[VIP专享]游离皮片移植术

一、游离皮片移植术（或游离植皮术）的定义：游离皮片移植是将人体的皮肤由一处切下其部分厚度或全层厚度，完全与本体分离，移植到另一处，重新建立血液循环，并继续保持其活力以达到修复的目的，这种手术方法称之为游离植皮或游离皮片植术。

二、移植皮片的分类按移植皮片的厚度不同可分为薄层皮片（又称妨刃厚皮片）、中厚皮片、全厚皮片及含真皮下血管网全复皮片植四种（图1－57，表1－28）图1－57 皮肤组织与皮片分类示意图表1－28 三种常用游离皮片简要比较薄层皮片　中厚皮片　全厚皮片 1.移植组织　表皮＋真皮乳突层　表皮＋部分真皮　全层皮肤（无脂肪）　2.生长所需条较低　一般　较高　件　3.在感染创面较好　稍差　难生长　的生长力　4.供皮区面积　不受限制，可重复切取　不受限　受限　5.供皮区愈合7～10天　2～3周　必须缝合或植皮　天数　6.手术后皮片多　不好　少　挛缩　7.手术后功能较差　较好　好　效果　8.适应证　面积较大的肉芽创面如烧伤、慢性溃疡、各种感染创面经处理后。

　各种皮肤缺损的修复或健康的肉芽创面　面部、眼脸、手（掌面），足底等功能部位。

　（一）薄层皮片植皮（又称刃厚皮片植皮）。

平均厚度为0.3mm（＜12％0时）左右，组织学上包含皮肤的表皮层及少许真皮的乳头层。

应用范围如下：大面积皮肤缺损，如创伤，皮肤斯脱或表浅肿瘤切除后所遗留的创面，常可用薄层皮片移植。

有感染的肉芽创面：如广泛感染造成的皮肤坏死或三度烧伤后的肉芽创面，薄层皮片移植可使创面早期愈合。

在口腔，鼻腔或眼窝粘膜缺损时，亦可用薄层皮片移植修补。

优点：（1）容易生长，抵抗力较强，在条件较差或有轻度感染的肉芽创面也可以存活生长。

（2）供皮区恢复较快，取皮后7～10天即可完全愈合，无显著疤痕遗留。

必要时可以再次或多次切取，在头皮可以反复取皮多达10余次，个别病例达30余次。

缺点：（1）形态上因皮片下疤痕增生，愈合后皮片常有挛缩，有时可比原来缩小40％，皮片色素沉着较深。

（2）功能上常因皮片挛缩而不能达到恢复功能的目的，尤其在关节附近。

由于皮片薄，经不起压力与摩擦而形成溃疡。

（二）中厚皮片植皮：平均厚度为0.3～0.6mm（12～24％0时），包含表皮及真皮的一部分（薄中厚度皮片），或达到皮肤全层厚度的四分之三（厚中厚度皮片）。

这种皮片因含有较多的弹性组织而具有全层皮的特点，收缩少，柔软，耐磨。

供皮区又能自行愈合，所以临床应用广泛，应用范围如下：1.修复面部或关节处的皮肤缺损，或切除疤痕或肿瘤后所遗留的创面。

2.修复功能部位的新鲜创面。

但如有肌腱或骨面外露时，应先设法用附近的软组织将其覆盖后，再行植皮。

3.健康的肉芽创面，要求功能与外观较高的部位。

（三）全厚皮片植皮：包含表皮与真皮的全部，但不附有脂肪组织。

为植皮效果最好的一种，收缩小，柔软有弹性，耐压耐磨，色泽与正常皮肤近似，但生长较困难，有感染的创面不易成活。

因供皮区不能自行愈合，必须直接拉拢缝合，故取皮量受到限制。

一般常用于：1.面部器官皮肤的缺损：如眼睑外翻、鼻翼缺损等。

2.修复手掌，脚底等新鲜无菌创面。

（四）含真皮下血管网皮片的临床应用：从70年代后期曾有人创用含真皮下血管网及部分脂肪皮片用于临床，并证实同样可以重建血液循环，但对受区创面条件要求更高，止血必须完善，制动固定要确实，若皮片完全成活，功能很好。

