护理不良事件报告制度
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护理不良事件报告制度
构建良性安全文化
——个人观看待不良事件存在的缺陷
• 传统观点：管理者持“个人观”看待与解 决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心 大意等引起，防范对策为点名批评、通报、 惩罚等
• 存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂， 不良事件的隐瞒，不能分享经验
护理不良事件报告制度
构建良性安全文化
护理不良事件报告制度
• 差错、事故发生后，按其性质与情节，分 别组织全科或全院有关人员进行讨论，以 提高认识，吸取教训，改进工作，并确定 事故性质，提出处理意见。发生差错、事 故的单位或个人，如不按规定报告，有意 隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情 节轻重给予处分。”对于医疗（护理）事 故的报告，以我国2002年9月颁布的《医疗 事故处理条例》第十三、十四条关于医疗 事故报告制度的规定为主。
护理不良事件报告制度
对我国护理差错事故管理方法的改进
• 改革传统文化，重视对系 统的改进而非对个人的处 罚，建立有效的病人安全 事件通报系统是护理差错 事故管理改革的方向。
护理不良事件报告制度
一、护理不良事件定义
➢定义 ---由于技术、服务、管理等方面的失误
所出现的不在计划中的、未预计到的或不希 望发生的事件（主要包括给药错误、跌倒、
——个人观看待不良事件存在的缺陷
将个体行为与组织系联系 割裂开来，忽略了
“最好的人也会犯错” “相同的错误多次发生”
仅仅指责当事人， 形成“责备文化”氛围
护理不良事件报告制度
我国护理差错事故管理现状
•差错事故登记报告制度 我国护理差错管理方式仍遵循1982年卫生
部颁布的《医院工作制度和医院工作人员职 责》的相关规定。主要内容有“各科室建立 差错、事故登记本，由本人及时登记发生差 错、事故的经过、原因、后果。护士长及时 组织讨论与总结。
压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫 伤以及其他与患者安全相关、非正常的意 外事件等。）。 ➢零缺陷是护理安全管理的理想追求
护理不良事件报告制度
二、护理不良事件定性
• 1、护理事故（警讯事件）：一级、二级、 三级事故。
• 2、护理差错：一般护理差错、
•
严重护理差错。
• 3、护理不良行为
• 4、无责上报
• ③不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发
生任何反应（一般性药物），无Байду номын сангаас良影响。
• ④标本留取不及时或留取方法不正确，尚未影响
诊断治疗。
• ⑤监护失误、静脉注射外渗外漏，面积达3×3cm
以下者。
• ⑥各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。
护理不良事件报告制度
护理差错评定标准：
• 2．严重差错标准： • ①执行查对制度不认真，打错针、发错药，给病
护理不良事件报告制度
护理质量控制中对护理差错事故管理的 有关规定
护理质量管理标准中提出了不同等级医院严重 护理差错、护理事故发生的次数规定（例如：三 甲医院百张床年严重差错次数不超过05次，事故 为零）。
这显然是注重终未管理而非过程管理。不排 除为了达到这一标准，科室有意减少上报差错次 数的情况。从过程管理的角度来讲，应该是错误 暴露得越充分越好，差错报告的次数不代表病人 安全的程度。相反，它反映安全文化先进的程度。
护理不良事件报告上报制度
上饶市妇幼保健院护理部
护理不良事件报告制度
病人安全
是医疗的 基本原则
是质量管 理的核心
护理不良事件报告制度
患者安全——世界性重要议题
其他人员（其 中30%-50% 事故中，有2%
↘ 由护士引起）
其他人员 13%
药师 11%
护士 38%
医生 38%
医疗差错、事故发生率
护理不良事件报告制度
• 2、严重护理差错：指护理人员的失职行为 或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延 长治疗时间。
护理不良事件报告制度
护理差错评定标准：
• 1．一般差错标准：
• ①违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标
准要求，但尚未造成后果。
• ②各种护理记录不准确，项目填写不全，不签全
名，医学术语不当，但尚无不良影响。
（2002年） • 《药品不良反应报告和监测管理方法》（2004年）
护理不良事件报告制度
患者安全——国内关注
2006年国际护士节主题
保证安全的护士配置， 保障患者的生命安全
