO 释放障碍
水钠潴留：加压素及醛固酮升高
↓
心室壁负荷增加、扩张使心室功能进一步恶化
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ARB
（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂） 在心力衰竭治疗中的应用
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ARBS - 给谁用和何时用?
适•• 应所NY症有H:有A潜I-在IV慢且性不心能衰耐问受题AC的E患I：者一：线用药（联合-受体
•
阻滞剂） NYHAII-IV：二线用药（联合ACE抑制剂和-受体阻
滞剂）
注• 意严事重项的／肾专功家能建障议碍: (肌酐 221 mol/L or
• 从短期血液动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改 变衰竭心脏的生物学性质。
• 心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对 心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡 率和住院率。
摘自：中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会慢性收缩性心力衰竭的治疗建议 （2002年1月“中华心血管病杂志”）
克服方法： • 静脉应用利尿剂 • 利尿剂联合使用 • 应用增加肾血流的药物：多巴胺或多巴酚丁胺
（2-5μg/kg.min）
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ACEI
(血管紧张素转换酶抑制剂)
慢性心力衰竭治疗的基石
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ACEI与ARB的作用环节
心血管系统:
血管收缩
心肌肥厚
重塑
肾脏:
肾素
水钠潴留
肾上腺素:
醛固酮
儿茶酚胺
脑:
交感兴奋
ACE抑制剂合用。 • ARB 和ACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及恶化肾功能
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β受体阻滞剂
怎样使用?
• 小剂量开始：至少２周后改为２倍剂量 • 复查尿素/BUN,肌酸和K+：
首次服药后1-2周 最终剂量４周后 因肾功能恶化／高钾血症调整剂时
• ARBS不良反应： 低血压 肾功受损 高钾 偶有血管性水肿
• 不推荐同时使用3种抑制RAAS药物：肾功能损害 高钾
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ18
ARB在心衰的应用
• ARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于ACE • 用于不能耐受ACE抑制剂者 • β受体阻滞剂禁忌症者，可以ARB(Val-Heft 试验的缬沙坦)和
ACEI预防高危心血管病心衰
卡托普利预防(CAPPP)、心脏预后预防评估研究(HOPE)、福辛普利氨氯地平 (FACET)
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ACEI荟萃分析
• 39个临床试验，8308例心衰，1361例死亡 • 慢性心衰，EF＜35-45% • 在利尿剂基础上加用ACE抑制剂，并用或不用地高辛
• 结果都能改善临床情况，对轻、中、重度心衰均有效，
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利尿剂
心力衰竭的基本治疗
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利尿剂在心衰治疗中的地位
无降低死亡率的临床证据，但是利尿剂可以
• 迅速缓解心衰症状（数小时或数天） • 充分控制心衰液体潴留 • 其它药物治疗心力衰竭的基础
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利尿剂抵抗
机制： • 肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟； • 肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。 • 非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂
死亡危险下降24%
• ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状 心衰患者。
• 奠定了ACE抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。
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ACE抑制剂应用的基本原则
• 剂量：很小量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量 • 加量间期：一般每隔3～7天，剂量倍增一次。 • 加量速度调整：有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮
心力衰竭的药物治疗
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心力衰竭药物治疗原则
• 治疗病因，祛除诱因 • 对症治疗：强心，利尿，扩血管 • 抑制神经内分泌激活：交感系统，RAAS
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慢性心力衰竭最新分级方法
（美国 ACC/AHA 指南 2001.12）
• 阶段A：有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变 • 阶段B：有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状 • 阶段C：有心力衰竭症状并有心脏结构病变 • 阶段D：终末期病人需要特殊治疗。
质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢一些。
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ACE抑制剂的禁忌证
绝对禁用： 血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠
慎用ACE 抑制剂的情况： • 双侧肾动脉狭窄； • 血肌酐水平显著升高（＞3mg/dl）； • 高血钾症（＞5.5mmol/dl）； • 血压较低，收缩压＜90mmHg • 心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理，待 血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。