若有愈合不良则晚期功能并不好。

在应用中必需注意。

三、植皮手术（一）术前准备：1.全身准备：病员如有休克、脱水、贫血等情况，必须在纠正后方能手术。

2.创面（植皮区）的准备：（1）外伤创面：一般外伤在24小时内，无严重污染的创面均可考虑植皮。

首先应进行彻底清创术。

先将局部清洗干净，再将创面挫伤较重的软组织切除，彻底清除异物，止血，再冲洗干净。

如遇有肌腱或骨质外露时，应用邻近软组织复盖后，再行植皮。

（2）肉芽创面：肉芽创面应鲜红，平整，分泌物少，无水肿，植皮才能生长较好。

如分泌物较多，可每日用生理盐水湿敷创面2～3次，肉芽组织有增生或水肿，可以剪除或用3％高渗盐水湿敷。

亦可在手术时将增生的肉芽组织刮除，直至肉芽基底部的纤维板，用湿纱布压迫止血后，再行植皮。

在个别情况下亦可用刀将肉芽组织切削一层，再行植皮。

（3）整形常规手术植皮区的准备同瘢痕，肿瘤，先天性畸形的常规手术准备，剃毛后术区清洗干净，手术时再次清洗消毒后铺清毒巾。

3.供皮区的选择与准备：供皮区首先应无感染病灶与皮疹，其次应注意多次手术患者供皮区的全理利用，勿使后期手术发生困难，如薄层皮片或中厚皮片一般选择四肢的宽敞部分或躯干。

一般常用部位为大腿、小腿、胸、腹及上臂等处。

在大面积烧伤时，常选用头皮为供皮区，因其可以反复多次取皮。

供皮区应距创面较远，以防止污染或交叉感染。

全层植皮的供皮区常选柔软，颜色相近似的部位，如面部缺损常取锁骨上，耳后或上臂内侧或前胸或侧胸部等处。

其他部位可采用腹股沟部的皮肤。

供皮区在术前一日清洗干净，剃毛。

手术时消毒范围应较大，在切取皮片转动肢体时，不致污染。

（二）取皮方法1.徒手取皮法：此法简便，无需特殊设备，掌握也不困难。

仅用一把锋利长刀（剃刀或用直血管钳夹持保险刀片）和两块木板即可。

有条件也可用滚轴取皮刀（图1－58）。

切取皮片时，用液体石蜡少许涂供皮区皮肤表面及刀片上，使取皮时木反与刀刃易于滑动。

助手用一块木板压住供皮区的一端，术者左手持另一块木板压住供皮区，使两板之间的皮肤紧张平坦。

右手持刀使刀刃与皮肤成30度角左右，在两板之间作拉据式动作向前推动切削皮片，随切随将木板后退。

取皮的厚度决定于刀片与皮肤表面的角度与向下切割的压力；角度愈大则愈厚。

为使皮片的厚薄均匀，应注意随时调节刀片的角度与向下切割的压力。

缺点是不易取下整块大面积片，厚度也不易一致。

图1－58 徒手取皮刀用滚轴取皮刀取皮方法，基本上与上述相同。

这种刀的优点是容易掌握。

根据需要可切取一定厚度的厚薄均匀的整张皮片，缺点是在凹陷处不易切取（必要时可在皮下注射生理盐水，或0.25％普鲁卡因使变平坦），同时皮片的边缘不整齐。

2.鼓式取皮机取皮法：鼓式取皮机由鼓，轴、刀等所构成（图1－59）。

鼓面为半圆柱体，其面积为10×20cm2.轴的一端附有刻度盘，可调节取皮的厚度。

图1－59 鼓式取皮机使用时先将刀片装好，并将刻度盘调节到所需的厚度。

用组织钳夹持纱布卷沾乙醚搽洗鼓面与供皮区皮肤，清除油脂。

再用另一组织钳夹持纱布卷将胶水均匀地涂于鼓面与供皮区。

等待胶水完全干燥后，左手握取皮机轴。

右手持连接刀片的金属柄，将取皮机鼓面前缘对准供皮区相应的位置，轻轻压下。

稍待片刻使其皮肤充分粘连后，将鼓面稍向后转动，其前缘粘连皮肤即可翘起，轻轻将刀刃放在翘起的皮肤上，左右推拉刀片，即可切开皮肤。

然后一边切一边将鼓向后转动。

在转动时应略带向前推和向下压，直至所需大小的皮片完全切下为上。

如用切皮双面胶代替胶水取皮，操作较为简便。

取皮时应注意下列几点：（1）胶水浓度适当。

太浓不易涂匀，太稀则粘贴不牢。

（2）供皮区如有高低不平或有骨骼隆起时，可先在皮下注射生理盐水，使凹陷或隆起处与四周平坦一致，以便切取。

（3）在切取时如一侧刀刃切入皮肤过深，助手可用止血钳稍压附近的皮肤，使切入过深之边缘与鼓脱离，即可纠正。

（三）供皮区的处理：皮片切下后，创面有渗血，但无需擦拭，应随即用2～3层凡士林纱布复盖，其边缘应超出创缘2～3cm，加盖干纱布敷料10～15层及棉垫，用胶布固定再用绷带加压包扎，以免敷料移位造成创面感染。