卫生部医院管理年核心内容 2009年卫生部医院管理年
保障医疗安全 患者安全目标
护理不良事件报告制度
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
人增加痛苦者。 • ②护理措施未落实，发生非难免性二度褥疮。 • ③实施热敷时造成二度烫伤、面积<体表0.2％。 • ④抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严
重不良后果者。 • ⑤监护失误、引流不畅，未及时发现、影响治疗；
药师 医生 护士 其他人员
患者安全——世界性重要议题
• 患者安全——世界性重要议题
发生 护理差错
的类别
护理不良事件报告制度
报告不良事件——国内关注
政府颁布 • 《医疗事故处理条例》（2002年） • 《中华人民共和国传染病防治法》（2004年） • 《护士条例》（2008年） 卫生部颁布 • 《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》
护理不良事件报告制度
2、护理差错
• 定义：凡在护理工作中因责任心不强， 粗心大意，不按规章制度办事或技术水 平低而发生差错，对病人产生直接或间 接影响，但未造成严重不良后果者，称 为差错。
护理不良事件报告制度
护理差错分级：
• 1、一般护理差错：未对病人造成影响，或 对病人有轻度影响，但未造成后果。
护理不良事件报告制度
1、护理事故
• 定义： 凡在护理工作中，由于不负责 任，不遵守规章制度和技术操作规程，作 风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛 苦，造成残废或死亡等不良后果者。
护理不良事件报告制度
护理事故分类：
• 一级事故：由于护理人员的过失，直接 造成病人死亡者。
• 二级事故：促使病人死亡或造成残废者。 • 三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。
• 由于护理服务复杂性，多种因素影响护理 差错的发生率，即有人为因素，又有系统 因素。因此，当出现护理差错事件时，必 须综合考虑这两方面因素，运用个人观、 系统观两种方法对护理差错事件进行分析 和处理。
护理不良事件报告制度
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件 事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果
构建良性安全文化
——个人观看待不良事件存在的缺陷
• 传统观点：管理者持“个人观”看待与解 决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心 大意等引起，防范对策为点名批评、通报、 惩罚等
• 存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂， 不良事件的隐瞒，不能分享经验
护理不良事件报告制度
构建良性安全文化
护理不良事件报告制度
• 差错、事故发生后，按其性质与情节，分 别组织全科或全院有关人员进行讨论，以 提高认识，吸取教训，改进工作，并确定 事故性质，提出处理意见。发生差错、事 故的单位或个人，如不按规定报告，有意 隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情 节轻重给予处分。”对于医疗（护理）事 故的报告，以我国2002年9月颁布的《医疗 事故处理条例》第十三、十四条关于医疗 事故报告制度的规定为主。
护理不良事件报告制度
对我国护理差错事故管理方法的改进
• 改革传统文化，重视对系 统的改进而非对个人的处 罚，建立有效的病人安全 事件通报系统是护理差错 事故管理改革的方向。
护理不良事件报告制度
一、护理不良事件定义
➢定义 ---由于技术、服务、管理等方面的失误
所出现的不在计划中的、未预计到的或不希 望发生的事件（主要包括给药错误、跌倒、
——个人观看待不良事件存在的缺陷
将个体行为与组织系联系 割裂开来，忽略了
“最好的人也会犯错” “相同的错误多次发生”
仅仅指责当事人， 形成“责备文化”氛围
护理不良事件报告制度
我国护理差错事故管理现状
•差错事故登记报告制度 我国护理差错管理方式仍遵循1982年卫生
部颁布的《医院工作制度和医院工作人员职 责》的相关规定。主要内容有“各科室建立 差错、事故登记本，由本人及时登记发生差 错、事故的经过、原因、后果。护士长及时 组织讨论与总结。
压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫 伤以及其他与患者安全相关、非正常的意 外事件等。）。 ➢零缺陷是护理安全管理的理想追求
护理不良事件报告制度
二、护理不良事件定性
• 1、护理事故（警讯事件）：一级、二级、 三级事故。
• 2、护理差错：一般护理差错、
