云南省卫生厅关于在全省县级以上医疗机构实行通用门诊病历的通知

云卫发…2008‟141号

云南省卫生厅关于在全省县级以上医疗机构实行通用门诊病历的通知

各州、市卫生局，省级各医院，厅审批的各民营及企事业医院：为方便群众看病，减轻患者经济负担，促进医疗机构之间就医者医疗信息共享，比较全面、完整地了解就医者病史和治疗过程，最大限度避免漏诊、误诊，提高诊断的准确性和医疗质量，我厅决定在全省县级以上医疗机构实行门诊病历通用。现将有关事项通知如下：

一、各级医疗机构要从方便群众，减轻就医者经济负担，构建和谐社会，节能降耗的高度认识推广使用通用门诊病历的意义，并在院内做好宣传工作。

二、“云南省通用门诊病历”于2008年6月1日起正式启

用，统一格式为：正式名称“云南省通用门诊病历”，封面含有就医者姓名、性别、出生年月、职业、婚姻、药物过敏史、家庭住址、联系方式、云南省卫生厅监制等内容；病历首页含就医者既往史、家族史、外伤手术史及预防接种史等内容，病历首页由首诊医院填写。病历要求及样式见附件，由各单位自行印制。

三、在新的“云南省通用门诊病历”正式启用前，各医疗机构现存病历及群众手中持有的旧门诊病历于2008年3月1日起在全省县级以上医疗机构间通用。6月1日起将全部使用统一格式的门诊新病历。

四、就医者每次就诊时，医疗机构病历书写内容应当包括就诊医疗机构名称、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往病史、体格检查、辅助检查结果（包括检查时间和检查单位）、诊断、治疗意见及医师签名。

五、要求。门诊病历书写要做到文字工整、字迹清晰，客观、真实、准确、及时、完整；各医疗机构要在全院进行培训和宣传，做到每位医生熟知并能正确书写。同时各医疗机构要加强各种检查检验结果报告的管理工作。

六、其它注意事项

（一）门诊病历通用后，辅助性检查结果各医疗机构根据现行规定或实际情况确定是否互认。

（二）通用门诊病历在各级公立、民营及企事业医疗机构适用，部队医院不在使用范围内。

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（三）通用门诊病历限于门诊、急诊就诊时使用，急诊留观和住院病人病历仍按现行规定执行。

（四）各医疗机构不得以任何理由要求持有非本院门诊病历的就医者重新购买病历或拒绝诊治。

（五）各医疗机构新印制的“云南省通用门诊病历”不得含有医疗、药品等广告宣传内容，但可在封二、封三及封底等合适位置印制医院简介、专科特色及专家座诊安排等内容。

附件：“云南省通用门诊病历”要求及样式

二○○八年二月二十二日

附件

“云南省通用门诊病历”要求及样式

包含内容：标识符、就医者姓名、性别、出生年月、职业、婚姻状况、药物过敏史、家庭住址、联系方式、既往史、家族史、外伤手术史及预防接种史等内容。

《云南省通用门诊病历》的统一规格为19×13厘米。封面、封底用128克铜版纸；内芯采用18张60克双面胶纸。封面、封底颜色由各单位自行选择。“云南省通用门诊病历”为二号华文中宋，其余为四号楷体。病历封面及首页参考样式如下：

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云南省通用门诊病历

姓名：性别：出生年月：

职业：婚姻状况：

药物过敏史：

家庭住址：

联系方式：

云南省卫生厅监制

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既往史：

家族史：

外伤手术史：预防接种史：6

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主题词：卫生医疗机构门诊病历通知

抄送：云南诤言奖评奖领导小组办公室。

云南省卫生厅 2008年2月22日印发（共印60份）

校对：车学继8