术后供皮区适当制动。

防止敷料移位。

经常检查敷料有无松动，滑脱或渗出物增多等情况。

如无感染发生，无需更换敷料，术后两周，一般即可愈合。

但在切取皮片较厚时，其愈合时间可能延至3周。

供皮区创面愈合后，仍需继续包扎7～10天，以保护新生上皮，防止擦伤，减少疤痕增生。

（四）植皮方法1.大片植皮法：按创面大小切取中厚皮片。

将皮片平铺于创面，使其大致与创面吻合，用黑丝线（3或4～0）间断缝合，固定几个定点。

并顺创缘剪除多余的皮片，使皮片与创面吻合且稍有张力。

然后再继续用毡边缝合法将皮片细致地缝合固定于创缘，缝合完毕再用生理盐水（不高于370C）冲洗皮片下面，使小血块或线头等异物不致存留于皮片下，影响其生长。

（见图1－60）图1－60 大片植皮缝合法包扎方法：用一层凡士林纱布平整复盖于创面，再用8～10层湿纱布剪成与创面大小形状相同的模子，置于创面上，再加疏松湿纱布与干纱布、棉垫，用绷带加压包扎使皮片与创面密切接触。

四肢可加用石膏托固定。

如创面在活动性较大，凹凸不平的部位，敷料不易固定时，可采用打包包扎法。

即在植皮区四周留置数对长固定线。

在敷料放置妥善后，将留置的线相对结扎于敷料的上面，可以防止敷料移位。

打包后四周围以凡士林纱布条与湿纱布条，加盖适量的疏松纱布与棉垫再以绷带加压包扎（图1－61）图1－61 植皮后打包包扎法2.筛状植皮：即将拟植的皮片切许多小口，在一定张力固定于创面，既可增加皮片的面积，同时也便于渗出液引流（图1－62）。

皮片生长后，这些小孔即自行愈合。

遗留的斑状疤痕亦可逐渐消退。

筛状植皮一般适用于感染创面或创面大而皮片不足等情况。

图1－62 筛状植皮法术后处理：术后卧床休息，抬高患处，局部制动。

注意肢体循环情况，经常检查石膏与敷料是否有包扎过紧的情况，术后如有持续性疼痛或发烧，应检查原因，排除感染的可能。

一般无菌创面可于手术后6～8日交换敷料，折除缝线。

小儿可延至10～12日交换敷料。

感染创面或内芽创面于3～5日交换敷料。

皮片表面如有水疱或下面有血肿积液时，应及时剪开，排除积液或血块，重新加压包扎。

如植皮区感染造成皮片坏死，须及时剪去未生长的皮片，用生理盐水湿敷，每日2～3次，待感染控制后，即可补充植皮。

植皮区可于10～14日折除包扎。

但下肢应继续包扎直至病员下地行走植皮片无颜色改变时，始可折除包扎。

或改用弹性绷带包扎。

3.小皮片植皮法或网状皮片植皮法：在感染较重或长期不愈的创面，大片植皮不易成功时，可采用点状植皮的方法，将皮片剪成0.3～0.5cm的方形小皮片，散在地植于已备好的创面上。

皮片之间的距离为3～5cm.植皮的创面盖一层网眼纱，再加盖数层湿纱布与干纱布，并用绷带包扎固定，四肢关节部位可加石膏包扎固定。

由于网状切皮机的发明与应用，可将切取的自体薄皮片制成网状，面积原来面积扩大1.5、3、6、9倍，且愈合较快，愈合后疤痕挛缩较小皮片植皮轻，操作也比小皮片方便。

术后处理：术后48～72小时交换敷料。

尽量不移动网眼纱清理创面后，仍用湿纱布复盖包扎。

每日更换一次。

第3～5日可更换网眼纱。

一周以后可用凡士林纱布覆盖，隔日换药一次，直至愈合。

4.全厚皮片植皮法：供皮区的选择与皮片切取方法：选择皮肤质地、颜色与植皮区相近似的部位，以不妨碍局部功能与外观为原则。