•
严重护理差错。
• 3、护理不良行为
• 4、无责上报
• ③不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发
生任何反应（一般性药物），无Байду номын сангаас良影响。
• ④标本留取不及时或留取方法不正确，尚未影响
诊断治疗。
• ⑤监护失误、静脉注射外渗外漏，面积达3×3cm
以下者。
• ⑥各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。
护理不良事件报告制度
护理差错评定标准：
• 2．严重差错标准： • ①执行查对制度不认真，打错针、发错药，给病
护理不良事件报告制度
护理质量控制中对护理差错事故管理的 有关规定
护理质量管理标准中提出了不同等级医院严重 护理差错、护理事故发生的次数规定（例如：三 甲医院百张床年严重差错次数不超过05次，事故 为零）。
这显然是注重终未管理而非过程管理。不排 除为了达到这一标准，科室有意减少上报差错次 数的情况。从过程管理的角度来讲，应该是错误 暴露得越充分越好，差错报告的次数不代表病人 安全的程度。相反，它反映安全文化先进的程度。
护理不良事件报告上报制度
上饶市妇幼保健院护理部
护理不良事件报告制度
病人安全
是医疗的 基本原则
是质量管 理的核心
护理不良事件报告制度
患者安全——世界性重要议题
其他人员（其 中30%-50% 事故中，有2%
↘ 由护士引起）
其他人员 13%
药师 11%
护士 38%
医生 38%
医疗差错、事故发生率
护理不良事件报告制度
• 2、严重护理差错：指护理人员的失职行为 或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延 长治疗时间。
护理不良事件报告制度
护理差错评定标准：
• 1．一般差错标准：
• ①违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标
准要求，但尚未造成后果。
• ②各种护理记录不准确，项目填写不全，不签全
名，医学术语不当，但尚无不良影响。
（2002年） • 《药品不良反应报告和监测管理方法》（2004年）
护理不良事件报告制度
患者安全——国内关注
2006年国际护士节主题
保证安全的护士配置， 保障患者的生命安全
卫生部医院管理年核心内容 2009年卫生部医院管理年
保障医疗安全 患者安全目标
护理不良事件报告制度
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
人增加痛苦者。 • ②护理措施未落实，发生非难免性二度褥疮。 • ③实施热敷时造成二度烫伤、面积<体表0.2％。 • ④抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严
重不良后果者。 • ⑤监护失误、引流不畅，未及时发现、影响治疗；
药师 医生 护士 其他人员
患者安全——世界性重要议题
• 患者安全——世界性重要议题
发生 护理差错
的类别
护理不良事件报告制度
报告不良事件——国内关注
政府颁布 • 《医疗事故处理条例》（2002年） • 《中华人民共和国传染病防治法》（2004年） • 《护士条例》（2008年） 卫生部颁布 • 《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》
护理不良事件报告制度
2、护理差错
• 定义：凡在护理工作中因责任心不强， 粗心大意，不按规章制度办事或技术水 平低而发生差错，对病人产生直接或间 接影响，但未造成严重不良后果者，称 为差错。
护理不良事件报告制度
护理差错分级：
• 1、一般护理差错：未对病人造成影响，或 对病人有轻度影响，但未造成后果。
护理不良事件报告制度
1、护理事故
• 定义： 凡在护理工作中，由于不负责 任，不遵守规章制度和技术操作规程，作 风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛 苦，造成残废或死亡等不良后果者。
护理不良事件报告制度
护理事故分类：
• 一级事故：由于护理人员的过失，直接 造成病人死亡者。
• 二级事故：促使病人死亡或造成残废者。 • 三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。
• 由于护理服务复杂性，多种因素影响护理 差错的发生率，即有人为因素，又有系统 因素。因此，当出现护理差错事件时，必 须综合考虑这两方面因素，运用个人观、 系统观两种方法对护理差错事件进行分析 和处理。
护理不良事件报告制度
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件 事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果